Да знаем, че знаем какво знаем и че не знаем какво не знаем, това е истинско знание.

Хенри Дейвид Торо (1817-1862)

Данните от няколко епидемиологични проучвания, включително проучването на Framingham Heart, са установили положителна връзка между затлъстяването и смъртността, по-специално сърдечно-съдовата смъртност. 1-4 Въпреки това, няколко напречни сечения, ретроспективни проучвания на база данни, включително интересно проучване от клинична популация на американската администрация за ветерани в настоящия брой на Mayo Clinic Proceedings, са открили обратна връзка между индекса на телесна маса (BMI) и смъртността, често наречен парадокс на затлъстяването. 5-12 Парадоксът от тези бази данни с напречно сечение предполага, че би могло да бъде по-здравословно с наднормено тегло, отколкото с нормално или ниско тегло. Това е потенциално опасно послание, което да се разпространи от ретроспективни данни в среда, наситена с епидемия от затлъстяване и състояния, свързани със затлъстяването, като захарен диабет тип 2 и коронарна болест на сърцето (ИБС). Клиничните популации, при които е описан парадокс на затлъстяването, включват пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, 5 ИБС, 6,7 хипертония, 8 периферни артериални заболявания, 9 диабет тип 2, 10 хронични бъбречни заболявания, 11 и текущата база данни от лаборатория за тестване на физическо натоварване Администрация за ветерани. 12

Парадоксът на затлъстяването изглежда сравнително лесен за опровержение или обяснение, като се има предвид, че загубата на тегло и физическата немощ често са последният общ път към смъртността при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, хронично белодробно заболяване, хронично бъбречно заболяване, СПИН и прогресиращо неврологично заболяване, както и стареене. За разлика от това, загубата на тегло преди смъртта изглежда не обяснява защо човек с нормално тегло би бил изложен на по-висок риск от смърт, отколкото човек с наднормено тегло или затлъстяване, освен ако човекът с нормално тегло наскоро е бил с наднормено тегло и е бил в дългосрочен план спирала към загуба на тегло и смърт.

Валидирането на парадокса на затлъстяването изисква обратната корелация между затлъстяването и смъртността да продължи, дори когато към анализа се добавят подходящи корекции за объркващи променливи. И обратно, ако парадоксалната връзка между телесното тегло и смъртността може да бъде разсеяна или елиминирана чрез подходяща корекция на объркващи променливи като наличието на хронично заболяване, тогава парадоксът е малък или никакъв.

Настоящото проучване на McAuley et al 12 добавя интересна представа за тази област на изследване, като анализира силата на кардиореспираторната годност като ковариант на ефекта му върху връзката затлъстяване и смъртност. Убедителна аргументация за значението на фитнеса по отношение на парадокса на затлъстяването е, че много индивиди в дадени слоеве с тегло с под средния физически капацитет могат да се считат за „неразположени“ в сравнение с лица с по-висок физически капацитет. Ако наистина след коригиране на анализа за фитнес (или уелнес) парадоксалната връзка между ниското телесно тегло и смъртността се притъпи, това би подкрепило концепцията, че неизмерените объркващи променливи като недефинирано хронично заболяване медиират връзката между по-ниско телесно тегло и лошо клинично резултати. Объркващата променлива може да бъде хронично белодробно заболяване, прекомерен прием на алкохол, незаконна употреба на наркотици, СПИН или други проблеми.

Вижте също страница 115

Изследването на парадокса на затлъстяването е трудно поради следните фактори.

По същество всички проучвания са ретроспективни анализи; следователно, всяко проучване е ограничено от неспособността да се коригира за всички объркващи променливи.

Нито една от използваните бази данни не е специално разработена за изучаване на парадокса на затлъстяването като основна цел; по този начин изследователите се ограничават до анализ само на наличните данни и ковариати. Като пример, в проучването на McAuley et al, тютюнопушенето е определено като пушене на изходно ниво, да или не. Ако участник е спрял пушенето 1 година преди това поради диагноза хронична обструктивна белодробна болест, той или тя е включен в списъка като непушач, а наличието на хронично белодробно заболяване, очевидна потенциална объркваща променлива в връзката между теглото и смъртността, е пропуснати.

Малко проучвания имат данни за скорошна промяна на теглото, по-специално за непреднамерена загуба на тегло в периода, предхождащ събирането на данни за теглото.

Малко проучвания имат данни за прекомерна употреба на алкохол, незаконна употреба на наркотици или СПИН като объркващи променливи, което в изследваната популация на McAuley et al може да е бил важен въпрос.

Проучването на McAuley et al има няколко силни страни, по-специално събирането на кардиореспираторни данни за фитнес, които могат да бъдат използвани като прокси за общо състояние на благосъстоянието. Други силни страни включват големия обем на извадката (N = 12 417), отлична система за проследяване за определяне на смъртността и компютъризирана медицинска карта за определяне на наличие или отсъствие на сърдечни рискови фактори, като хипертония, хиперлипидемия или захарен диабет. Освен това авторите разполагат с компютъризиран списък с лекарства и текущи навици на тютюнопушене, а участниците, починали през първите 2 години от проследяването, са цензурирани, така че не са включени пациенти, които може да са имали недиагностицирано тежко хронично заболяване в началото на проучването в анализа.

Неотдавнашен анализ на данни от проучването Framingham Heart Study дава полезна представа за парадокса на затлъстяването при клинични популации. 4 Изследователите установяват, че затлъстяването е независимо свързано с повишен дългосрочен риск от сърдечно-съдова смъртност, докато наднорменото тегло е свързано с повишен риск от не-сърдечно-съдова смъртност, със „смесване“ в средните граници на ИТМ. По този начин се проследява „U-“ образна крива с увеличаване на смъртността по оста Y и увеличаване на ИТМ по оста X. Когато сърдечно-съдовата смъртност е резултатът, кривата е с J-образна форма; когато резултатът е некардиоваскуларната смъртност, кривата е с L (или обратна J) форма (Фигура).

затлъстяването

Концептуална рамка на връзката между смъртността (сърдечно-съдова или некардиоваскуларна) и индекса на телесна маса.

Данните в напречно сечение, неинтервенционални, свързани с парадокса на затлъстяването, със сигурност не трябва да се тълкуват, за да се посочи, че повишаването на теглото трябва да се насърчава при пациенти с нормално тегло или с наднормено тегло със сърдечно-съдови заболявания или с висок риск от сърдечно-съдови заболявания. Това се подкрепя в анализа от McAuley et al от по-високи нива на диабет и хипертония с нарастващи нива на затлъстяване (макар и с по-високи нива на тютюнопушене при по-ниски ИТМ слоеве). Всъщност намаляването на теглото води до профилактика на диабет при лица с инсулинова резистентност 13 и до намаляване на сърдечно-съдовите събития при лица с установена ИБС, които участват в сърдечната рехабилитация. 14 Намаляването на теглото при пациенти с установена ИБС също е свързано с подобрения в множество сърдечни рискови фактори, включително инсулинова чувствителност, кръвно налягане, хиперлипидемия, високочувствителен С-реактивен протеин, плазминогенен активатор 1, реактивност на тромбоцитите и свързано с ендотели вазодилататорно капацитет. 15-18

И така, какво знаем сега? Въз основа на работата на McAuley et al, знаем, че когато данните, подкрепящи парадокса на затлъстяването, се коригират чрез кардиореспираторна годност, прокси за физическото здраве, парадоксалната връзка между ИТМ и общата смъртност се притъпява. Това предполага, че парадоксалната асоциация се опосредства, поне отчасти, чрез неизмерени объркващи променливи, които свързват наличието на хронично заболяване с по-лош резултат. Всъщност, ако всички потенциални объркващи променливи (напр. Хронично белодробно заболяване, СПИН, употреба на алкохол, употреба на незаконни наркотици) са били измервани проспективно, парадоксът на затлъстяването може да се разсее или изчезне, но това не може да бъде определено. Независимо от това, остатъчната несигурност не бива да ни кара да пренебрегваме явните понижаващи риска ефекти от намаляването на теглото при лица с установена ИБС или при лица с висок риск от развитие на ИБС. 13,15,16