Захарният диабет (СД) е най-честият медицински проблем, усложняващ бременността. Гестационният диабет, дефиниран като непоносимост към въглехидрати с настъпване или първо разпознаване по време на бременност, представлява повече от 85% от случаите. Повечето случаи се управляват с диета. Приблизително 1% от всички бременни жени се нуждаят от прилагане на инсулин или перорално антидиабетно средство. 1, 2, 3 В зависимост от избраната изследвана популация, използваната процедура за скрининг на глюкозна непоносимост и използваните критерии за кръвна глюкоза, ненормалният глюкозен толеранс може да усложни до 10% от бременностите. 4 В Съединените щати се очаква да се увеличи честотата на диабет, усложняващ бременността, тъй като виждаме повече пациенти с рискови фактори като затлъстяване и увеличаване на популациите от испанци. 5 Лечението на гестационен диабет намалява сериозната перинатална заболеваемост. Австралийското проучване за непоносимост към въглехидрати при бременни жени демонстрира, че пациентите с гестационен диабет, които се лекуват, имат по-ниски нива на сериозни перинатални резултати в сравнение с нелекувани гестационни диабетици. 6 Важно е лекарят да открие непоносимост към глюкоза преди да се случи злополука и да установи подходящо управление.

акушерско

КЛАСИФИКАЦИЯ

Глюкозната непоносимост е единичната постоянна аномалия в група синдроми или състояния, които са били колективно озаглавени DM. За да се осигури смислена комуникация доставчик-потребител и интердисциплинарна комуникация, от съществено значение е терминологията да бъде точна и съвременна.

Американската диабетна асоциация (ADA) препоръча нова класификация на диабета въз основа на неговата причина. 7 Тази класификация е показана на Таблица 1. Предложени са и нови диагностични критерии за диабет, които са показани на Таблица 2. Група пациенти, които не отговарят на тези критерии, но с нива на глюкоза в кръвта все още над нормата, са определени, както следва:

Таблица 1. Етиологична класификация на захарния диабет

* Пациентите с всякаква форма на диабет може да се нуждаят от лечение с инсулин на някакъв етап от заболяването си. Такова използване на инсулин не класифицира пациента.
Clark C Jr: Доклад на експертната комисия за диагностиката и класификацията на захарен диабет. Диабетна грижа 22:57, 1999.

Таблица 2. Критерии за диагностика на захарен диабет *

Перинаталните последици от IFG и IGT са обсъдени по-късно. Що се отнася до бременността, трябва да разгледаме само три вида диабет: гестационен захарен диабет (GDM), диабет тип 1 и диабет тип 2.

Скрининг и диагностика на гестационен захарен диабет

В Съединените щати скринингът обикновено се извършва с помощта на определяне на кръвната глюкоза 1 час след поглъщането на 50 g глюколен товар. Ако концентрацията на глюкоза в кръвта надвишава 140 mg/dl, се препоръчва 3-часов перорален GTT. Този двустепенен подход, веднъж признат за златен стандарт, е подложен на значителен контрол и критики. 8, 9, 10

Граничните стойности, използвани в GTT, са получени от Националната група за данни за диабета чрез преобразуване на първоначалните концентрации на глюкоза в кръвта, получени от O'sullivan и Mahan 11, в плазмена глюкоза. За съжаление, използваният фактор за преобразуване надценява плазмените стойности, което води до твърде високи гранични стойности. Carpenter and Coustan 12 и Sacks и колеги 13 преизчисляват конверсионния коефициент и достигат до гранични стойности на плазмата, които са значително по-ниски, с резултат на увеличаване на броя на пациентите, идентифицирани като непоносимост към глюкоза.

На Четвъртата международна конференция по гестационен диабет, проведена през 1997 г., стойностите, докладвани от Carpenter и Coustan, бяха приети като гранични стойности на кръвната глюкоза. Тези стойности са дадени в таблица 3.

ТАБЛИЦА 3. Диагностика на гестационен захарен диабет със 100 g глюкозно натоварване през устата, препоръчано от Четвъртата международна конференция по GDM

Кръвна глюкоза (mg/dl)

Кръвна глюкоза (mmol/L)

ADA сега препоръчва скрининговият 1-часов тест за предизвикване да се прилага между 24 и 26 гестационна седмица само на бременни жени, отговарящи на един или повече от следните критерии:

1. Двадесет и пет годишна възраст или повече

2. На възраст под 25 години и със затлъстяване

3. Фамилна анамнеза за диабет

4. Принадлежност към етническа група с високо разпространение на диабета (напр. Испаноморски, индиански, афро-американски, азиатски

ADA: Резюме и препоръки от 4-тия международен семинар - конференция за GDM. Diabetes Care 21 (Suppl 21): B163, 1998

Данните, съобщени от Franz и колеги 14, показват, че при липсата на тези критерии универсалният скрининг не е икономически ефективен. Противоречия съществуват и в резултат на критериите на Световната здравна организация (СЗО) за диагностициране на GDM. В тази система се използва натоварване от 75 g, а 2-часовата стойност над 162 mg/dl се счита за диагностична. Повечето страни използват този подход при бременни жени без предварителен скрининг 50 g тест. Подходът на СЗО е по-прост и по-привлекателен от 3-часовия GTT на Националната група за диабет и е по-приемлив за пациентите.

Управление на гестационен захарен диабет

Управлението на GDM се основава на идентифициране на перинатални резултати, свързани с анормалния глюкозен толеранс. При липса на необходимост от фармакологична терапия, единственият клинично значим неблагоприятен перинатален изход е прекомерният растеж на плода, водещ до повишен риск от травма по време на раждането и увеличена честота на цезарово сечение. 7, 15 Препоръчителният първоначален терапевтичен подход трябва да бъде диетична манипулация и предписани упражнения с цел поддържане на евгликемия и предотвратяване на прекомерен растеж на плода. Целите са да се поддържа кръвната глюкоза на гладно (FBG) под 106 mg/dl и 2-часовото ниво след хранене под 120 mg/dl. Някои изследователи препоръчват граничната стойност на FBG за инсулинова терапия да бъде 95 mg/dl. 16 Други изследователи препоръчват да се започне профилактична инсулинова терапия, дори ако тези стойности не са надвишени. 17 Данните им показват значително намаляване на честотата на макрозомия и цезарово сечение. Нашата група също е открила в проспективно, рандомизирано, двойно-сляпо проучване намаляване на теглото при раждане при гестационни пациенти с диабет, лекувани профилактично с инсулин (Таблица 4).

Таблица 4. Профилактично приложение на инсулин и тегло при раждане при пациенти с гестационен захарен диабет

Тегло при раждане (средни грамове ± SD) *

Инсулин (средно μIU/ml ± SD)

Глюкоза (средно mg/dl ± SD)

Бюканън и сътрудници 17 предлагат използването на сонографски измерената фетална обиколка на плода като критерий за определяне дали е показана инсулинова терапия. Въз основа на техните наблюдения те препоръчват коремната обиколка да се изчисли на 28 гестационна гестация и да се започне инсулин, ако надвишава 75-ия процентил. Откритията им за намалена честота на макрозомия и цезарово сечение подкрепят този подход.

Лангер и колеги 3 демонстрират, че употребата на глибурид при пациенти с гестационен диабет е алтернатива на инсулиновата терапия. При рандомизирано проучване на гестационни диабетици едната група е получавала инсулин, а другата група е била лекувана с глибурид. Не са наблюдавани разлики в нивата на кръвната глюкоза в майката и перинаталните резултати между двете групи. Други проучвания потвърждават тези резултати, превръщайки този орален хипогликемичен агент в алтернатива на инсулиновата терапия при гестационен диабет. 18.

Има няколко малки казуса, съобщаващи за употребата на метформин по време на бременност. 19, 20 Необходими са повече проучвания, преди да може да се препоръча тази терапия. 21.

Тест за толерантност към глюкоза по време на бременност

Изглежда, че много лекари са отхвърлили оралния GTT в полза на по-прости техники. Дейвидсън и колеги, 22 McCance и сътрудници, 23 и Stolk и колеги 24 оспорват продължаващото използване на GTT като основа за диагностика и вместо това предлагат използването на FBG и гликиран хемоглобин като стандарт за диагностициране на DM. Очевидно съществува противоречие относно определянето на най-добрия метод за диагностициране на абнормен глюкозен толеранс.

По време на бременността бяха повдигнати опасения относно практичността на двустепенната система, която в момента се препоръчва като стандарт за диагностициране на GDM. Повечето лекари използват глюкола за тестовото натоварване, но според нашия опит много пациенти намират този продукт за неприятен и изпитват затруднения при поглъщането му, и в резултат на това те често не успяват да направят теста. Установихме, че 100 g въглехидратна закуска се понася по-добре и пациентите са по-склонни да попълнят теста. Други изследователи са използвали подобни подходи с тестови ястия и глюкозни полимери с еднакво задоволителни резултати. 25, 26

Изследователите са установили връзка между неблагоприятните перинатални резултати и една ненормална стойност за GTT. 27 Изглежда, че лечението на такива пациенти води до по-добри перинатални резултати, отколкото липса на лечение. 28 Нашите собствени данни показват, че 2-часовата стойност на GTT е толкова надеждна, колкото и пълната GTT при идентифициране на риска от прекомерен растеж на плода. 29 Използването на еднократно измерване на кръвната захар може да бъде по-рентабилно от пълния GTT. Изглежда разумно да се използва еднократно определяне на глюкозата в кръвта 2 часа след 100 g натоварване с въглехидрати, за да се идентифицира рискът от прекомерен растеж на плода. Пациентите с необичайна 2-часова стойност могат да получат диетично лечение и предписание за упражнения, като необходимостта от фармакотерапия да се определя от FBG и 2-часова концентрация на глюкоза в кръвта след хранене, получена при този режим, сонографски измерена фетална обиколка на плода или и двете измервания.

Нарушено гладуване и нарушена толерантност към глюкозата

Перинаталните последици от нарушено гладуване и нарушен глюкозен толеранс са значителни, тъй като и двете са свързани с повишен риск от прекомерен растеж на плода. Тези пациенти се идентифицират от определената по-рано концентрация на глюкоза в кръвта и трябва да се подложат на диетично и физическо натоварване по време на бременност. От практическа гледна точка повечето от тези пациенти трябва да бъдат идентифицирани с единична анормална стойност в GTT или с анормална стойност 2 часа след 100 g натоварване с въглехидрати.

Диабет тип 1 и тип 2

С акцента върху строгия контрол на нивата на кръвната глюкоза, вродените аномалии се превърнаха в основната причина за перинаталната смъртност сред кърмачетата с майки с диабет. Тъй като органогенезата е завършена до седмата до осмата гестационна седмица, ембрионът е най-уязвим към тератогенните ефекти на хипергликемията в началото на бременността, често преди пациентът да бъде видян преди раждането. Повече от 50% от бременностите при жени със съществуващ диабет са непланирани. 30 Опитът ни е, че повечето жени с диабет се явяват на пренатални грижи при лош гликемичен контрол и следователно единственият начин да се сведат до минимум тератогенните ефекти на хипергликемията е постигането на оптимални концентрации на глюкоза в кръвта, преди пациентът да забременее. Предварителният контрол се превърна във важен и изключително желан аспект на диабетичните грижи по време на бременност. За съжаление не е лесно да се постигне, тъй като пациентите обикновено не се явяват за предконцептуални грижи.

Няколко изследователи 31, 32 са приложили програми за обучение на диабетици, насочени към идентифициране на жените с диабет, преди да забременеят, и ги насочват към метаболитен статус, характеризиращ се с евгликемия и нормални нива на гликиран хемоглобин. Има доказателства, които показват, че сред жените с диабет, влизащи в бременност със стойности на гликиран хемоглобин под 8%, честотата на вродени малформации не се различава от тази при недиабетните. 33

Повечето пациенти с диабет, нуждаещи се от инсулин, са имали заболяване в продължение на няколко години и са запознати с болестта. Повечето от тях обаче не знаят за дълбоките хормонални и метаболитни промени в бременността, които значително влияят на метаболизма на въглехидратите. Тези пациенти се нуждаят от задълбочено обучение относно хранителните изисквания, нуждите от инсулин, честотата и качеството на храненията, упражненията, пренаталните грижи и наблюдението на плода.

Образователният процес трябва да се извършва по такъв начин, че пациентът да не се възмущава, защото много от тях чувстват, че знаят всичко, което е необходимо. Някои жени развиват негативни взаимоотношения със своите здравни работници, ако се чувстват осъдени поради липсата на знания за диабета и неадекватния им контрол на кръвната захар. Развитието на екипния подход, както е обсъдено по-късно, улеснява процеса на положителна комуникация. Основната цел на образователния процес трябва да бъде овластяването на пациента да поеме контрола върху управлението на диабета си. Жените трябва да се чувстват добре да вземат решения относно диетични и инсулинови промени, честота и интензивност на упражненията и други аспекти на плана за грижи.

Основната образователна цел за доставчика е разбирането и приемането на концепцията за овластяване на пациентите. Опитът ни е, че много от нашите пациенти зависят изцяло от техния доставчик, за да направят промени в своя план за управление. Прекарваме значително количество време и усилия в подготовката на пациентите, за да могат да се справят с диабета си. Този подход увеличава връзката ни с пациентите и установяваме, че спазването е значително подобрено. Упълномощаването на пациентите може да насърчи усилията за дългосрочен контрол на диабета с по-ниски рискове от микроваскуларни усложнения.

Желаните перинатални резултати се влияят в значителна степен от приема на хранителни вещества, достатъчни да отговорят на изискванията за бременност. Добре установено е, че енергията е най-важният хранителен фактор за увеличаване на теглото по време на бременност. По време на бременност се изисква допълнителна енергия и се препоръчва между 200 и 300 kcal на ден да се добавят към небременните изисквания. 34 Действителният прием на калории, необходим по време на бременност, може да бъде променен от степента на наддаване на тегло.

Тъй като индексът на телесна маса (ИТМ) е най-добрият индикатор за хранителния статус на майката, адекватният хранителен прием и наддаването на тегло по време на бременност могат да бъдат изчислени въз основа на ИТМ. Използваме модификация на препоръките на Медицинския институт 34 (Таблица 5).

Таблица 5. Препоръчително общо наддаване на тегло за бременни жени

Индекс на телесна маса

Втори и трети триместър (lb/седмица)