Меган М. Дулохери

* Резидент по вътрешни болести, Училище за висше медицинско образование в Mayo, клиника Mayo, Рочестър, MN

хронична

Фурман С. Макдоналд

† Съветник на резидент и консултант по обща вътрешна медицина, клиника Mayo, Рочестър, MN

Въз основа на наличната клинична информация кое от следните състояния е най-малко вероятно обяснение?

Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)

Инфекция с микобактерии туберкулоза

Вирус на човешкия имунен дефицит (ХИВ)

В продължение на месец след прекратяването на антибиотичното лечение, пациентът продължава да изпитва ежедневно треска, диафореза и загуба на тегло, което води до посещение в амбулаторната белодробна клиника в клиниката Mayo. Компютърната томография, извършена другаде, показва консолидация на левия долен лоб с плеврален излив. Назначена е компютърна томография на гръдния кош за преоценка на степента на белодробното заболяване на пациента и разкрива трайна консолидация на левия долен лоб и локален излив от лявата страна с размери 6 cm × 9 cm. Съществуват също доказателства за аденопатия на левия хилар и медиастинална аденопатия. Лабораторни проучвания разкриват отрицателни констатации за HIV серологията и за интерферон-γ анализа за М туберкулоза, повишен С-реактивен протеин и повишен брой на белите кръвни клетки.

Кой от следните тестове би бил най-полезен в този момент?

Тест за белодробна функция

Не са необходими допълнителни тестове; започнете антибиотична терапия

Тест за белодробна функция вероятно ще разкрие рестриктивен модел поради излива. Това не би променило настоящото ръководство или би помогнало да се установи диагноза на този етап. Диагностичната торакоцентеза може да помогне за установяване на диагноза и може да повлияе на терапевтичния план при пациенти с нов плеврален излив, тъй като някои пациенти може да се нуждаят от поставяне на гръдна тръба за дренаж. Почти всички пациенти, които се представят с нов плеврален излив, трябва да имат диагностична торакоцентеза. 3 Торацентезата е тестът, който би бил най-полезен в този момент за определяне на диагнозата и нуждата от дренаж. Бронхоскопията може да има роля при оценката на този пациент, за да се определи етиологията на неговия излив. Бронхоалвеоларният лаваж може да помогне за идентифициране на злокачествено заболяване или инфекция. Понастоящем това не е най-добрият тест, тъй като първоначалната основна грижа при пациенти с плеврален излив е необходимостта от поставяне на гръдна тръба за дренаж. Констатациите за култура на храчки биха помогнали за насочване на терапията, но не биха могли да идентифицират злокачествено заболяване или да установят дали е необходимо дрениране на гръдната тръба. Въпреки че антибиотиците трябва да бъдат започнати, ако е установена инфекция, не всички плеврални изливи се дължат на инфекция и затова са необходими допълнителни оценки и изследвания.

Диагностичната торакоцентеза, ръководена от ултрасонография, показа 45 ml белезникавокафява вискозна течност, която беше цитологично отрицателна за злокачествени клетки и която имаше ниво на глюкоза 41 mg/dL и ниво на лактат дехидрогеназа (LDH) от 13 640 U/L.

Кое от следните е най-вероятната диагноза въз основа на анализа на пробата на плевралната течност?

Прост парапневмоничен излив

Усложнен парапневмоничен излив

Кое от следните е следващата най-добра стъпка в лечението на този пациент?

Поставяне на гръдната тръба

Антибиотична терапия и поставяне на гръдна тръба

Антибиотична терапия, поставяне на гръдна тръба и терапия с интраплеврални тромболитични средства

Антибиотична терапия и торакотомия с декортикация

Усложнени парапневмонични изливи и емпием изискват дренаж с гръдна тръба. 4 Самото поставяне на гръдната тръба не е адекватна терапия. Всички пациенти с плеврален излив поради инфекция се нуждаят от антибиотична терапия. Емпиричните антибиотици трябва да започват, докато не се получат резултати от културата. 4 Изборът на антибиотик трябва да се ръководи от грижата за придобитата в общността инфекция срещу придобитата в болница инфекция. Сами нито поставянето на гръдната тръба, нито антибиотичната терапия са достатъчни; обаче заедно представляват следващата най-добра стъпка в лечението на този пациент. Интраплевралната фибринолитична терапия е противоречива и не се препоръчва като първоначално лечение на емпием. 4,6-8 Може да се наложи торакотомия с декортикация, ако пациентът не се подобрява клинично и рентгенологично със стандартно лечение, но не е първоначално лечение на емпием. 4

Кой от следните организми най-често се определя като причина за емпием, придобит от общността?

Устойчив на метицилин S ауреус (MRSA)

Грам-положителните аеробни бактерии са най-честата причина за плеврална инфекция при белодробни инфекции, придобити в общността и в болница. S pneumoniae представлява приблизително 10% до 25% от случаите с плеврална инфекция. Установено е, че стафилококите съставляват 11% от патогените при придобити в общността плеврални инфекции 4 и 18% от патогените при придобити в болница плеврални инфекции в многоцентровото проучване за интраплеврален сепсис 1 (MIST1). 7 Групата S milleri е най-често срещаният патоген, идентифициран в културата при 32% от придобити в общността плеврални инфекции. 4 Видовете Pseudomonas се срещат по-често при придобити в болница плеврални инфекции. 4 Представлявайки 28% от положителните култури, MRSA е една от най-честите причини за придобита в болница плеврална инфекция. 4

ДИСКУСИЯ

Плеврален излив често се наблюдава при хоспитализирани пациенти и почти всички от тези пациенти трябва да се подложат на диагностична торакоцентеза за по-нататъшна оценка. 3 Изливите могат да се превърнат в емпием, който има значителна заболеваемост и смъртност. 4 Годишната честота в Съединените щати е 60 000 случая, 4 и са докладвани нива на смъртност от 10% до 20%. 4,5 По този начин извършването на торакоцентеза и анализирането на плевралната течност е от първостепенно значение.

Причините за емпием включват бронхопулмонална инфекция, гръдна или езофагеална хирургия, инфрарадиафрагмален сепсис и идиопатични причини. Бронхопулмоналната инфекция може да се дължи на пневмония, аспирация или бронхоплеврални фистули. 4,9 В едно проучване неврологичното увреждане или заболяване е допринасящата причина за емпием при 13 (18%) от 71 пациенти; при 7 от 13 пациенти емпиемът е причинен от аспирация. 10 Други рискови фактори за емпием включват захарен диабет, злоупотреба с алкохол, гастроезофагеална рефлуксна болест, интравенозна употреба на наркотици, карцином, цироза на черния дроб, недохранване, бронхиектазии и ХИВ. 4,9 До една трета от случаите се случват без установен рисков фактор. 4

Когато се оценява пациент с хронична кашлица, треска и загуба на тегло, диференциалната диагноза обикновено включва рак на белия дроб, М туберкулозна инфекция, ХИВ, ХОББ и интерстициална белодробна болест. В този случай причината беше хроничната аспирация с емпием. Аспирацията е известен рисков фактор за емпием и пациентите с дисфагия след инсулт са изложени на риск от аспирация. Разпознаването на този риск и подходящата диагностична работа могат да помогнат за предотвратяване на заболеваемост и смъртност. Този случай демонстрира потенциалните дългосрочни рискове от хронична аспирация и значението на извършването на диагностична торакоцентеза при пациенти със значителни изливи.

Бележки

Вижте края на статията за правилни отговори на въпроси.