SUE PATERSON обсъжда инвалидизиращо заболяване, преглеждайки клиничните признаци и диагнозата, методите за управление - включително хирургия, както индукционна терапия, така и поддържаща терапия

диагностика

ANAL фурункулозата е хронично инвалидизиращо заболяване на перианалната, аналната и понякога ректалната тъкан.

Въпреки че могат да бъдат засегнати редица различни породи, включително ирландски сетери, коли, староанглийски овчарски кучета, лабрадори, булдоги и шпаньоли, немското овчарско куче е силно предразположено.

Един доклад предполага, че 84% от всички случаи се наблюдават при немската овчарка. Много от немските овчарски кучета с анална фурункулоза (AF) също са показали, че имат едновременен колит, което предполага, че AF има много прилики с болестта на Crohn при хората. Фактът, че и двете заболявания реагират добре на регулирането на имунния отговор надолу, може да показва, че може да се включи имунно-медииран механизъм. Клиничните признаци могат да бъдат много променливи и са изброени в таблица 1.

Диагноза

Диагнозата на аналната фурункулоза може да бъде поставена въз основа на типичните клинични признаци (вж. Таблица 1) заедно с наличието на заболяване при предразположена порода като немското овчарско куче.

Лезиите в самата перианална област се различават значително по тежест както по степен, така и по дълбочина. Най-леките лезии могат да бъдат малки точки с повърхностни ерозии, но могат да бъдат толкова тежки, че да предизвикат обширни периферни лезии с обширни дълбоки пътища.

Участието на аналните торбички е противоречиво, но те винаги трябва да се проверяват. Те могат да бъдат нормални, засегнати или спукани. Първоначалното разследване трябва да включва оценка на перианалната област, за да се прецени степента на лезиите и също така да се установи дали има някаква инфекция.

AF е болезнено състояние и изследването на перианалната област, което трябва да включва оценка на аналните жлези и изследване на всякакви синусови пътища, може да се извърши успешно само при анестезирано животно. Повърхностната цитология на областта обикновено разкрива пиогрануломатозно възпаление със смесена бактериална инфекция.

Пробите за култура, взети от повърхността на кожата, могат да дадат подвеждащи резултати. Културите трябва да се извършват, като се използва материал, събран от стерилен тампон от синусовите пътища или чрез тъканна култура. Други диагностични тестове, които могат да бъдат полезни, включват въвеждането на хипоалергенна диета и когато се наблюдават изразени стомашно-чревни признаци, колоноскопия с биопсия може да бъде полезна.

Управление

Управлението на AF зависи от степента на лезиите и от темперамента на кучето. Много кучета с ПМ са толкова болезнени, че няма да понасят локални медикаменти, което може да бъде полезно в много от по-леките случаи, при които няма обширно образуване на синуси.

Преди употребата на имуномодулиращи лекарства, AF се управляваше основно хирургично. Обосновката зад това беше да се премахне или унищожи епителната обвивка на трактите и, когато е необходимо, да се извърши анална сакулектомия. Хирургичните интервенции включват хирургична ексцизия, криохирургия, химическо обгаряне и лазерна терапия, а в някои случаи в миналото е извършена ампутация на опашката.

Степента на разделителна способност на AF след операция варира от 97% до 48%. Нежеланите реакции след хирургична терапия обаче могат да включват анална стеноза и фекална инконтиненция, които в тежки случаи могат да доведат до евтаназия на пациентите.

По-нови проучвания, разглеждащи медицинската терапия на ФП с използване на имуномодулиращи и имуносупресивни лекарства, заедно с хигиенни мерки и диетични промени, доведоха до добра резолюция на ФП в много случаи без тези неблагоприятни ефекти. Съвременната мъдрост предполага, че когато хирургичната терапия се счита за необходима и се извършва след медицинска терапия, степента на успех е много по-висока.

Диетичната терапия се оказа полезна, особено когато кучето има анамнеза за колит. Диетите трябва да се формулират индивидуално, така че да се хранят нови източници на протеини и въглехидрати. Алтернативата на това е да се използва една от многото отлични хидролизирани диети, които се предлагат в търговската мрежа. Когато кучето има признаци на дисхезия, омекотителите за изпражнения също могат да му помогнат да направи кучето по-удобно.

Хигиенната терапия трябва да включва антибиотици, предписани въз основа на култура и чувствителност, заедно с локално лечение на зоната, ако кучето ще го понася. Изрязването и почистването на зоната е важно, за да се предотврати замърсяването на фекалиите.

Изборът на автора за локална терапия, след като кучето го понесе, е шампоан на основата на хлорхексидин, който е нежен и работи добре, дори ако има гноен хеморагичен ексудат.

Имуносупресивните/имуномодулиращи лекарства включват системна терапия с глюкокортикоиди със или без азатиоприн и/или метронидазол; циклоспорин с или без кетоконазол или итраконазол; азатиоприн с метронидазол или сулфасалазин. Местните лекарства, които могат да се използват, включват глюкокортикоиди или такролимус.

Индукционна терапия

Доказано е, че глюкокортикоидите са полезна терапия за ПМ. Преднизолон, прилаган в доза от 2 mg/kg през устата веднъж дневно в продължение на две седмици, последван от намалена доза от 1 mg/kg през устата веднъж дневно в продължение на още четири седмици, а след това на други дни след това е доказано, че е от полза.

Едно проучване на Harkin (1996) показва, че 33% от перианалните лезии на кучетата са напълно разрешени при този режим, като следващото трето показва подобрение; последната трета остана непроменена.

Преднизолон може да се използва и в комбинация с азатиоприн или метронидазол. Азатиопринът има способността да потиска както хуморалния, така и медиирания от клетките имунитет и може да се използва в доза от 1,5-2,2 mg/kg през устата в продължение на 2-4 седмици за лечение на AF в комбинация с преднизолон. След този първоначален индукционен период трябва да се намали до алтернативна дневна доза.

Читателят е насочен към по-подробни текстове относно страничните ефекти и мониторинга, който е необходим, когато се използва азатиоприн, поради потенциала му да причини стомашно-чревни разстройства, потискане на костния мозък, хепатотоксичност и панкреатит.

Известно е, че метронидазолът има имуномодулиращи, антибактериални и антипротозойни ефекти и може да се прилага в комбинация с глюкокортикоиди в доза 10-15 mg/kg през устата два пъти дневно за лечение на ПМ. Страничните ефекти включват стомашно-чревни разстройства, токсичност за централната нервна система и хепатотоксичност.

Сулфасалазин може да се дава в доза от 50 mg/kg/ден на всеки 8-12 часа за животни с колит. Анекдотичните доклади предполагат, че това лекарство може да бъде полезно и при терапията на ПМ. Въпреки това, поради риска от идиосинкратични лекарствени реакции и кератоконюнктивит sicca, това лекарство трябва да се използва внимателно.

Медицинската терапия трябва да има за цел предимно да облекчи признаците на дебелото черво и на второ място да разреши кожните признаци (Таблица 1). Следователно често, въпреки че лекарства като глюкокортикоиди, метронидазол или сулфасалазин, които могат да имат странични ефекти, не разрешават напълно перианалните лезии, фактът, че подобряват стомашно-чревните признаци, може да оправдае тяхната употреба.

Циклоспорин е обратим имуносупресор/имуномодулатор, за който е доказано, че е най-ефективната медицинска терапия в момента за ФП. Понастоящем има голямо количество доказана работа, показваща, че циклоспоринът води до бързо и пълно подобрение на перианалните лезии при кучета с ПМ.

Терапията трябва да започне в доза 4-8mg/kg/ден през устата, първоначално за 8-16 седмици. След като клиничните признаци се решат значително, дозата може да бъде намалена с 25-50% или може да бъде дадена в същата доза за всеки ден. След това дозата трябва да се намали до възможно най-ниската поддържаща доза.

За много клиенти терапията с циклоспорин е била твърде скъпа за дългосрочна употреба при техните кучета; Въпреки това, с широко разпространената в момента генерична формулировка на циклоспорин с по-ниска цена, тя се превърна в много по-достъпно дългосрочно лечение. Предишни проучвания, разглеждащи едновременната употреба както на кетоконазол, така и на итраконазол за намаляване на дозата и задължително цената на циклоспорин, вероятно сега са по-малко полезни поради драстичното намаляване на цената на циклоспорин.

Поддържаща терапия

След като системните медикаменти са довели до значително намаляване на клиничните признаци, системната терапия може да бъде намалена до най-ниските възможни нива на поддържане или може да се използва локална терапия за заместване на системните лекарства. Въпреки че локалните глюкокортикоиди могат да се използват при лезии на ПМ, рискът от кожна атрофия при продължителна употреба ги прави подходящи само за краткосрочна употреба.

Локалният такролимус (0,1%) предлага по-добра терапевтична възможност от глюкокортикоидите. Такролимус има сходни фармакологични действия с циклоспорин, но е 10-100 пъти по-мощен, не показва значими доказателства за кожна абсорбция, когато се прилага локално и не предизвиква нито един от кожните странични ефекти, свързани с глюкокортикоидите.

Първоначално такролимус може да се прилага умерено върху перианалната област с ръка в ръкавица. Тя може да бъде намалена до възможно най-ниската степен на поддържаща доза, за да се запази кучето без лезии.

Допълнителна информация

Day, M. J. и Weaver, B. M. (1992) Патология на хирургично резецирана тъкан от 305 случая на анална фурункулоза при кучето. J Small Anim Pract 33: 583-589.

Ellison, G. W. (1995) Лечение на перианални фистули при кучета. JAVMA 206 (11): 1 680 - 1 682.

Ellison, G. W., Bellah, J. R. et al (1995) Лечение на перианални фистули с ND: YAG лазер. Резултати в 20 случая. Vet Surg 24: 140-147.

Hardie, R. J., Gregory, S. P. et al (2000) Циклоспориново лечение на перианални фистули при 26 кучета. Vet Surg 29 (5): 481.

Harkin, K. R., Walshaw, R. et al (1996) Асоциация на перианалната фистула и колит при немското овчарско куче. Отговор на високи дози преднизолон и диетична терапия. JAAHA 32: 515-520.

Killingsworth, C. R., Walshaw, R. et al (1988) Бактериална популация и хистологични промени при кучета с перианална фистула. Am J Vet Res 49 (10): 1,736-1,741.

Matushek, K. J. и Ederhard, R. (1991) Перианална фистула при кучета. Compend Cont Educ Pract Vet 13 (4): 621-627.