История на случая

60-годишен суданец е изпратен в университетската болница, Рияд, Саудитска Арабия, с основните оплаквания от хронична кашлица, продуктивна от оскъдни храчки и от време на време хемоптиза, анорексия и загуба на тегло в продължение на 9 месеца. Пациентът е бил широко разследван в други болници и е бил третиран като пациент с белодробна туберкулоза (ТБ) въз основа на цитология на лимфоцитна плеврална течност и откриване на гранулом при плеврална биопсия. Той продължи да се влошава, въпреки че получаваше четири противотуберкулозни лекарства през предходните 4 месеца.

тегло

Курсът на пациента се усложнява от хиперкалциемия, която не реагира на стероиди и физиологичен разтвор и изисква калцитонин. Той също така е развил десния пневмоторакс, който се нуждае от продължителен дренаж на торакостомия. Той не пушеше и работеше като бояджия.

При физически преглед пациентът е бил кахектичен, депресиран и е имал пръсти. Освен това той има констатации, съответстващи на десния плеврален излив.

Обобщение на разследванията е показано в таблица 1 ⇓. Първоначална рентгенография на гръдния кош е показана на фигура 1 ⇓. Избрани изображения на компютърна томография на гръдния кош (CT) са показани на фигура 2 ⇓. В допълнение, пациентът е подложен на белодробна биопсия с КТ, която е показана на фигура 3 ⇓ .

Избрани разфасовки от компютърни томографски изображения на гръдния кош.

Белодробна биопсия (оцветени с хематоксилин и еозин; вътрешна скала = 250 µm).

ПРЕДИ ДА ОБЪРНЕТЕ СТРАНИЦАТА, ИНТЕРПРЕТЕТЕ РАДИОГРАФИТЕ И ХИСТОЛОГИЧНИТЕ ПРОВЕРКИ И ПРЕДЛОЖЕТЕ ДИАГНОСТИКА.

Интерпретация

Рентгенография на гръден кош

Рентгенографията на гръдния кош (фиг. 1 ⇑) показва консолидация и плеврален излив вдясно, както и малък излив вляво.

Компютърна томография

CT на гръдния кош (фигури 2а и b ⇑) показват консолидация с въздушна бронхограма, плеврален излив, пневмоторакс и гръдна тръба от дясната страна и медиастинална лимфаденопатия с калцификация. Място на бронхоплевралната фистула може да се види в периферията на десния бял дроб на фигура 2а ⇑ .

Хистологично изследване

Хистопатологията на белодробната биопсия (фиг. 3 ⇑) показва значително разширяване на интерстициума, с гъста инфилтрация от лимфоцити и лошо дефинирани неказеиращи епителиоидни грануломи. Инфилтратът се простираше до субендотела на малките съдови стени, без засягане на лумина. Липсваше некроза. Цитологично е имало смес от малки до средни лимфоцити с плазмоцитоиден вид. Имаше няколко големи клетки с везикуларни ядра и малки изпъкнали ядра. Бяха отбелязани и много зрели плазмени клетки с тела на Ръсел. Епителиоидните клетки представляват малки и зле дефинирани грануломи. Повечето лимфоцити се оцветяват положително с В-клетъчен маркер (CD20) чрез имунохистохимичен анализ. Присъстваха и няколко CD3 положителни Т-клетки. Имунохистохимичните анализи за демонстриране на ограничение на леката верига не са категорични. CD30 беше отрицателен. Прегледът на плевралната биопсия (направена преди това в препоръчващата болница) показа подобен клетъчен инфилтрат с много зле дефинирани епителиоидни грануломи и области с плътна фиброза с калцификации.

Диагноза: „Първичен белодробен лимфом (В-клетки)“

Болничен курс

Пациентът е получил първия цикъл на химиотерапия, което е довело до стабилизиране на клиничното му състояние през следващия месец. Пациентът реши да се върне в родината си, за да завърши лечението си там. Нямаше последващи последващи действия.

Дискусия

Въпреки че туберкулозата е ендемична в географското местоположение на пациента и клиничната картина е съвместима с туберкулозата (включително хиперкалциемия 1), липсва определено микробиологично или хистологично доказателство. Грануломите без киселинно устойчиви бацили или положителна микобактериална култура не са специфични; различни инфекциозни и неинфекциозни причини могат да бъдат отговорни (таблица 2 ⇓) 2. Състоянието на пациента се влоши въпреки противотуберкулозната терапия. Други диагнози, които могат да причинят хронични белодробни инфилтрати и хиперкалциемия, които трябва да се имат предвид при тази обстановка, включват саркоидоза, злокачествено заболяване (включително лимфом), множествен миелом и амилоидоза.

Диференциална диагноза на белодробни грануломи #

Диагнозата на саркоидоза се подкрепя от наличието на грануломи, хиперкалциемия, хипергамаглобулинемия и отрицателен туберкулинов тест. Всички тези характеристики са налице при пациента, освен че той също е имал плеврален излив, което е необичайно за саркоидоза. Освен това му бяха дадени стероиди, без клинично подобрение.

Наличието на повишена скорост на утаяване на еритроцитите, анемия, хиперпротеинемия, хиперкалциемия и бъбречна недостатъчност също трябва да повиши възможността за множествен миелом. Тази диагноза обаче се изключва от отрицателния костен мозък, поликлоналната природа на гамопатията и отсъствието на протеин Bence-Jones в урината. Вторична амилоидоза, усложняваща хроничното му белодробно заболяване, може да се има предвид поради хипергамаглобулинемия, хепатомегалия и бъбречна недостатъчност. Отново това е малко вероятно поради относително краткия период на заболяването му, отрицателната ректална биопсия и рентгенологичната картина.

Карциноматозата с хиперкалциемия е друго съображение, но няма клинично или рентгенологично доказателство, насочващо към първичен тумор, а многобройните биопсии на органи са отрицателни. Освен това много други състояния могат да причинят белодробен гранулом (не е задължително свързан с хиперкалциемия), но няма клинични или лабораторни доказателства в подкрепа на нито едно от тях (таблица 2 ⇑).

Това оставя първичен белодробен лимфом (PPL) за разглеждане, като се вземат предвид хистологичната картина и липсата на доказателства за лимфом другаде. PPL не е често срещан, представляващ .63,6% от екстранодални неходжкинови лимфоми (NHL) 3. Описани са няколко хистопатологични подтипа на PPL 4. Четирите най-различни субекта са: белодробен лимфом на В-клетъчен фенотип и на нискостепенна злокачественост, В-клетъчен лимфом на високостепенна злокачественост, периферна Т-клетъчна NHL и лимфоматоидна грануломатоза, чиято клонална характеристика понякога е трудно да се потвърди 5.

Най-често срещаните видове нискостепенни В-клетъчни PPL са добре диференцирани лимфоми, които произхождат от свързаната с лигавицата лимфоидна тъкан (нискостепенен MALT лимфом). Типичното място на MALT лимфом при хората е стомашно-чревният тракт. Описан е също при конюнктива, слюнчена, щитовидна и тимусна жлеза. Повечето малтоми възникват в условията на автоимунно заболяване или хронична антигенна стимулация. Участието на белия дроб е описано от Addis et al. 6 през 1988 г. Белодробните малтоми най-често са бездействащи и остават локализирани в белия дроб за дълги периоди.

Известно е, че епителиоидните грануломи се наблюдават при белодробен лимфом. В едно проучване 7 те са наблюдавани при 20% от 54 случая на нискостепенен злокачествен лимфом. Тяхното присъствие може да е отговорно за погрешна диагноза на туберкулоза в малък биопсичен образец и тяхното присъствие във връзка с дифузен плътен лимфоиден инфилтрат трябва да се тълкува предпазливо. Няколко спомагателни метода (напр. Генетичен анализ, многопараметрична поточна цитометрия и модел на амплификация на гена) могат да бъдат приложени при работа с малки биопсии и цитологични проби 8, 9.

В заключение, лимфопролиферативните заболявания, засягащи белия дроб, се срещат в широк клинико-патологичен спектър. Белодробният лимфом може да имитира много заболявания и трябва да се има предвид при диференциалната диагноза. Диагнозата може да бъде трудна, тъй като изисква адекватно вземане на проби от тъкани и квалифициран патолог. Наличието на грануломи не трябва да води до погрешна диагноза на грануломатозни заболявания, особено при предлежането на клонален лимфоплазмацитен инфилтрат и ако клиникатопатологичната обстановка не е типична.

Благодарности

Авторите са благодарни на А. Рикаби за прегледа на ръкописа.