Глава: 3 Потенциални рискове, свързани с извличането на яйца

3
Свързани потенциални рискове с извличане на яйца

След като хормоналното лечение стимулира яйчниците да произвеждат повече яйцеклетки, тези яйцеклетки трябва да бъдат извлечени. Операцията за извличане се извършва около 36 часа след инжектирането на човешки хорионгонадотропин (hCG), който сигнализира на фоликулите да се подготвят за овулация. При овулация фоликулът се разкъсва и изхвърля яйцеклетката от фоликуларната торбичка, след което яйцеклетката ще пътува през фалопиевата тръба към матката. Извличането на яйца е определено за улавяне на яйцата малко преди да започнат това пътуване, в момент, в който те са готови за оплождане, но все още са в своите фоликули и могат лесно да бъдат намерени.

За да извлече яйцеклетките, хирургът поставя устройство във влагалището, което прокарва игла през стената на влагалището и в яйчника (вж. Фигура 3-1). Всички движения се ръководят от ултразвукова технология. След като иглата е вътре в яйчника, тя се маневрира, за да пробие един фоликул след друг. Когато иглата е във фоликула, се прилага засмукване, за да се изтегли фоликуларната течност през тръба и в епруветка. Плаването в течността, извлечена от фоликулите, ще бъде целта на процедурата: ооцитите.

Операцията, която обикновено трае около 30 минути, се извършва амбулаторно и жената обикновено се прибира вкъщи няколко часа след изваждането на яйцеклетките. Тази процедура се счита за лека операция. Независимо от това, това все още е хирургична процедура, направена под анестезия, и операцията, и анестезията крият потенциални рискове. Няколко лектори в семинара описаха тези потенциални рискове и подробно разказаха какво е известно за тях.

яйца

ФИГУРА 3-1 Извличане на яйцеклетки.

ПОТЕНЦИАЛНИ ХИРУРГИЧНИ РИСКОВЕ

Повечето хирургични усложнения, свързани с извличането на яйцеклетки, произтичат от два основни факта за операцията: иглата трябва да се прокара през влагалището и в яйчника, а наблизо лежат редица други органи и чувствителни тъкани. Хипогастралната артерия (известна също като вътрешна илиачна артерия) минава покрай яйчника, например, както и уретера. Хирургът често намира уретера точно до яйчника, обясни Ана Мърфи, председател на Катедрата по акушерство и гинекология в Медицинския колеж в Джорджия, което може да изложи уретера на висок риск от неволно увреждане.

Трудно е да се разбере обаче колко често се появяват подобни усложнения, каза д-р Мърфи. Въпреки че се поддържа отлична статистика за такива неща като колко жизнеспособни яйцеклетки произвежда всяка процедура, статистиката не е толкова пълна за усложненията, които възникват по време и след

операцията. И все пак има достатъчно данни, за да добиете добра представа за случващото се.

Д-р Мърфи описа резултатите от проучване в Германия, което изследва резултатите от приблизително 380 000 операции за извличане на яйцеклетки през 2000-2004. Няма информация за усложнения за 28 процента от тях, но за процедурите, за които има информация, степента на усложненията е много ниска. Имаше вагинално кървене при 0,07% от жените, интраабдоминално кървене при 0,05%, чревни наранявания при 0,001% и перитонит или възпаление на перитонеума (лигавицата на коремната кухина) при 0,005%. От всички жени, които са имали процедурата, само 0,002 процента - 2 на всеки 100 000 - са имали усложнения, които изискват операция за коригиране.

Възможно е, каза д-р Мърфи, тези цифри да са твърде оптимистични. „Има такива, които казват, че тук трябва да има недостатъчно докладване и това е предложено в литературата. Не знам." Но ако цифрите са точни, става ясно, че степента на усложненията е била много ниска.

Проспективно проучване, публикувано през 2006 г., показа ясно по-висок процент на усложнения, но отново процентът на сериозните усложнения беше много нисък. В изследвана популация от повече от 1000 пациенти, 2,8% са имали някои вагинални кръвоизливи, но никой не е изисквал зашиване. Всъщност за всички пациенти с изключение на единственото, което беше необходимо за спиране на кървенето, беше прилагането на натиск; един пациент се нуждае от тампонада, абсорбираща превръзка, наложена върху раната. Силна болка, изискваща хоспитализация, се е появила при 0,7% от изследваните 1035 жени, които са били подложени на извличане на ооцити, а в един случай е имало нараняване на друг орган (уретера) и пациентът се е възстановил бързо след поставяне на стент в уретера.

Налични са по-малко изследвания, които разглеждат въпроса за инфекциозните усложнения и д-р Мърфи описа две. В един, публикуван през 1993 г., 9 от 1000 пациенти са имали тазови абсцеси след операция, които трябва да бъдат лекувани. Във втори, публикуван през 2006 г., изобщо няма абсцеси. „Бях любопитен как може да има такава огромна разлика“, каза д-р Мърфи, „затова разгледах материалите и методите [в по-ранното проучване]. И това, което открих, беше, че асептичната техника не е норма, поне в тази институция и че я почистват с физиологичен разтвор. Те не направиха нищо друго, освен да държат края на иглата стерилен. И така, някои от това всъщност може да се случи, когато вкарате инфекциозни агенти с иглата си. " Изглежда, че подтекстът е, че инфекциозните усложнения са редки, стига да се използват асептични техники.

Друго усложнение, което се появява понякога, е усукване на яйчниците, което се случва, когато яйчникът се извие около себе си, прекъсвайки кръвоснабдяването му. В проучване на 1500 жени, които са били подложени на ин витро оплождане (IVF), усукване е настъпило в 0,13% от циклите. Усукването е настъпило късно, 6 до 13 седмици след извличането на ооцитите и тъй като рискът от усукване се увеличава с омекотяването на връзките, което се появява по време на бременност, изглежда, че усукването е усложнение, свързано главно с жени, които забременяват с IVF, според д-р Мърфи. По-късно в семинара д-р Зев Розенвакс, директор на Центъра за репродуктивна медицина и безплодие към университета Корнел, каза, че торсията може да възникне и при хиперстимулация при липса на бременност.

Могат да се очакват различни неща, които да увеличат потенциалния риск от усложнения при жените, подложени на извличане на яйцеклетки, каза д-р Мърфи. Предишните операции правят усложненията по-вероятни, например, защото хирургът намира структури там, където не е трябвало да бъдат, или в противен случай структурите не се движат по начина, по който трябва да се движат. Историята на тазовите възпалителни заболявания (PID) също е важен рисков фактор, както и ендометриозата и тазовите сраствания. Най-общо казано, всички тези неща са много по-склонни да бъдат открити при жени, подложени на ин витро оплождане - поради тяхната история на безплодие и различни усилия за забременяване - отколкото при жени, които служат като донори на яйцеклетки.

В заключение, д-р Мърфи каза, данните показват, че потенциалните рискове от хирургични усложнения от извличането на яйцеклетки обикновено са много малки. Има много малко данни, които са специфични за донорите на яйцеклетки - за разлика от безплодните жени, подложени на извличане на яйцеклетки и по-късно имплантиране на ембриони, но всички доказателства предполагат, че потенциалните хирургични рискове трябва да бъдат много по-ниски при донорите на яйцеклетки.

ПОТЕНЦИАЛНИ РИСКОВЕ ОТ АНЕСТЕЗИЯ

Освен потенциалните рискове, свързани с хирургичното извличане, жените, подложени на извличане на яйцеклетки, също са изправени пред определени потенциални рискове от анестезията, използвана за справяне с болката им по време на операцията. Лорънс Цен, доцент по анестезия в Харвардското медицинско училище, говори в семинара за тези потенциални рискове.

Когато се обсъжда използването на анестезия, д-р Цен каза, има три основни теми, които трябва да бъдат обхванати: дали анестезията е необходима за конкретен професионалист-

cedure, каква форма на анестезия трябва да се използва и какви са потенциалните рискове.

На въпроса дали анестезията е необходима за извличане на яйцеклетки, той каза: „Трябва да отговоря категорично„ да “. И причините за това, каза той, идват от разглеждането на вида болка, с която пациентът се сблъсква по време на отстраняването на яйцеклетките.

Три неща причиняват болка по време на отстраняването на яйцеклетките, д-р Цен каза: разтягането на перинеума при поставяне на инструмента за извличане, натискането на иглата през вагиналната стена и поставянето на иглата в яйчника. Поради мястото, където тези сигнали за болка навлизат в гръбначния стълб, парацервикален блок - вид анестезия, понякога използван по време на раждане, който включва инжектиране на локален анестетик от двете страни на шийката на матката - няма да блокира цялата болка. По този начин анестезиологът ще трябва да използва нещо в допълнение към парацервикалния блок или в противен случай ще трябва да използва спинална упойка или някаква интравенозна форма на анестезия или седация.

Освен това, д-р Цен каза, че жените, преминаващи през извличане на яйцеклетки, имат фактор, който може да ги направи особено чувствителни към болка. Той тества група жени, които преминават през ин витро оплождане, за да види дали по-високите нива на естроген, които изпитват, имат значение за това как телата им обработват сигнали за болка. Той направи това, като тества колко чувствителни са те към два стимула, студ и натиск, които се обработват от едни и същи ноцицептори или сензорни рецептори, които обработват болката. Той тествал жените преди да започнат процеса на IVF и след това отново по време на извличането на яйцеклетките. Това, което той откри, е, че въпреки че жените не показват разлика в начина, по който реагират на натиск, те са много по-чувствителни към дразнители на студ и времето им на реакция към тези дразнители е значително променено. Подтекстът, каза д-р Цен, беше, че очевидно има известна модулация на болката сред жените, подложени на IVF цикли, и вероятно е причинено от високите нива на естроген.

Като се има предвид, че при извличането на яйцеклетки е необходима някаква форма на анестезия, следващият въпрос е каква форма на анестезия трябва да се използва. Проучванията на лекарите в САЩ, Обединеното кралство и Германия показват, че поне 99 процента от случаите на извличане на яйцеклетки разчитат на интравенозна анестезия или интравенозна съзнателна седация. Някои хора са опитвали такива алтернативи като акупунктура или хипноза, каза д-р Цен, но резултатите като цяло не са били задоволителни и често тези пациенти се връщат към интравенозна съзнателна седация. Той също така каза, че е разговарял с лекари от други страни, включително Канада и Франция, които съобщават за много подобни ситуации, така че изглежда, че съществува широк консенсус относно това какъв вид анестезия трябва да се използва при извличане на яйцеклетки.

Третият въпрос е какъв потенциален риск представляват тези видове анестезия за пациента. Няма статистически данни, които да разглеждат конкретно потенциалния риск от анестезия при пациенти, подложени на извличане на яйцеклетки, каза д-р Цен, но е възможно да се разгледат общите рискове от анестезия, да се види какви фактори увеличават или намаляват тези рискове и след това, като обмислите какви хора стават донори на яйцеклетки, придобийте добра представа за потенциалните рискове от анестезия за тях.

Анестезията стана много безопасна през последните няколко десетилетия, каза д-р Цен. Две от най-големите постижения са развитието през 80-те години на пулсовата оксиметрия и капнографията, които позволяват на доставчиците на здравни услуги да следят нивото на кислород в кръвта на пациента, а косвено и нивото на въглероден диоксид в кръвта. Днес, благодарение отчасти на такава технология, но също така благодарение на по-доброто обучение и насоки, смъртните случаи, дължащи се на анестезия, настъпват само около веднъж на 200 000 до 300 000 случая. Това е сравнимо с риска от полет, отбеляза д-р Цен, тъй като човек има около един шанс от 250 000 да умре всеки път, когато се качи на самолет.

Разглеждайки статистиката по-внимателно, възможно е да се избират характеристики, които излагат човек на по-висок риск от анестезия, каза д-р Цен. Тези характеристики включват мъже, възраст, затлъстяване, планиране за стационарна, а не амбулаторна хирургия, операция в спешни условия и висока класификация по ASA (Американско общество на анестезиолозите). Схемата ASA оценява колко здрав е пациентът по скала от 1 за нормален здрав пациент до 5 за умиращ пациент, който не се очаква да оцелее 24 часа. От характеристиките, които повишават риска от анестезия, отбеляза д-р Цен, единствените, които биха могли да се отнасят за жени, подложени на ин витро оплождане, биха били затлъстяването и по-висок рейтинг на ASA, какъвто може да е случаят за жена, на която предстои да се подложи облъчване на цялото тяло за лечение на рак и който иска да запази плодовитостта си, като запази някои от яйцата си. Но за жените, които даряват яйцата си за изследвания, изглежда вероятно единствената характеристика, която би увеличила риска от анестезия, да бъде затлъстяването. "Така че", каза д-р Цен, "ни внушава, че анестетичната интервенция за този вид процедура е много безопасна намеса."

Освен смърт има и други рискове от анестезия. Някои от основните заболявания, свързани с анестезията, са инфаркти, инсулт, белодробни емболии и дихателна недостатъчност, но отново се случват рядко. И има усложнения, които са по-малко заплашителни, като затруднено дишане, които могат да изискват пациентът да бъде интубиран. Когато д-р Цен извърши проучване на пациенти с IVF в медицинското училище в Харвард

анестезия по време на извличане на яйцеклетки, той установява, че такива усложнения като интубация или десатурация - понижаване на съдържанието на кислород в кръвта - са редки, но те са по-вероятни при пациенти със затлъстяване. Приблизително 8% от пациентите със затлъстяване са имали десатурация, в сравнение с по-малко от 1% от тези с нормално тегло. И 1,7% от пациентите със затлъстяване се нуждаят от интубация срещу 0,1% от пациентите с нормално тегло.

Изводът, каза д-р Цен, е, че потенциалните рискове от анестезия за извличане на яйцеклетки са много ниски - рядка смъртност, рядка голяма заболеваемост и рядка малка заболеваемост. Единственият потенциален рисков фактор, който се отнася за донорите на яйцеклетки и който може да ги изложи на по-голям риск по време на анестезия, е ако те са със затлъстяване, но дори тогава потенциалните рискове остават много малки.

ПОТЕНЦИАЛНИ ДЪЛГОСРОЧНИ ЕФЕКТИ НА ПЛОДИМОСТТА

Последният въпрос относно потенциалните рискове от извличането на яйцеклетки е последиците от операцията за бъдещия плодовитост на жената. Заплашена ли е по някакъв начин способността й да има деца в бъдеще, след като е направила тази операция? Никълъс Каталдо, бивш асистент по акушерство и гинекология в Станфордския университет, направи преглед на доказателствата по този въпрос за семинара.

Д-р Каталдо изследва два възможни пътя, чрез които извличането на яйцеклетки може да повлияе на бъдещата плодовитост. Първият път започва с инфекцията и кървенето, които, както е описано по-горе, са случайни странични ефекти от операцията за извличане. Тези странични ефекти понякога водят до необходимост от операция или до образуване на сраствания, слепване на две съседни тъкани. И двата резултата, каза д-р Каталдо, теоретично могат да доведат до проблеми с плодовитостта.

Има малко доказателства в подкрепа на тази възможност обаче. Според едно голямо проучване скоростта на инфекция след извличане на ооцити е била около 1 на всеки 200 цикъла на ин витро оплождане и е необходима операция за лечение на тазови абсцеси за по-малко от 1 на 1000 ин витро цикъла. Освен това, тъй като жените имат набор от два яйчника и две фалопиеви тръби, те могат да останат плодовити, дори ако единият комплект е повреден, и няма доказателства, че и двете могат да бъдат застрашени едновременно от страничните ефекти на операцията за извличане. В едно проучване, което изследва този конкретен проблем, д-р Каталдо каза, че нито една от жените, които са претърпели операция за лечение на абсцеси, не ги е имала от двете страни или е загубила и двете фалопиеви тръби или яйчниците. Що се отнася до срастванията, изследванията не са открили по-висок процент на сраствания сред жените, претърпели ооцити

извличане хирургия. И накрая, д-р Каталдо каза, тъй като данните обхващат предимно жени, които са имали проблеми с плодовитостта, може да се очаква, че степента на инфекция сред донорите на яйцеклетки ще бъде по-ниска, отколкото е видяно в публикуваните проучвания. Всичко това предполага, че има малък потенциален риск от бъдещо плодовитост при донори на яйцеклетки от инфекция или кървене, придружаващи операцията за извличане.

Вторият потенциален път към риск от плодовитост започва с травмата, приложена върху яйчника, като иглата се прокара през повърхността му. Предполага се, че тази травма може да доведе до разработването на анти-яйчникови антитела и наистина няколко проучвания са установили, че жените, които са претърпели извличане на ооцити, имат по-голямо разпространение на антитела към яйчниковата тъкан, отколкото тези, които не са претърпели операцията.

Освен това е доказано, че антителата срещу яйчниковите антигени са свързани с неуспехи при ин витро оплождане и с жени, имащи многократни опити за ин витро оплождане - ситуация, която отново предполага, че те са имали предишни неуспехи. Възможно е, каза д-р Каталдо, по някакъв начин тези антитела да пречат на сперматозоидите да се свържат или да проникнат в ооцита и по този начин да затруднят оплождането на яйцеклетката, но няма доказателства, че това всъщност се случва. Трудно е да се разбере дали антителата, образувани в един IVF цикъл, имат нещо общо с неуспеха на последващи опити за IVF, или дори антителата да играят някаква роля при безплодие.

„Така че и двата потенциални начина за риск, свързани с извличането на яйцеклетки, имат въпросителни, свързани с всяка стъпка от пътя“, заключи д-р Каталдо. И какъвто и риск да има за жените, подложени на ин витро оплождане, рискът се очаква да бъде малко по-малък при здрави жени, даряващи яйцеклетки за изследвания.

РЕЗЮМЕ: КАКВО ЗНАЕМ ЗА РИСКОВЕТЕ ОТ ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЯЙЦА

След като хормоналното лечение накара яйчниците да създадат голям брой антрални фоликули, готови за овулация, хирургът трябва да извлече яйцеклетките от фоликулите, като постави игла през стената на влагалището в яйчника и използва иглата за аспирация на отделните фоликули . Тази операция трябва да се направи с анестезия и има редица рискове за здравето, които съпътстват операцията и анестезията.

Статистическите данни за операцията за извличане на яйцеклетки показват, че рисковете от усложнения са относително ниски. Едно проучване от няколкостотин хиляди операции установява например, че вагиналното кървене се е случило при 0,07%