1 Отдел по детска ендокринология и диабет, Катедра по педиатрия, Вашингтонски университет в Сейнт Луис и Детска болница Сейнт Луис, Сейнт Луис, MO 63110, САЩ

хипервитаминоза

Резюме

Описана е интоксикация с витамин А в резултат на хранителни добавки, които се продават без рецепта и от употребата му при лечение на акне. Съществуват обаче много малко случаи на случаи на хронична хипервитаминоза А, водеща до хиперкалциемия при педиатричната популация. Тази статия описва момче с хиперкалциемия, вторична след хронична интоксикация с витамин А в контекста на употребата на витамин А за лечение на аутизъм. В допълнение към спирането на витамин А, хиперхидратация и фуроземид, хиперкалциемията при този пациент изисква използването на преднизон и памидронат за нормализиране на калция.

1. Въведение

Хиперкалциемията е рядко явление при деца, с изключение на началния период на новороденото. Различните етиологии на хиперкалциемията също са сравнително редки при децата. В тази статия описваме 6-годишно аутистично момче, което е развило хиперкалциемия, вторична на хипервитаминоза А, и правим преглед на литературата, свързана с хипервитаминоза А и хиперкалцемия.

2. Доклад за случая

6-годишно момче се появи в спешното ни заради повръщане и коремна болка. Родителите му съобщават, че той е имал 3-дневна анамнеза за ниска степен на треска, заедно с коремна болка, повръщане и запек. Няма анамнеза за променен психически статус, коризални симптоми или главоболие. Съобщава се, че има „аутизъм“, а четири седмици по-рано е бил поставен на „специфична въглехидратна диета“, включително „яйчени протеинови шейкове“. Два дни по-късно той развива „кошери“ и яйчните протеинови шейкове са преустановени. Пруритусът обаче продължи и през следващите няколко дни той разви екзорирани и сухи устни. Тези последни симптоми продължиха до представянето му в спешното ни отделение.

Неговата минала медицинска история е била важна за преждевременно раждане при 30 гестационна седмица, нощна енуреза през последните 8 месеца с известно скорошно подобрение с помощта на аларма за легло и възстановяване на ингвинална херния на възраст от 3 години. Беше диагностициран с повсеместно разстройство на поведението/развитието, приписвано на аутизъм. В опит да се справи с поведението си, той е започнал на „без казеин и глутен“ „специфична въглехидратна диета“ (яйца, плодове, зеленчуци без сложни въглехидрати) заедно с протеинови шейкове. Те бяха преустановени две седмици преди приемането поради развитието на кожен обрив и сърбеж. Той също така е бил поставен на множество хранителни и витаминни добавки като част от лечението на аутизма си. Те включват 6 капки на ден витамин А (еквивалентно на 30 000 IU на ден), добавени към диетата му през последните 4 месеца, снимки на витамин В12 два пъти седмично, мултивитамини по поръчка, капки от витамин Е, коензим Q и омега-3 мастни киселини.

Фамилната анамнеза разкрива, че баща му е имал анамнеза за бъбречни камъни като млад възрастен, който не е бил допълнително оценяван и не се е появил повторно. Баба по майчина линия е оперирала щитовидната жлеза за „свръхактивна щитовидна жлеза“. Няма фамилна анамнеза за хиперпаратиреоидизъм, неоплазми на щитовидната жлеза, феохромоцитоми, тумори на хипофизата или тумори на островни клетки.

При преглед, когато първоначално е бил видян в спешното отделение, теглото му е 21,6 кг (50-ти персентил) и височина 123,5 см (80-и персентил). Беше сънлив и с дискомфорт се оплакваше от болки в корема. Той беше леко дехидратиран. Отбелязано е, че има хейлит и бланширащ еритематозен обрив по лицето. Той имаше симетрична хиперрефлексия и в четирите крайника с нормален мускулен тонус. Фундускопският преглед беше в нормални граници. HEENT, коремен, сърдечно-съдов и дихателен преглед бяха в нормални граници. Няма данни за тиромегалия и щитовидната жлеза не е нежна. Половото съзряване е Танер 1 етап.

При първоначалното представяне той имаше нормален основен метаболитен профил, с изключение на това, че общият калций беше 13,7 mg/dL (нормален диапазон: 8,6–10,3). Серумният креатинин е 0.6 mg/dL и BUN 26 mg/dL, което показва неговата лека дехидратация. Започна се интравенозна хидратация и той беше хоспитализиран за оценка и лечение на хиперкалциемия. Първоначално той е бил лекуван с интравенозна хидратация, използвайки 0,9% физиологичен разтвор при 3 L/m 2/ден. Той също така получи единична доза интравенозно фуроземид 1 mg/kg. Неговият калций се стабилизира с хидратация и терапия с фуроземид в рамките на 48 часа и остава стабилен (макар и все още близо или малко над горните граници на нормата) извън IV течности в продължение на 24 часа (вж. Таблица 1).

Допълнителният витамин А е спрян при прием. По време на първоначалната му хоспитализация серумният фосфор е бил 4.0 mg/dL (норма: 3.0-6.0 mg/dL), непокътнат PTH 2/ден. Общият му серумен калций в деня на изписването е 10,9 mg/dL. Серумният калций трябваше да се проверява ежедневно от неговия първичен лекар и той беше стабилен в продължение на два дни. Три дни след изписването той отново се явява на спешното отделение с рецидив на коремна болка, повръщане и като цяло не се чувства добре. Той не е успял да спази препоръчителния план за орална хидратация от поне 1,5 L/m 2/ден. По това време майката също е давала анамнеза за косопад след изписването. Той беше отслабнал с 2 кг. Беше забелязал бланширащ еритем по бузите и останалата част на тялото заедно с хейлоза. Общият калций по това време е 12,6 mg/dL. Той не е получавал никакъв витамин А от първоначалното приемане седем дни по-рано. Той беше хоспитализиран за пореден път и започна с 3,0 L/m 2/ден нормална физиологична хидратация, 2 mg/kg/ден преднизон и фуроземид 1 mg/kg два пъти дневно. Въпреки тези мерки, неговият калций се повишава до 14,7 mg/dL през следващите 24 часа (Таблица 2), след което му се дава еднократна доза памидронат 0,5 mg/kg IV.

-рентгенографии. Те стигнаха до заключението, че под въздействието на хипервитаминоза А се отлага нова кост и в същото време се получава по-голяма резорбция. Fell и Mellanby [16] добавят чист витамин А ацетат (1000–3000 IU/100 ml) инвитро до пищялите, фибулите, радиусите и лакътните кости от 17 до 20-дневни фетални мишки и установиха, че матрицата на крайния хрущял се омекотява, свива и почти или напълно изчезва, докато хрущялните клетки остават нормални на външен вид. Смяташе се, че това действие е провокирано от освобождаването на свързана протеаза и променената пропускливост на лизозомите от витамин А. Макар и по-малко драматично от инвитро, тези ефекти са потвърдени in vivo [17]. Освен това е известно, че рецепторите за ретиноева киселина са разположени както върху остеокласта, така и върху остеобласта [17]. Всички тези открития предполагат директен ефект на витамин А върху костите.

Съобщени са два случая на употреба на памидронат при пациенти с индуцирана от витамин А хиперкалциемия. Bhalla et al. [11] описва случай на хиперкалциемия, вторична спрямо излишния витамин А от ентерално хранене. Този пациент първоначално е бил лекуван с помощта на агресивна хидратация с нормален физиологичен разтвор и фуроземид, но тъй като серумният калций е бил постоянно повишен, е въведен интравенозен памидронат и хиперкалциемията е разрешена. Sakamoto et al. [3] съобщава за случая на 11-годишен пациент с известна остра промиелоцитна левкемия, който е развил хиперкалциемия след лечение с ATRA. Памидронат се използва за лечение на хиперкалциемия.

Хиперкалциемията е потенциално сериозен страничен ефект от добавките с витамин А или лечението с ретиноева киселина при различни нарушения. В случаите на хиперкалциемия е важно да се получи внимателна история на диетата и лекарствата, за да се помогне при идентифицирането на основната етиология. В допълнение, пациентите, лекувани с витамин А, ретиноева киселина или техните аналози, трябва да бъдат наблюдавани на равнища на серумни нива на калций на редовни интервали. Когато хиперкалциемията усложнява терапията, трябва да се обмисли прекратяване на добавки с витамин А или лечение с ретиноева киселина, освен ако не е наблюдавана ясна полза от такива лечения.

Благодарности

Авторите искат да благодарят на Ana Maria Arbelaez и Rebecca Green за техните съвети и критичен преглед при подготовката на този доклад.

Препратки

  1. J. Kollars, A. E. Zarroug, J. Van Heerden et al., „Първичен хиперпаратиреоидизъм при педиатрични пациенти“, Педиатрия, об. 115, бр. 4, стр. 974–980, 2005. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. E. W. Shaw и J. Z. Niccoli, „Хипервитаминоза А: доклад за случай при възрастен мъж,“ Анали на вътрешната медицина, об. 39, бр. 1, стр. 131–134, 1953. Преглед в: Google Scholar
  3. O. Sakamoto, M. Yoshinari, T. Rikiishi et al., „Хиперкалциемия, дължаща се на изцяло транс-ретиноева киселина за остра промиелоцитна левкемия: доклад за ефективно лечение с бисфосфонат,“ Международна педиатрия, об. 43, бр. 6, стр. 688–690, 2001. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. S. Fishbane, G. L. Frei, M. Finger, R. Dressler и S. Silbiger, „Хипервитаминоза А при двама пациенти на хемодиализа“, Американски вестник за бъбречни заболявания, об. 25, бр. 2, стр. 346–349, 1995. Изглед на: Google Scholar
  5. R. G. Wieland, F. H. Hendricks, F. Amat y Leon, L. Gutierrez и J. C. Jones, „Хипервитаминоза А с хиперкалциемия“, Лансет, об. 1, бр. 7701, стр. 698, 1971. Преглед в: Google Scholar
  6. C. M. Katz и M. Tzagournis, „Хронична възрастна хипервитаминоза А с хиперкалциемия“, Метаболизъм, об. 21, бр. 12, стр. 1171–1176, 1972 г. Изглед в: Google Scholar
  7. B. Frame, C. E. Jackson, W. A. ​​Reynolds и J. E. Umphrey, „Хиперкалциемия и скелетни ефекти при хронична хипервитаминоза А“, Анали на вътрешната медицина, об. 80, бр. 1, стр. 44–48, 1974 г. Преглед в: Google Scholar
  8. G. Fisher и P. G. Skillern, „Хиперкалциемия, дължаща се на хипервитаминоза А“, Вестник на Американската медицинска асоциация, об. 227, бр. 12, стр. 1413–1414, 1974 г. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. V. V. Ragavan, J. E. Smith и J. P. Bilezikian, „Витамин А токсичност и хиперкалциемия“, Американски вестник на медицинските науки, об. 283, бр. 3, стр. 161–164, 1982 г. Изглед на: Google Scholar
  10. S. C. Baxi и G. E. Dailey, „Хипервитаминоза А. Причина за хиперкалциемия“, Western Journal of Medicine, об. 137, бр. 5, стр. 429–431, 1982 г. Изглед на: Google Scholar
  11. К. Бхала, Д. М. Енис и Е. Д. Енис, „Хиперкалциемия, причинена от ятрогенна хипервитаминоза А“, Вестник на Американската диетична асоциация, об. 105, бр. 1, стр. 119–121, 2005. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  12. A. Kimmoun, B. Leheup, F. Feillet, F. Dubois и A. Morali, „Хиперкалциемия, разкриваща ятрогенна хипервитаминоза А при дете с аутистични проблеми“, Archives de Pediatrie, об. 15, бр. 1, стр. 29–32, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  13. K. L. Penniston и S. A. Tanumihardjo, „Острите и хронични токсични ефекти на витамин А“, Американски вестник за клинично хранене, об. 83, бр. 2, стр. 191–201, 2006. Изглед на: Google Scholar
  14. Н. Бинкли и Д. Крюгер, „Хипервитаминоза А и костите“, Отзиви за храненето, об. 58, бр. 5, стр. 138–144, 2000. Изглед в: Google Scholar
  15. L. F. Bélanger и I. Clark, „Алфарадиографски и хистологични наблюдения върху скелетните ефекти на хипервитаминозите А и D при плъхове,“ Анатомичен запис, об. 158, бр. 4, стр. 443–451, 1967. Изглед в: Google Scholar
  16. H. B. Fell и E. Mellanby, „Ефекти на хипервитаминоза А върху костите на фетална мишка, култивирани in vitro; предварителна комуникация, ” Британски медицински вестник, об. 2, бр. 4678, стр. 535–539, 1950. Изглед на: Google Scholar
  17. C. M. Rohde и H. DeLuca, „Активността на костна резорбция на изцяло транс-ретиноевата киселина е независима от витамин D при плъхове,“ Journal of Nutrition, об. 133, бр. 3, стр. 777–783, 2003. Изглед на: Google Scholar
  18. М. Н. Мегсън, „Аутизмът обратим ли е дефект на G-алфа протеин с естествен витамин А?“ Медицински хипотези, об. 54, бр. 6, стр. 979–983, 2000. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar