1 Секция по кардиология, Сърдечно-съдов център, Медицински център Дартмут-Хичкок, Ливан, NH 03756, САЩ

затлъстяване

2 Катедра по медицина, Медицинско училище Geisel в Дартмут, Хановер, NH 03755, САЩ

Резюме

Белодробната хипертония (PH) е потенциално животозастрашаващо състояние, произтичащо от голямо разнообразие от патофизиологични механизми. Ефективното лечение изисква систематичен диагностичен подход за идентифициране на всички обратими механизми. Много от тези механизми са подходящи за страдащите от затлъстяване. Уникалните механизми на PH при затлъстяване включват обструктивна сънна апнея, синдром на хиповентилация на затлъстяването, употреба на анорексиген, кардиомиопатия при затлъстяване и белодробна тромбоемболична болест. Новите механизми на PH при затлъстелите включват ендотелна дисфункция и хиперурикемия. Съществува широк спектър от ефективни терапии за смекчаване на увреждането на PH при затлъстели.

1. Образователни цели на прегледа

Затлъстяването и белодробната хипертония (PH) са две състояния, които често съществуват едновременно в клиничната практика. В тази статия ще обсъдим (1) общия подход към оценката на белодробната хипертония, (2) разпространението на PH при затлъстелите, (3) механизмите, чрез които затлъстяването води до PH, и (4) оценката и лечение на PH при затлъстели.

2. Белодробна хипертония

2.1. Определение

Белодробната хипертония се определя официално от a означава налягане в белодробната артерия над 25 mm Hg при катетеризация на дясно сърце. Въпреки това, поради неинвазивния си характер, ехокардиографията обикновено се използва за скрининг на PH и предоставя оценки на пиковото систолично налягане в белодробната артерия (PASP). За съжаление няма надежден ехокардиографски метод за определяне означава налягане в белодробната артерия. По-скоро ехокардиографски определеното систолично налягане в белодробната артерия над 40 mm Hg се счита за ненормално. Проучване, свързано с ехокардиографски и инвазивни хемодинамични находки, съобщава, че PASP над 45 mm Hg има 97% специфичност за белодробна хипертония [1]. Забележително е, че чувствителността е била само 47%, подчертавайки ограничението на ехото при изключване на белодробна хипертония. Решението да се пристъпи към инвазивна оценка зависи от клиничното подозрение, важността на поставянето на диагнозата и риска от инвазивната процедура.

2.2. Клинични симптоми и признаци

Пациентите с белодробна хипертония се проявяват със симптоми на диспнея при натоварване, умора, болка в гърдите, синкоп, сърцебиене и оток на долните крайници [2]. Общите констатации на изпита включват стернален лифтинг, силен P2, десен S4, шум от трикуспидална регургитация с гигантски v вълни и пулсиращ черен дроб [2].

При напреднал PH пациентите стават диспнеични в покой и хипоксични поради силно нарушена дифузионна способност. Те са склонни към болка в гърдите, свързана с нуждите на RV на миокарда от кислород, надхвърляща предлагането и синкоп при натоварване, свързан с неуспеха на RV да се изхвърли срещу повишеното му натоварване. Прогресиращ оток на долните крайници, чернодробна недостатъчност и асцит също се появяват поради хронично повишено RA налягане.

2.3. Разпространение на PH в общото население

Белодробната артериална хипертония (PAH), често наричана първична белодробна хипертония, е сравнително рядко състояние. Френски регистър изчислява разпространението на PAH на 15 на милион възрастни. Идиопатичната ПАУ е най-честата форма на ПАХ и е по-често при жените [3].

Разпространението на PH е значително по-голямо, когато се разглеждат вторични форми на PH. Проучване на жителите в окръг Олмстед, Минесота установи, че 25% имат ехо-базирана оценка на PASP над 30 mm Hg [4]. Освен това авторите установяват, че налягането на PA се увеличава с възрастта.

2.4. Класификация
2.5. Прогноза

Въпреки съвременната терапия, прогнозата на БАХ е лоша с 1-годишна смъртност от 15% [7]. Неблагоприятните прогностични маркери включват тест за 6-минутна разходка по-малко от 300 метра, дясно предсърдно налягане по-голямо от 20 mmHg, уголемяване или дисфункция на дясната камера, сърдечен индекс под 2 L/min/m 2, повишен BNP и етиология на спектъра на склеродермия [2 ].

2.6. Лечение

Оптималното лечение зависи от точната и специфична диагноза. Както беше отбелязано по-горе, лекарствата, разработени за БАХ, са установени като безопасни и ефикасни само за БАХ (група СЗО I) и могат да предизвикат внезапна декомпенсация в група СЗО II (PH поради левосърдечна недостатъчност). За групи от II – V на СЗО лечението на PH обикновено е насочено към основното разстройство, допълнено от лечението на хипоксемия и разумната употреба на диуретици и дигоксин [8].

3. Съжителство на затлъстяване и белодробна хипертония

3.1. Разпространение на затлъстяването

Данните от Националната здравна и хранителна експертиза за периода 2007-2008 г. (NHANES) разкриват, че над две трети от възрастното население на САЩ е с наднормено тегло или затлъстяване [9]. Трагично тези хора носят непропорционално бреме на много хронични заболявания, включително диабет, хипертония, коронарна болест, сърдечна недостатъчност, артрит и заболяване на жлъчния мехур [10].

3.2. Разпространение на PH при затлъстелите

Има ограничени данни за разпространението на PH при затлъстяване. Ретроспективно едноцентрово проучване съобщава, че 5% от иначе здрави индивиди с ИТМ> 30 kg/m 2 са имали умерена или тежка белодробна хипертония (PASP над 50 mm Hg на ехокардиограма) [11]. Включването на PH с по-малка тежест вероятно би увеличило значително разпространението. Един център показа, че 38% от пациентите с първично PH са били със затлъстяване, а 48% от пациентите с тежко вторично PH са били със затлъстяване [12]. И накрая, положителна връзка между ИТМ и RV дисфункция (продължение на хронична белодробна хипертония) е описана след контролиране на възрастта, инсулина и средното артериално налягане [13].

Множество механизми свързват затлъстяването с белодробната хипертония и повече от един могат да работят едновременно при отделен пациент. Няколко изследователи предполагат синергичен ефект на множество фактори чрез демонстриране на белодробна хипертония непропорционално на това, което би могло да се очаква въз основа на всеки от отделните медиатори [14, 15]. В следващия раздел ще разгледаме доказателствата, свързващи затлъстяването и съпътстващите го заболявания с белодробна хипертония.

4. Специфични патофизиологични механизми

4.1. Обструктивна сънна апнея

Изолирано, OSA обикновено причинява само леко PH, което не изисква специфично лечение, насочено към PH [14, 21, 26, 27]. Въпреки това, пациентите с OSA често се представят с по-тежки степени на PH, когато имат коморбидни състояния, допринасящи за хипоксемия. Тези състояния включват диастолична сърдечна недостатъчност (често поради затлъстяване на кардиомиопатия), рестриктивно белодробно заболяване, ХОББ, синдром на хиповентилация на затлъстяването и пребиваване на умерено голяма надморска височина [15, 26, 28, 29]. Обструктивната сънна апнея, медиирана от PH, има последствия върху дясната камера. Това е демонстрирано в ехокардиографски проучвания, показващи, че тежката OSA е свързана с хипертрофия на дясната камера и намалена контрактилитет на дясната камера [30–32]. Докато фините промени в морфологията и функцията на RV са често срещани при затлъстелите и тези с OSA, крайният стадий на дясната сърдечна недостатъчност, cor pulmonale, обикновено не се причинява само от OSA [13].

Най-силните доказателства за OSA като независима причина за PH идват от проучвания, които показват, че лечението на OSA с непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP) намалява налягането в белодробната артерия. CPAP подобрява PH чрез коригиране на хипоксия и ацидоза, понижаване на симпатиковия тонус и подобряване на ендотелната функция [33, 34]. Arias и сътр. използва плацебо-контролиран, кръстосан дизайн при рандомизиране на пациенти с OSA и нормални контроли за CPAP или фалшив CPAP за 12 седмици [29]. Ефективният CPAP води до статистически значим спад на систолното налягане в белодробната артерия. В по-ранно проучване, шестмесечната терапия с CPAP при пациенти с OSA и PH дава малък, но статистически значим спад на средното налягане на PA с 3 mm Hg. Спадът в налягането на PA при лечение на OSA силно сочи към OSA като независим и причинителен медиатор на PH. Повечето пациенти в тези проучвания обаче са имали само леко PH. Освен това CPAP доведе до относително малък, макар и статистически значим спад в налягането на PA. Необходими са допълнителни проучвания, за да се определи дали CPAP води до клинично значими подобрения във функционалното състояние или резултата при пациенти с PH с OSA.

В обобщение, OSA се очертава като независим рисков фактор за PH. Лечението на OSA с CPAP умерено подобрява налягането в белодробната артерия. Изолираната OSA обикновено води само до леко PH, но когато OSA се комбинира с втора причина за хипоксемия, PH може да бъде умерена или тежка.

4.2. Синдром на хиповентилация на затлъстяването

Първоначалният отговор на белодробните съдови легла към хипоксемия е вазоконстрикция на ниво белодробно артериоларно и капилярно ниво. С облекчаване на хипоксемията тази вазоконстрикция е обратима. Въпреки това при хронична хипоксемия, както се наблюдава при OHS, настъпва ремоделиране на белодробната артерия и с течение на времето белодробната артериална хипертония преминава от процес на вазоконстрикция към ендотелна дисфункция, удебеляване на артериалната стена и фиброза. В този момент PH става много по-трудно да се обърне.

Както бе споменато по-рано, СБХ се свързва с по-тежък PH от OSA. Малко проучване, изследващо 26 пациенти с OHS в сравнение със същия брой пациенти с OSA, показва, че пациентите с OSH са значително по-склонни да страдат от cor pulmonale (коефициент на вероятност 9, CI 1,4-57,1) [38]. Лечението на ЗБУТ със CPAP е ефективно за отстраняване на хипоксемия и хиперкапния [28]. Като такова може да се предположи, че CPAP ще подобри PH при пациенти с обратима белодробна хипертония, което означава пациенти, които не са развили белодробно артериоларно ремоделиране в резултат на хроничната хипоксия. Няколко малки нерандомизирани проучвания предполагат, че CPAP наистина подобрява PH [39]. Бариатричната хирургия и трахеостомията са ефективно лечение на СОЗ, което подобрява хипоксемията и хиперкапнията [37, 40, 41]. Ефектът от тези лечения върху PH не е изрично проучен.

4.3. Употреба на анорексиген
4.4. Кардиомиопатия на затлъстяването

Затлъстяването е добре установен рисков фактор за развитие на сърдечна недостатъчност със затлъстяване, увеличавайки риска от инцидентна застойна сърдечна недостатъчност с двойно или повече [47, 48]. Кардиомиопатията на затлъстяването е клиничен синдром, характеризиращ се с ексцентрична камерна хипертрофия (дилатация без удебеляване на стените) и диастолна сърдечна недостатъчност при пациенти със силно затлъстяване [49]. Хронично повишеното налягане на пълнене в лявата камера, свързано с левокамерна недостатъчност, може да доведе до „вторичен“ PH. Когато PH се развива поради този механизъм, той се класифицира като група на СЗО II. Първоначално повишеното диастолично налягане в лявата камера се предава в белодробната венозна система, повишаващо белодробното венозно налягане, което води до само леко PH, което обикновено е обратимо. С течение на времето обаче хронично повишеното белодробно венозно налягане води до белодробно артериоларно ремоделиране и фиксирано повишено белодробно съдово съпротивление [50].

Най-ефективното и трайно лечение на кардиомиопатия при затлъстяване е загубата на тегло [56]. Доказано е, че загубата на тегло по всякакъв начин, включително диета, упражнения и бариатрична хирургия, подобрява камерната функция при пациенти с кардиомиопатия със затлъстяване [56, 60, 61]. Отслабването само с 5 килограма подобрява контрактилитета на лявата камера, диастолната функция и ендотелната функция [61]. Средствата, чрез които се постига загуба на тегло, изглежда оказват влияние върху подобряването на сърдечната функция. Wirth и Kroger установяват, че загубата на тегло, постигната чрез диета и упражнения, води до по-значителна регресия на ексцентричната хипертрофия, отколкото загубата на тегло, постигната само с диета [60]. Ефектите от фармакологично индуцирана загуба на тегло върху кардиомиопатията при затлъстяване не са добре документирани. Има малко други доказани методи за лечение на кардиомиопатия при затлъстяване [56].

4.5. Хронична тромбоемболична болест

Хронична тромбоемболична белодробна хипертония (CTEPH), група IV на СЗО, се среща при приблизително 4% от пациентите, преживели остра ПЕ [62]. Преобладаването на CTEPH в общата популация и при затлъстелите не е добре характеризирано [63]. Затлъстяването и инсулиновата резистентност са независими рискови фактори както за дълбока венозна тромбоза, така и за белодробна емболия [64–66]. Поради това изглежда разумно да се предположи, че затлъстелото рамо е непропорционална тежест на CTEPH. Заседналият начин на живот и хроничното възпаление с ниска степен са отдавна признати връзки между затлъстяването и венозните тромби. Обструктивната сънна апнея води до протромботично състояние чрез регулиране на агрегацията на тромбоцитите, повишена активност на съсирващия фактор и ендотелна дисфункция [67–69]. В острата ситуация белодробната емболия причинява PH чрез хемодинамичните ефекти на ембола в белодробното артериално дърво. Хронично има изкривяване на белодробните съдове поради паренхимни промени и хипертрофия на гладката мускулатура.

4.6. Нови механизми

Хиперурикемията е често срещана както при първична, така и при вторична форма на белодробна хипертония, а тежестта на PH корелира с нивата на пикочна киселина [87]. Жариков и др. са предположили, че хиперурикемията е патологичен медиатор на PH, а не вторичен феномен [88]. Хроничната хиперурикемия се свързва с повишени нива на ендотелин, намалено производство на азотен оксид и намалена дилатация, опосредствана от потока, всички маркери на ендотелната дисфункция [89, 90]. Диабетът, затлъстяването и метаболитният синдром могат да доведат до белодробна хипертония чрез механизъм, включващ хиперурикемия. Намаляването на нивата на пикочна киселина за лечение на PH не е напълно изследвано.

5. Оценка и лечение на белодробна хипертония при затлъстяване

5.1. Диагностичен подход
5.2. Постановка на болестта

В допълнение към определянето на етиологията на PH се изисква етапиране, за да се адаптира интензивността на терапията. Това обикновено включва преценка относно функционалния клас (I – IV), 6-минутното разстояние на разходка (в метри), разглеждане на инвазивната хемодинамика (RA налягане, средно налягане на PA, PVR и сърдечната мощност) и наличие на RV дилатация и систолна дисфункция чрез ехокардиография.

5.3. Лечение

Подробно обсъждане на лечението на белодробна хипертония е извън обхвата на тази статия, но специфичната медицинска терапия обикновено е ограничена до тези с белодробна хипертония от група I на СЗО (белодробна артериална хипертония) [91]. Лекарства от 3 фармакологични класа (фосфодиестераза-5 инхибитори, ендотелинови рецепторни антагонисти и простаноиди), доставяни през орален, инхалационен, непрекъснат подкожен и непрекъснат интравенозен път, са одобрени от FDA за лечение на белодробна артериална хипертония. Доказано е, че тези агенти подобряват симптомите и функционалния капацитет, но доказателствата за полза от смъртността са ограничени до IV епопростенол [92].

Медицинското лечение на групи II – V досега не е било обект на много публикувани клинични проучвания, но като цяло агентите от група I не са били ефективни в групи II – IV [93]. В група II (лява сърдечна недостатъчност) лечението обикновено е насочено към основната причина за лявата сърдечна недостатъчност и намаляване на белодробното венозно налягане. Специфично за затлъстяването, терапията, насочена към подобряване на диастоличната функция, е от първостепенно значение. Както беше отбелязано по-рано, загубата на тегло чрез начин на живот и хирургически средства подобрява диастоличната функция [60, 61]. Неотдавнашно малко проучване предполага, че силденафил може да бъде ефективен при лечението на белодробна хипертония, свързана със сърдечна недостатъчност със запазена функция на ЛН [94]. Това трябва да бъде потвърдено в по-голямо проучване преди широкото приемане. В група III (хронично белодробно заболяване), въпроси, които са особено важни за затлъстяването, включват лечение на обструктивна сънна апнея със загуба на тегло и CPAP и лечение на синдром на хиповентилация на затлъстяването с оглед на трахеостомия. В група IV (хронична тромбоемболична болест) трябва да се обмисли оценка за белодробна ендартеректомия в специализиран център [95].

6. Заключение

Белодробната хипертония трябва да се има предвид при оценката на диспнея при пациенти със затлъстяване. Ако повишеното белодробно налягане се документира чрез ехокардиография, са необходими допълнителни изследвания, за да се уточни диагнозата и да се насочи изборът на терапия. Пациентите със затлъстяване могат да страдат от някоя от етиологиите, които засягат пациенти, които не страдат от нос, но са изложени на повишен риск от обструктивна сънна апнея, синдром на хиповентилация на затлъстяването, кардиомиопатия при затлъстяване, рестриктивно белодробно заболяване, хронична тромбоемболия и свързана с анорексиген белодробна хипертония Освен това може да има допълнителни механизми, които все още се разследват. Оптималното лечение зависи от точната и специфична диагноза. Лекарствата, одобрени от FDA за лечение на PH, са ограничени до PH група I. Доказано е, че загубата на тегло чрез различни средства е ефективна за намаляване на налягането в белодробната артерия и подобряване на сърдечно-съдовата функция.

Съкращения

ИТМ:Индекс на телесна маса
CPAP:Непрекъснато положително налягане в дихателните пътища
CTEPH:Хронична тромбоемболична белодробна хипертония
ЕКГ:Електрокардиограма
ЗБУТ:Синдром на хиповентилация на затлъстяването
OSA:Обструктивна сънна апнея
PAH:Белодробна артериална хипертония
PCWP:Белодробен капилярен клин натиск
PH:Белодробна хипертония
PVH:Белодробна венозна хипертония
V/Q:Вентилационна и перфузионна сцинтиграфия.

Препратки