Сара Фруд

Лаборатория за моделиране на системи за хронични заболявания, Катедра по биомедицинска физиология и кинезиология, Университет Саймън Фрейзър, 8888 University Drive, WMC 2805, Burnaby, BC V5A 1S6 Канада

здравната

Лий Джонстън

Факултет по здравни науки, Университет Саймън Фрейзър, 8888 University Drive, Burnaby, BC V5A 1S6 Канада

Кари Л. Матесън

Лаборатория за моделиране на системи за хронични заболявания, Катедра по биомедицинска физиология и кинезиология, Университет Саймън Фрейзър, 8888 University Drive, WMC 2805, Burnaby, BC V5A 1S6 Канада

Даян Т. Finegood

Лаборатория за моделиране на системи за хронични заболявания, Катедра по биомедицинска физиология и кинезиология, Университет Саймън Фрейзър, 8888 University Drive, WMC 2805, Burnaby, BC V5A 1S6 Канада

Резюме

Тъй като затлъстяването продължава да се увеличава по целия свят, все още няма точно дефинирано решение на проблема. Намаляването на затлъстяването представлява значително предизвикателство за здравната система, тъй като е сложен проблем с множество взаимовръзки и елементи. Сложността на затлъстяването предизвиква традиционните практики за първична медицинска помощ, които са структурирани да отговарят на прости или по-малко сложни условия. Системното мислене предоставя път напред за клиницистите, които са обезсърчени или смазани от сложността на затлъстяването. На всяко дадено ниво хората имат значение и функционирането на системата се оптимизира, когато нашият капацитет е добре съобразен със сложността на нашите задачи. Промяната на парадигмите около причините за затлъстяването е от съществено значение за създаването на здравна система, която насърчава иновативни и съвместни практики за лекари и лица, занимаващи се със затлъстяване.

Въведение

Степента на затлъстяване се увеличава в световен мащаб и въпреки че тя е призната от Световната здравна организация като едно от „най-големите предизвикателства за общественото здраве през двадесет и първи век“, все още няма ясно, добре дефинирано решение [1]. Намаляването на затлъстяването представлява значително предизвикателство, тъй като е сложен проблем с множество взаимосвързани променливи. Експертите предполагат, че въздействието върху тази сложна мрежа от взаимозависими части ще изисква цялостен, интегриран отговор от различни сектори [2, 3]. Здравният сектор има потенциала да играе важна роля в този подход. За съжаление, настоящите практики в здравеопазването обикновено не третират затлъстяването като сложен проблем и на практикуващите се предоставят минимални ресурси за решаване на преобладаващ проблем [4]. В този преглед ние разглеждаме предизвикателствата, които сложността на затлъстяването представлява за сектора на здравеопазването, и начините, по които тази област се развива в отговор. Използвайки примери за това как сложността и системното мислене могат да променят практиките в здравеопазването при справяне със затлъстяването, ние демонстрираме, че приемането на тази сложност може да помогне на здравните грижи да преминат през миналите общи отговори на сложни проблеми и да работят за по-ефективни решения.

Затлъстяването като сложен проблем

Има няколко модела на причинно-следствена връзка на затлъстяването и те варират в тяхното изобразяване на сложността. Изследванията на затлъстяването се фокусират предимно върху биомедицински модели в опит да се изолират специфични физиологични причинно-следствени механизми на нивото на индивида [4, 5 •, 6]. Според биомедицинската перспектива затлъстяването всъщност е резултат от енергиен дисбаланс, обусловен от индивидуално поведение, при което енергийният прием надвишава енергийните разходи с течение на времето [5 •]. Този подход има значителни последици за лечението и профилактиката на затлъстяването, като влияе върху клиничната практика и държавната политика, въпреки доказателствата срещу неговата ефективност на ниво популация [5 •]. През последните няколко десетилетия се наблюдава преход към социално-екологичен възглед за затлъстяването, при който индивидуалното поведение се намира в по-широк социален контекст. Социално-екологичният модел взема предвид икономическите, културните и политическите детерминанти и представя индивидуалното затлъстяване като поне частично повлияно от външни за индивида сили [7, 8]. Тя представя затлъстяването като сложно, но не отчита характеристиките на сложността, въплътени от затлъстяването [7, 9, 10].

Разбирането на затлъстяването като последица от сложните взаимодействия между много променливи е важен крайъгълен камък за изследванията на затлъстяването. Хамид [11] предполага, че сложността на системата се определя от броя на елементите и степента и естеството на взаимодействията между тях. Групата за прогнозиране е разработила модел, който ефективно показва тези и други характеристики на сложността, оформяйки затлъстяването като свойство, произтичащо от над 100 променливи и 300 взаимовръзки [12]. Разнообразието в многобройните елементи, което може да варира от вариабилността в генетичния състав на индивида, до качеството на формулирането на храната до индивидуалната психология, отразява хетерогенността, характерна за сложните системи. Моделът изобразява също многобройни вериги за обратна връзка, наличието на които демонстрира взаимозависимост и нелинейни връзки между системните компоненти [13].

Подобно на социално-екологичните модели, картата Foresight илюстрира разнообразието и широкия спектър от влияния върху индивидуалното поведение. Например, изборът на храна на индивида може да бъде повлиян от цената на храната, наличността на храна, биологичните реакции на стойността на възнаграждението на храната и културното значение на храната [14]. Освен това системите обикновено имат „размити“ граници, така че натискането върху една част от системата може да има непредвидени последици в други области или системи [15]. Картата на предвидението успешно съобщава тези взаимозависимости и реалната трудност за справяне със сложни социални проблеми. Освен това е трудно да се предвидят взаимоотношения в сложни системи поради забавяне във времето между действия и резултати [11]. Това е вярно по отношение на индивидуалното наддаване на тегло, както и загубата на тегло на ниво население. Следователно продължителността на времето, за да се видят значителни резултати, усложнява усилията за превенция [11]. Биомедицинските, социално-екологичните и сложни модели допринасят за нашето разбиране за затлъстяването и са необходими, за да информират нашите усилия за намеса. Вариациите между тях обаче подчертават необходимостта от различни подходи към проблемите, базирани отчасти на тяхната сложност.

Съвременни практики в профилактиката и лечението на затлъстяването

Въпреки еволюцията в нашето разбиране на затлъстяването като сложен проблем, най-често срещаният подход към лечението на затлъстяването е да го разглеждаме като прост проблем и да се опитаме да променим индивидуалното поведение чрез промяна на енергийния баланс, предимно чрез здравно образование [2, 6, 11] . Възможностите за клинично лечение включват поведенчески, когнитивни, хирургични и фармацевтични терапии. Бариатричната хирургия е показала значителен успех при лечението на затлъстяването, но достъпът до пациентите е ограничен по различни причини, включително дълги списъци с чакания и инвазивния характер на операцията [16]. Фармакотерапията е свързана с умерена загуба на тегло, но изисква повече изследвания по отношение на дългосрочните ползи за здравето и безопасността [17]. Интервенциите в начина на живот остават основата на лечението на затлъстяването, тъй като те са най-малко инвазивният вариант. Придържането към програмите обаче е лошо и пациентите изпитват липса на дългосрочен успех [18].

Въпреки че намесата в начина на живот е крайъгълен камък на клиничното лечение на затлъстяването, има много бариери пред широкото му приложение. Лекарите може да са слабо оборудвани, тъй като им липсва обучение по стратегии за отслабване и управление на затлъстяването и нямат подходящи стратегии, които да подкрепят препоръките да се яде по-малко и да се движи повече [19]. Изследванията също така предполагат, че стигмата, свързана със затлъстяването, усложнява взаимодействията в здравеопазването, засягайки преживяванията на пациентите и качеството на получените грижи [20]. Структурните бариери пред ефективните грижи включват липса на подходящо оразмерено оборудване, застрахователни схеми, които не покриват затлъстяването и липса на достъп до екипи за интердисциплинарни грижи, чийто многостранен опит отговаря на сложността на проблема [19]. Сложността на затлъстяването предизвиква традиционните практики за първична медицинска помощ, които са структурирани да отговарят на типично остри и по-малко сложни състояния. За практикуващите, разглеждането на затлъстяването като прост проблем е довело до обезсърчаващи резултати, като клиницистите често съобщават, че лечението на затлъстяването е „обречено на неуспех“, разочароващо и неефективно [19, 21–23].

Приложения на системното мислене

Въпреки предизвикателствата, породени от затлъстяването, доказателствата сочат, че лекарите от първичната помощ имат важна роля при предоставянето на превантивни услуги, тъй като тяхното консултиране може да бъде ефективно, когато се предлага [24]. За съжаление, лекарите често не са склонни да съветват пациентите си за отслабване [24]. Прилагането на сложна системна леща за профилактика и лечение на затлъстяването може да се окаже обещаваща стратегия за подобряване на лечението на затлъстяването.

Съвпадение на капацитета със сложността

В идеалния случай други действия трябва да се разглеждат в съчетание със здравното образование, което да разглежда връзката между индивидите и тяхната среда [28]. На практика има ограничения в степента на интервенция, която лекарят може да предостави на пациента, навигирайки в сложността на собствената си индивидуална среда. Една стратегия за първична грижа би била да се намали сложността на разглежданата задача чрез фокусиране върху процеса, за разлика от желания резултат. Този подход се привежда в съответствие с основните принципи на усилията за промяна на поведението за разбиване на целите на по-малки, редовно постижими действия [29–31], вместо да посяга към непреодолими промени [32]. Клиницистът може да практикува това, като насърчава пациента да се стреми към определен брой стъпки, извървени на ден, за разлика от фокусирането само върху желаното количество загуба на тегло за определен период от време.

В момента се разработват инструменти за ангажиране на пациентите с управлението на тяхната „система“. Рамката за консултиране 5As е един такъв инструмент, който е предложен да помогне на лекарите да консултират затлъстяването [33, 34]. Лекарите са инструктирани да оценяват риска, текущото поведение и готовността за промяна; съветва промяна на специфично поведение; съгласяват се и съвместно си поставят цели; съдействие за справяне с бариери и осигуряване на подкрепа; и организирайте последващи действия [33, 34]. Друг потенциален инструмент включва използването на комуникационни карти пациент-лекар, които са били успешно използвани при лечението на диабет [35] и са тествани за приложимост при затлъстяване с цел подобряване на резултатите от пациентите. В скорошно пилотно проучване пациентите сортираха картите въз основа на обобщения на сложните фактори, свързани със затлъстяването, за да подчертаят детерминантите на затлъстяването, които бяха значими за тях. Резултатите установиха, че приоритизирането на карти, които са важни за индивида, има потенциал да създаде по-ефективно клинично посещение чрез подобряване на разговора около затлъстяването между пациентите и здравните специалисти [36]. Освен това актът на приоритизиране на ценностите се оказа полезен при предоставянето на обратна връзка на пациентите за напредъка им до момента [36].

Много пациенти демонстрират недостатъчно познаване на своите медицински състояния и неинформираните пациенти са по-малко склонни да използват превантивни услуги [37, 38]. Разглеждането на ангажираността на пациентите и насърчаването на споделеното вземане на решения в здравеопазването дава пример за използване на системно мислене за подобряване на знанията на пациентите и в крайна сметка за подобряване на техните здравни резултати. Koh et al. [39 •] предложи модел на здравно грамотни грижи за справяне с ангажираността на пациентите, като вплете стратегии за здравна грамотност във вече съществуващия и широко популярен модел на грижа. Увеличаването на ангажираността на пациентите по същия начин увеличава капацитета на хората, които се занимават със здравословното си състояние, като същевременно е от полза за здравните организации чрез подобряване на комуникацията между лекуващия и пациента. Моделът се усъвършенства спрямо текущата първична помощ, където програмите за подпомагане на пациентите в тези области все още не са добре развити или широко прилагани [40].

Обмен на знания и обратна връзка

Потокът от информация има силно влияние върху функционирането на системата [44]. Възможностите за получаване на обратна връзка, започване на диалог и използване на разнообразие от перспективи има потенциала да промени значително поведението на системата чрез подобряване на информационните потоци и формиране на взаимоотношения между членовете на системата [42]. Leischow и Milstein [45] предполагат, че взаимоотношенията са „сърцето на системната ориентация“; изграждането на тези взаимоотношения за увеличаване на сътрудничеството между членовете на системата е от съществено значение и може да бъде допълнително подобрено с успешен обмен на знания. Здравните организации биха могли да бъдат обслужвани чрез идентифициране на влиятелни лидери, които ценят сътрудничеството, тъй като те могат да играят ключова роля в създаването на ефективни мрежи [46], като по този начин засилват обмена на знания. Влиятелните лидери трябва да моделират отвореността, поемането на риск и рефлексията, необходими за ученето, и да комуникират убедителна визия за необходимата организационна промяна, като предоставят подкрепата и личната застъпничество, необходими за водене на другите към нея [47].

Обратната връзка също е неразделна част от функционирането на системата и се разбира, че е от съществено значение за успешната промяна на поведението [50]. Обратната връзка движи учебния процес; получавайки обратна връзка за ефектите от предприетите действия, хората получават информацията, с която да поддържат това действие или да променят курса [11]. Някои от слабостите на традиционните подходи за здравно образование могат да се отдадат на липсата на вградени процеси за генериране на обратна връзка [11], а веригите и забавянията на обратната връзка обикновено се игнорират или не се разбират добре, когато става въпрос за създаване на интервенции, политики или клинично лечение. Закъсненията по-специално могат да окажат силно влияние върху ученето от интервенции и разработването на база данни. В случай на затлъстяване, продължителността на времето, необходимо за загуба на определено количество тегло, ще варира значително при отделните индивиди и успешното отслабване може да не е равно на достигане на едно „идеално“ тегло [32, 51].

Променящи се парадигми и цели

Най-добрата практика предполага, че моделът на хронично заболяване предоставя най-полезната рамка за разработване на лечебни подходи, необходими за затлъстяването. Ползите от този модел се крият в признаването му, че патогенезата на затлъстяването включва както генетични, така и влияния на околната среда, че затлъстяването не може да бъде излекувано, но може да се управлява и че рецидиви се появяват, когато лечението е спряно или не е последвано [19, 25]. Като парадигма на промоцията на здравето, моделът на хроничните заболявания набляга на интервенцията през целия живот с разбирането, че ще се появят рецидиви и ще предоставят възможности за обучение [56]. Той измества фокуса на промяната на поведението към процеса, а не към резултатите, поради което се привежда в съответствие с методите на лечение, които се отнасят до свързани със здравето променливи, различни от телесното тегло. Това има потенциал да подобри самочувствието на пациента и да намали пристрастията към теглото. Доказано е, че поведенческото лечение има предимства за повишаване на самочувствието на пациентите и повишаване способността на хората със затлъстяване да се справят с неблагоприятни последици, независимо от резултатите по отношение на промяната на телесното тегло [25].

Заключение

Литературата, разгледана в този преглед, предполага, че редукционисткият подход към лечението на затлъстяването като прост проблем е имал малък ефект при намаляване на тенденциите при затлъстяване. Приемането на затлъстяването като сложен проблем е важна стъпка в работата към решения, които ще се отнасят до множество взаимовръзки и елементи, които допринасят за затлъстяването. Системното мислене предоставя път за разрешаване на здравните предизвикателства в сложни, реални условия. Преместването на нашите парадигми около причините за затлъстяването е от съществено значение за създаването на здравна система, която насърчава иновативни и съвместни практики за здравни специалисти и лица, занимаващи се със затлъстяването. Литературата предполага, че докато промяната на индивидуалното поведение е в центъра на управлението на затлъстяването, ефективният здравен екип е от съществено значение за осигуряване на хората, които получават подкрепата, съветите и насоките, необходими за подобряване на здравословното им състояние.

Благодарности

Сара Фруд, Лий Джонстън, Кари Матесън и Даян Т. Файнгуд са получили безвъзмездна подкрепа от CIHR и изследователската група LiVWELL (Грант 31–711031), финансирана чрез Фонда за обществен фонд в Университета Саймън Фрейзър.

Спазване на етичните насоки

Конфликт на интереси

Сара Фруд заявява, че няма конфликт на интереси.

Лий Джонстън заявява, че няма конфликт на интереси.

Кари Матесън заявява, че няма конфликт на интереси.

Даян Т. Finegood заявява, че няма конфликт на интереси.

Права на човека и животните и информирано съгласие

Тази статия не съдържа изследвания с хора или животни, извършени от някой от авторите.