I. Какво трябва да знае всеки лекар.

Злокачественият външен отит (MOE), известен също като некротизиращ външен отит, е инвазивна бактериална инфекция, която включва външния слухов канал и основата на черепа. Това е усложнение на външен външен отит, което се проявява при имунокомпрометирани пациенти. Pseudomonas aeruginosa е причинител в 95% от случаите. P. aeruginosa е вездесъщ грам отрицателен прът и възстановяването му от външния слухов проход показва наличието на патоген.

ракова

Външният отит обикновено се наблюдава при пациенти в напреднала възраст с диабет. Диабетиците имат повишено pH в церумена, което улеснява растежа на псевдомонада. Други причинители включват Aspergillus, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Klebsiella oxytoca, Burkholderia cepacia и Candida parapsilosis. Заразяването с тези организми най-често се случва при имунокомпрометирани гостоприемници като пациенти със СПИН или хематологични злокачествени заболявания. Диагнозата се основава на клинични, лабораторни и рентгенографски находки.

Антипсевдомоналните антимикробни средства са основата на терапията за злокачествен външен отит. Преди развитието на системни агенти, смъртността от това заболяване е приблизително 50% с чести рецидиви. Степента на излекуване се е увеличила до 90% с въвеждането на флурохинолони.

II. Диагностично потвърждение: Сигурни ли сте, че вашият пациент има злокачествен отит външен?

А. История Част I: Разпознаване на образец:

Изящна оталгия - болката има тенденция да бъде нощна с облъчване на темпорално-мандибуларната става.

Оторея - неприятно миришещо отделяне от външния слухов мехур.

Загуба или пълнота на слуха - заличаването на външния слухов проход от отоци и секрети може да причини загуба на слуха или усещане за пълнота в ухото.

Трудност при дъвчене.

Болка в ухото непропорционална на изпит, която се влошава чрез изтегляне на върха на главата и натиск върху трагуса.

Еритем на ушния канал и подуване.

Ексудативно отделяне от ухото.

Намален проводящ слух.

Лимфаденопатия - Постаурикуларни, преаурикуларни и странични цервикални лимфни възли.

Парализа на лицето, аномалии на черепно-мозъчните нерви, световъртеж или сензоневрална загуба на слуха.

Тризмът може да възникне от разширение в темпоромандибуларната става и околоушната жлеза.

Гъбичният външен отит може да покаже хифи и сивкава мембрана в канала.

Б. История Част 2: Разпространение:

Захарен диабет: Повече от 90% от случаите имат непоносимост към глюкоза.

Имунокомпрометирани: Придобито имунодефицитно разстройство, милеоидни злокачествени заболявания, имуносупресивни лекарства (напр. Бъбречна трансплантация), индуцирана от химиотерапия аплазия на костния мозък.

Горещ, влажен климат.

Излагане поради pseudomonas aeruginosa във вода с високо съдържание на хлорид, напр. Басейни.

Самонанесена или ятрогенна травма на външния слухов проход: напояване на ухото, използване на памучни тампони в ухото.

Редки при деца: По-малко от 20 случая в литературата; имунокомпрометирани от злокачествено заболяване или недохранване; по-вероятно е да има съпътстваща бактериемия

В. История Част 3: Конкуриращи се диагнози, които могат да имитират злокачествен отит на външния отит.

Прост външен отит:

Реагира на локални антибиотици.

Не включва структурите извън меките тъкани на слуховия проход.

Плоскоклетъчен карцином на външен аудиоканал:

Също така се представя с оталгия и оторея.

Може да се диференцира от MOE само чрез биопсия.

Външното ухо и каналът са чисти.

Хроничен гноен среден отит:

Хроничен гноен дренаж възниква от перфориран TM.

Представя се и с гноен дренаж, но болката обикновено е слаба, когато е налице.

Представя се и с гноен дренаж, но подуването се забелязва зад ухото.

Г. Резултати от физически преглед.

Констатации от физически преглед:

Еритема на ушния канал с гнойно отделяне - Гранулационната тъкан, видима в долната част на външния слухов проход на мястото на пукнатината на Санторини (вертикална цепнатина в хрущялния канал на външния слухов медус) е патогномична; това откритие може да липсва при нетипични пациенти (напр. ХИВ инфектирани и деца).

Кондуктивна загуба на слуха.

Лимфаденопатия на постаурикуларните, преаурикуларните и страничните цервикални лимфни възли.

Черепно-мозъчни нерви - С напредването на инфекцията може да се развие остеомиелит на черепа и TMJ, което води до CNS парализа. Участието на стиломатоидния отвор ще доведе до лицева парализа при 25% от пациентите; по-рядко засягането на яремния отвор води до дефицити в черепномозъчните нерви IX, X и XI; децата имат по-голяма честота на парализа на лицето поради относително неразвития им мастоиден процес и по-голямото медицинско местоположение на цепнатината на Санторини, което поставя лицевия нерв в непосредствена близост до ушния канал.

Усложнения на централната нервна система - Те са редки, но са най-честата причина за смърт при МН: менингит; мозъчен абсцес; дурален синусов тромбофлебит.

Д. Какви диагностични тестове трябва да се извършат?

Предполагаемата диагноза се основава на анамнеза, физически находки и образна диагностика.

1. Какви лабораторни изследвания (ако има такива) трябва да бъдат назначени, за да помогнат за установяването на диагнозата? Как трябва да се тълкуват резултатите?

Пълна кръвна картина:

Левкоцитоза - обикновено присъства.

Чувствителен, но не специфичен.

Може да се използва за наблюдение на активността на заболяването и отговора на лечението.

Грам оцветяване и култура на ухото:

Изпратете аеробна, анаеробна и гъбична култура с чувствителност.

Отрицателна култура: Често се случва, защото пациентите вече са взели кратки курсове на перорални антибиотици или са им предписани локални антибиотични капки.

Хирургичното отстраняване с биопсия е задължително.

Изпратете бактериална и гъбична култура заедно с патологична оценка, за да се изключи карцином на ушния канал.

2. Какви образни изследвания (ако има такива) трябва да бъдат поръчани, за да помогнат за установяването на диагнозата? Как трябва да се тълкуват резултатите?

Компютърна томография (КТ):

Диагностична модалност от първа линия.

Позволява визуализация на костна ерозия, включваща тимпаничната кост и основата на черепа.

Не разграничава MOE от злокачествено заболяване.

Не може да се използва за проследяване на отговора на терапията.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР):

Полезно за визуализиране на засягане на меките тъкани и дуралната тъкан, но не и засягането на костите.

По-ниска чувствителност от CT за изобразяване на ерозия на костите.

Обикновено не се препоръчва като първа линия при лошо откриване на костна ерозия.

Технеций Tc 99m:

Натрупва се в местата на остеобластична активност, което го прави силно чувствителен към костна инфекция.

Неспецифичен и може да бъде положителен в случаите на прост външен отит и злокачествено заболяване.

Могат да се използват традиционни планарни образи или компютърна томография с единична фотонна емисия (SPECT): SPECT осигурява добра анатомична локализация и може да подчертае области на костна ангажираност преди CT сканирането да покаже структурни промени, което го прави най-чувствителен за откриване на остеомиелит.

Не се нормализира при лечение, така че не може да се използва за проследяване на активността на заболяването с лечение.

Скалиране на галий - галий (67Ga):

По-специфично от сканирането на костите, тъй като радиоизотопът е включен в гранулоцитите и бактериите.

Полезно за проследяване на отговора на лечението, тъй като стойностите на поглъщане се нормализират с разрешаването на инфекцията.