Един млад мъж беше загубил 50 килограма за два месеца и почти на всеки час беше изхождал

лекарства

19-годишен мъж от бяла раса е бил насочен към гастроентерологичния отдел за двуседмична история на тежка диария и шест седмици загуба на апетит и намаляване на теглото. Той съобщава между 20-25 диарии на дефекация всеки ден, като симптомите се проявяват както през деня, така и през нощта. Той също се оплака от спазми в корема и киселини. Той не съобщава за повишена температура, студени тръпки, нощно изпотяване, гадене, повръщане, мелена, хематохезия или хематемеза. Той съобщи за значителна загуба на тегло от 50 фунта през последните два месеца, но по-късно призна, че използва крек кокаин и редица други наркотични вещества ежедневно по време на загубата на тегло. След спирането на лекарствата за отдих, теглото му се стабилизира.

Неговата минала медицинска история включва гастроезофогеална рефлуксна болест (която обикновено е добре контролирана с ранитидин [Zantac] 150 mg два пъти дневно), злоупотреба с наркотици и, интересно, запек. Той не съобщава за алергии. Освен ранитидин, той приема лоперамид (Imodium), който доставчик на първична помощ предписва за настоящата диария. Пациентът никога не е претърпявал хирургични операции. Пушеше по една кутия цигари на ден и го правеше през последните пет години. През уикендите той консумира няколко алкохолни напитки. Той беше неженен, нямаше деца и беше безработен. Баща му е имал хепатит С и анални фисури, майка му и брат са имали депресия, а друг брат е имал CAD.

Клиничен преглед

При физически преглед кръвното налягане на пациента беше 130/80 mm Hg, пулс 60 удара в минута и тегло 151 фунта. Мъжът беше нащрек, ориентиран, в лек дистрес и се оплакваше от дискомфорт в корема. Белите му дробове бяха чисти; сърцето му имаше редовна честота и ритъм. Кожата му беше топла, суха и ацианотична с добър тургор и без изтъркване, оток или жълтеница.

Коремът на мъжа беше стегнат, леко разтегнат с генерализирана нежност и тъп до перкусия, с осезаема маса вляво от пъпа. Нямаше отскок или охрана. Опит за ректален преглед, но не завършен поради екстремен дискомфорт. Външният анален преглед разкри стари хемороидални етикети.

Пълната кръвна картина, скоростта на утаяване на еритроцитите, всеобхватният метаболитен профил, нивата на амилаза и липаза бяха в нормални граници. Легнали и изправени филми на корема (Фигура 1) разкри тежка фекална импания и драматично ректално разтягане. Филмите също така отбелязват наличието на барий, особено в ректума. При първоначално интервю, пациентът е отказал да е подлагал на каквито и да било диагностични тестове преди текущата си оценка. Тъй като обаче очевидно е имал дебело черво, пълно с барий, той отново е разпитан и си спомня, че е претърпял рентгенография на горната част на стомашно-чревния тракт преди три седмици като част от подготовката за отслабването.

Диагноза

Въпреки че настоящият симптом е диария, диагнозата очевидно е запек с преливна диария. По-късно беше установено, че силната болка, предизвикана при ректален преглед, е резултат от анални пукнатини, вероятно причинени от хроничен запек. Ако ректалният преглед беше успешен, вероятно щеше да се усети твърда скална маса поради наличието на смес от твърди изпражнения и изсъхнал барий.

Дискусия

Диарията с преливане е резултат от фекално засягане, с често преминаване на течни изпражнения около засегнатата маса от твърди изпражнения. 1 Докато общопризната последица от неврологично увреждане, фекалното въздействие може да е резултат от употребата на наркотици. 2 Употребата на наркотици на този пациент вероятно е влошила основния му запек. Фактът, че той е погълнал барий три седмици преди най-новата рентгенова снимка и е продължил да показва големи количества багрило, говори много за изходното му състояние на запек.

Този случай илюстрира значението на задълбочената здравна анамнеза и ректалния преглед при пациент с новопоявила се тежка диария. Дългогодишната история на запека на този човек рязко се измества към тежка диария. Разбира се, всяка промяна в навиците на червата трябва да бъде внимателно оценена, особено ако са налице алармени симптоми, като отчетената загуба на тегло в този случай и масата, палпирана при изпит. При първоначална оценка този случай ще изтръпне по гръбначния стълб на всеки клиницист. За щастие потенциално променящият живота на пациента проблем се оказа доброкачествен. Осезаемата маса изчезна, когато запекът му беше коригиран.

Управление

Поради силната болка вследствие на аналните пукнатини, пациентът е бил седатиран и ръчно обезвреждан. Пълната колоноскопска оценка не идентифицира допълнителна патология. Този човек би се възползвал от диета с високо съдържание на фибри/течности, редовни физически упражнения и ежедневен режим на слабително действие. В идеалния случай той трябва да се подложи на рентгенова снимка на Sitz, при която се поглъщат няколко малки „пръстена“ и се получават последователни обикновени филми в продължение на няколко дни, за да се определи дали цялото дебело черво е слабо (инерция на дебелото черво) или определена част от дебелото черво не работи. Последното често се наблюдава с неврологични увреждания, причинени от болестта на Hirschsprung или синдрома на конете. В допълнение, аноректалната манометрия често е полезна за оценка на ректалното усещане и функция. За съжаление пациентът така и не се върна в клиниката и беше загубен за проследяване.

Г-н Аски е сертифициран регистриран практикуващ медицинска сестра в отделението по хепатология/гастроентерология в клиниката Guthrie в Сайър, Пенсилвания, и редактор в Клиничният съветник.

1. Скарлет Ю. Медицинско управление на фекална инконтиненция. Гастроентерология. 2004; 126 (1 Suppl 1): S55-S63.

2. Рао СС. Патофизиология на фекална инконтиненция при възрастни. Гастроентерология. 2004; 126 (1 Suppl 1): S14-S22.