Свързани термини:

  • Дуоденум
  • Хирургична анастомоза
  • Рефлукс
  • Хранопровода
  • Жлъчка
  • Жлъчен мехур
  • Пилор
  • Гастрит
  • Панкреатит

Изтеглете като PDF

жлъчен

За тази страница

Стомашно-чревни усложнения в следоперативния период

Жлъчен (алкален) рефлукс гастрит

Рефлуксният гастрит на жлъчката е слабо дефиниран обект, свързан с ранно засищане, дискомфорт в корема и повръщане; смята се, че е причинено от рефлукс на дуоденално съдържимо в стомаха след операция на язва. Ендоскопските биопсии на стомашната лигавица често показват хистологични доказателства за гастрит. Не е ясно дали пациентите с жлъчен рефлукс имат абнормна жлъчка или стомахът е необичайно чувствителен към жлъчката.

Медицинската терапия с агенти като сукралфат или холестирамин често е незадоволителна. Анекдотичните данни сочат, че пероралното приложение на урсодезоксихолева киселина, относително нетоксична жлъчна киселина, може да доведе до симптоматично облекчение. Може да се опита изпитване на стомашен прокинетичен агент като метоклопрамид (10 до 20 mg по време на хранене), въпреки че малко доказателства подкрепят тази интервенция (степен D). При тежки, рефрактерни случаи може да се наложи хирургично лечение за корекция на това разстройство, като се създаде анастомоза на Roux-en-Y, която отклонява дуоденалното съдържание далеч от стомаха.

Гастрит, гастропатия и язва

Жлъчна гастропатия

Рефлуксът на жлъчката или дуоденогастроезофагеалният рефлукс (DGER) е добре документиран след стомашна хирургия като Billroth I и II и след селективна ваготомия с пилоропластика. 163 Докладите на DGER в непокътнатия стомах обаче се ограничават главно до литературата за възрастни. 164 165 Самото откриване на жлъчка в стомаха при ендоскопия е често срещано и е малко вероятно да има някакво значение. Типичните ендоскопски характеристики на DGER включват „плътно“ зачервяване или еритем, оцветяване на жлъчката в стомашната лигавица и понякога ерозии. Въпреки това, има малко или никакъв повишен клетъчен инфилтрат в ламина проприа, като основните хистологични характеристики на това състояние са епително-фовеоларната хиперплазия (от време на време с тирбушон), оток на ламина проприа и венозна конгестия. Тези промени представляват същността на така наречената реактивна гастропатия. 2166 След операцията те се откриват по-често в стомаха, отколкото при анастомозата. Други характеристики включват анастомотични ерозии, липидни острови и лигавични кисти

Гастректомия с реконструкция

Aimee M. Crago, д-р,. Стивън Р.Т. MD Evans, в Хирургически клопки, 2009

• Ремонт

Медицинското лечение на гастрит с рефлукс на жлъчката включва прокинетични средства, спазмолитична терапия, холестирамин и модификация на диетата. Целта на реоперативната хирургия в тази обстановка е да отклони съдържанието на дванадесетопръстника далеч от стомашния остатък и може да бъде постигната чрез някоя от няколко процедури:

Преминаването към гастроеюностомия на Roux-en-Y с крайник на Roux от най-малко 40 cm е свързано със симптоматично облекчение при до 85% от пациентите. 42

Доказано е, че дисталната Braun ентеростомия (вж. Фиг. 20-5) подобрява симптомите на жлъчно-рефлуксния гастрит при 53% от пациентите. 43

Процедурата на Хенли е гастроеюнодуоденостомия, конструирана с интерпозиция на йеюнален сегмент с дължина приблизително 40 cm между стомашния остатък и дванадесетопръстника (фиг. 20-8). 44 Симптоматично облекчение се наблюдава при 70% от пациентите, подложени на тази процедура.

Отвеждането на жлъчните пътища с помощта на Roux-en-Y хепатикоеюностомия може да се извърши чрез преобразуване на стомашната анастомоза в гастродуоденостомия и извършване на холедохоеюностомия.

Възпалителни нарушения на стомаха

Брутна патология

При пациенти след гастректомия с рефлукс на жлъчката, лигавицата на мястото на анастомоза може да има полипоиден вид и да показва задръствания, отоци и повишена ронливост. 266, 267 Повърхностни ерозии могат да се появят в по-проксималните области на стомашния пън, но те не са специфични, тъй като могат да бъдат причинени от различни наранявания. При пациенти с дуоденогастрален жлъчен рефлукс, но без анамнеза за стомашна хирургия, лигавицата може да има задръствания, отоци и повърхностни ерозии. При дългосрочните потребители на НСПВС лигавицата може да е нормална или може да показва еритем, задръствания, ерозии или язви (вж. Фигури 12-25 и 12-26).

Повторни операции на стомаха и дванадесетопръстника

Гастрит с жлъчен рефлукс

Стомашната лигавица е проектирана да побере определено количество жлъчен рефлукс без развитие на гастрит. Когато тази способност за настаняване е преодоляна, симптомите са склонни да се развиват. Пациентите, които са имали предишни операции на стомаха и/или дванадесетопръстника, са по-податливи на гастрит с рефлукс на жлъчката поради промени в анатомията или нарушаване на нервната система. Най-честите симптоми на гастрит с рефлукс на жлъчката са епигастрална болка, гадене и жлъчно повръщане, а качеството на живот често се влияе достатъчно значително, за да се наложи повторна операция.

Ограничаването на количеството жлъчка, което се връща в стомаха, може да предотврати развитието на рак на стомаха. Изследване през 1993 г. демонстрира положителна връзка между високите концентрации на жлъчка в стомаха и чревната метаплазия на стомашната лигавица, както и атрофията на лигавицата. 49 По-късно проучване, съдържащо 2283 субекта, потвърди тези констатации; обаче беше отбелязано, че метаплазията и атрофията на лигавицата са свързани само с горния квартил на концентрациите в стомашната жлъчка (над 330 nmol/mL). 50 Смята се, че чревната метаплазия е част от прогресията към злокачествено заболяване и трябва да се предприемат стъпки за ограничаване на тази потенциално канцерогенна експозиция. Тези данни показват, че ревизия може да бъде показана при пациенти със значителен ентерогастрален рефлукс, както и при пациенти със симптоми.

Подробна анамнеза и физически преглед обикновено водят до диагностициране на жлъчно-рефлуксния гастрит. Обективното потвърждаване на тази диагноза може да бъде предизвикателство. Първо трябва да се изключат други причини за проявяващите се симптоми. Процесите, които имитират ентерогастриален рефлукс, са синдром на аферентната верига (обсъден по-късно), запушена еферентна верига, дистална обструкция на тънките черва и гастропареза, особено ако вагусният нерв е бил нарушен. Първоначалният преглед трябва да включва (1) горен GI с проследяване на тънките черва, за да се оцени изпразването на стомаха и да се изключи възможна обструкция, и (2) горна ендоскопия с биопсия за оценка на стомашната лигавица за метаплазия и интрагастрални измервания на жлъчката за количествено определяне на ентерогастралния рефлукс . Хепатобилиарната сцинтиграфия може да се използва за оценка на количеството жлъчен рефлукс. Chen et al. сравнява сцинтиграфията с интрагастралните концентрации на жлъчката и установява, че сцинтиграфията е по-чувствителният и специфичен тест. 51 Причината за симптомите на пациента трябва да бъде открита с този набор от тестове и след това могат да бъдат предприети подходящи действия.

След като бъде поставена диагнозата за истински рефлуксен гастрит, хирургичната интервенция зависи от съществуващата анатомия. Предишна гастроеюностомия позволява създаването на Braun ентероентеростомия за отводняване на жлъчката директно от аферентния крайник. Доказано е, че тази техника причинява обективни и субективни подобрения в дуоденогастралния рефлукс в сравнение с контролите. 52 Ентероентеростомията на Braun е изградена на около 30 см от гастроеюностомията и може да се направи с ръчно пришита анастомоза или GI телбод. Друга възможност за хирургично лечение е преминаването към дренаж Roux-en-Y. Рефлуксът на жлъчката е измерен в проксималния орган с крайници на Ру с размери 60 cm, като някои пациенти са симптоматични. Доказано е, че удължаването на предишния крайник до 110 cm подобрява рефлукса на жлъчката при пациенти с рефлукс на жлъчката и съществуващата реконструкция на крайния край. 53 Трябва да се внимава да се избегне създаването на ентероентеростомия твърде дистално в храносмилателния тракт, защото това може да доведе до значителна загуба на тегло.

Рак на хранопровода: рискови фактори и соматична генетика

II.E Жлъчка

Нарастващият брой доказателства както при хора, така и при животни, предполага рефлукс на жлъчката в патогенезата и прогресията на хранопровода на Барет. Няколко проучвания предполагат, че хората, чийто рефлукс съдържа жлъчка, могат да бъдат изложени на повишен риск от BE и последващо развитие на рак. Например, доказано е, че средната експозиция на жлъчката в хранопровода се увеличава прогресивно от ГЕРБ без увреждане на лигавицата (N = 19 пациенти) до ерозивен езофагит (N = 45) до хранопровода на Барет (N = 33) с най-високите нива, установени в ранната ЕА (N = 14) (стр

Баретов хранопровод

Майкъл Б. Уолъс, Доналд О. Кастел, в Енциклопедия по гастроентерология, 2004

Антирефлукс хирургия

Хирургията предлага теоретичното предимство на продължителното намаляване както на киселинния, така и на жлъчния рефлукс. Хирургичните проучвания обаче не са показали значителен ефект нито върху продължителността на Барет, нито по-важното - върху вероятността от развитие на аденокарцином. Рандомизирано контролирано проучване сравнява операцията с медицинска терапия (антагонисти на хистамин-2 рецептора) с дългосрочни резултати. Това съвместно проучване на Администрацията на ветераните (VA) не показва значителна разлика в развитието на Barrett или аденокарцином или промяна в дължината на Barrett. Всъщност дългосрочната смъртност е била по-ниска в групата с медицинска терапия, до голяма степен поради по-високата сърдечна смъртност в хирургичната група по неизвестни причини. Дългосрочното проследяване на пациенти с BE след операция не предполага цялостен ефект върху вероятността от развитие на аденокарцином или дисплазия, вероятно поради продължаващите ниски нива на киселинен и жлъчен рефлукс.

Повтарящ се остър панкреатит

Сфинктер на разстройства на Оди

Повишеният тонус на базалния сфинктер или спазъм и ампуларна стеноза могат да възпрепятстват потока на панкреатичния секрет или да причинят рефлукс на жлъчката в панкреатичния канал, предизвиквайки епизоди на панкреатит. Нарушенията на Сфинктер на Оди (СОД) понякога се считат за възможна причина за IRAP при пациенти с постхолецистектомия. Панкреатичният SOD е включен в добре известната класификация на Милуоки, като повечето пациенти с IRAP попадат в категория тип 2 (панкреатична болка, повтарящи се повишения на амилаза или липаза и нормален канал на панкреаса). 55 В момента се води дебат за връзката между SOD и панкреатит, но има смесени доказателства относно причинно-следствената връзка. Многобройни проучвания, използващи манометрия, показват повишено налягане в сфинктера, вариращо от 15% до 72% при пациенти с IRAP, въпреки че значението на повишеното налягане в сфинктера остава неясно и хипертонията може да не се превърне в клиничен синдром, който отговаря на аблация на жлъчните и панкреасните сфинктери. 56–64

Ендоскопските подходи за SOD са разнородни и има няколко рандомизирани проучвания за определяне на оптималната техника и ефикасността на интервенцията. Освен това резултатите в повечето проучвания на ендоскопската терапия за IRAP са дефинирани вариабилно и много проучвания имат неоптимално проследяване. 70 Честа практика е да се извършва емпирична сфинктеротомия (без манометрия) в RAP, като се позовава на увеличеното време и риск и липсата на точност на измерванията на сфинктера на манометрията на Оди (SOM). Много експерти обаче предлагат SOM като ръководство за сфинктеротомия, особено в случаите на съмнение за хипертония на панкреасния сфинктер, предвид повишения риск от сфинктеротомия на панкреаса. Основният аргумент в полза на SOM е, че пациентите с високо налягане имат по-добра степен на отговор, докато тези с нормално налягане могат да бъдат спестени от допълнителния риск от аблация на сфинктера, тъй като е малко вероятно да реагират. Освен това изглежда, че SOM не увеличава значително риска от процедурата. 71 Индиректните тестове (напр. Стимулиран от секретин EUS, ядрена сцинтиграфия) не показват достатъчна чувствителност, за да бъдат алтернативи на SOM при изключване на SOD. 72,73