Резюме

Предистория и цели Изследвани са различни диетични стратегии за забавяне на спада на бъбречната функция. Не е известно обаче дали средиземноморската диета, свързана с подобрен сърдечно-съдов риск, е свързана с промяна в бъбречната функция.

средиземноморски

Дизайн, настройка, участници и измервания Това проучване използва Северното проучване на Манхатън, перспективна, мултиетническа, наблюдателна кохорта от участници, които са били без инсулт в началото. Данните бяха събрани между 1993 и 2008 г. Измерванията на серумен креатинин бяха взети на средно разстояние от 6,9 години. Изходен диетичен въпросник беше екстраполиран в използвана преди това 9-точкова система за оценяване (MeDi). Първичният резултат е инцидент eGFR 2, използвайки формулата за модифициране на диетата при бъбречна болест. Вторичен резултат е горният квартил на годишен спад на eGFR (≥2,5 ml/min на 1,73 m 2 годишно). Условни модели на логистична регресия, адаптирани към демографските данни и изходните съдови рискови фактори.

Резултати Средната изходна възраст е била 64 години, с 59% жени и 65% испанци (N = 900); средният изходен eGFR е 83,1 ml/min на 1,73 m 2. Инцидентът eGFR 2 се развива в 14%. В коригираните модели, всяко увеличение с 1 точка в MeDi резултата, което показва увеличаване на придържането към средиземноморска диета, е свързано с намалени шансове за инцидент eGFR 2 (коефициент на шансовете, 0.83; 95% доверителен интервал, 0.71 до 0.96) и намалени шансове от в горния квартил на спада на eGFR (коефициент на коефициент, 0.88; 95% доверителен интервал, 0.79 до 0.98).

Заключения Средиземноморска диета е свързана с намалена честота на eGFR 2 и горен квартил на eGFR спад в многоетническа кохорта.

Въведение

ХБН е нарастваща епидемия, водеща до значителна заболеваемост, смъртност и икономически разходи (1,2). Въпреки че е постигнат значителен напредък в защитата срещу бъбречно заболяване и неговото прогресиране чрез агресивно лечение на установени традиционни рискови фактори като хипертония (3), диабет (4) и протеинурия (5), бъбречната функция все още намалява с течение на времето. Установяването на други модифицируеми рискови фактори, които могат да модулират честотата или прогресията на ХБН, може да подпомогне стратегиите за превенция и лечение.

Един такъв рисков фактор е диетата. Има все повече доказателства, че лошият хранителен режим може да доведе до бъбречни заболявания (6,7). Доскоро диетичните проучвания при ХБН се фокусираха главно върху приема на протеини, което предполагаше умерена полза при ограничаване на протеините (8,9). Ефектът на други режими на хранене върху бъбречната функция е неясен. Средиземноморската диета е обърнала внимание за облекчаване на сърдечно-съдовия риск в наблюдателни проучвания (10,11) и рандомизирани проучвания (12,13). Предполагаемите механизми на действие, включително подобрения на АН (14,15), липиден профил (15), ендотелна функция (16) и възпаление (17), също могат да бъдат от полза за бъбреците. Малко проучвания са изследвали връзката между диетата в средиземноморски стил и бъбречната функция, но резултатите от тях са неубедителни поради дизайна на изследването в напречно сечение (18–21), ограничените демографски данни (6,18) или кратката продължителност (22). Целта на този наблюдателен анализ беше да характеризира ефекта от различна степен на диета в средиземноморски стил върху дългосрочната бъбречна функция в общностна, перспективна кохорта. Ние предположихме, че повишеното придържане към средиземноморската диета ще бъде свързано с намалена загуба на бъбречна функция.

Материали и методи

Избор на потенциална кохорта

Изследването на Северния Манхатън (NOMAS) е перспективна, мултиетническа, базирана в общността кохорта от 3298 участници, наети от географска област в Северен Манхатън, Ню Йорк. Подробностите за набирането и оценяването бяха описани по-рано (23). Накратко, участниците бяха записани между 1993 и 2001 г. и отговаряха на условията, ако отговаряха на следните критерии: няма анамнеза за инсулт, възраст> 40 години и пребиваване в домакинство с телефон в северен Манхатън. Институционалните съвети за преглед на Университета Колумбия и Университета в Маями одобриха проучването.

Базова оценка и последващи действия

Данните от демографската, лабораторната и медицинската история са събрани при първоначалното записване. Участниците бяха проследявани ежегодно, започвайки през 1998 г. От 2003 до 2008 г. подгрупа от 1091 участника от първоначалната кохорта беше назначена в изследване на мозъчно-магнитен резонанс (MRI). За да отговарят на условията за това проучване, участниците трябваше да бъдат клинично без инсулт, без противопоказания за ЯМР, на възраст най-малко 55 години и да могат да подпишат информирано съгласие. Нов набор от лабораторни данни, включително серумен креатинин, бяха събрани при записване.

Критериите за включване за този анализ включват всички участници, записани в изследването на ЯМР. Крайният размер на пробата беше 900, тъй като участниците бяха изключени, ако не са имали две измервания на серумен креатинин (n = 81) или им липсва изходна диетична оценка (n = 110).

Оценка на бъбречната функция и резултати

Серумният креатинин се измерва с помощта на реакцията на Jaffé. Бъбречната функция е оценена с помощта на формулата за модифициране на диетата при бъбречна болест (MDRD) за eGFR, както следва: Малко участници (n = 41) са имали измервания на серумен креатинин, които са били стандартизирани спрямо референтната мас-спектрометрия за разреждане на изотопа и eGFR е изчислена по следния начин формула (24): eGFR на участниците се оценява по време на първоначалното записване, както и по време на записването в MRI substudy. Формулата на MDRD беше използвана вместо сътрудничеството за хронична бъбречна епидемиология (CKD-EPI) (25) поради липса на стандартизирани стойности на креатинин при всички участници.

Първичният резултат от инцидент eGFR 2 се определя като участници, които започват с eGFR≥60 ml/min на 1,73 m 2 на изходно ниво и имат eGFR 2 при проследяване. Абсолютната промяна в бъбречната функция се оценява като годишна скорост на промяна в eGFR. Също така създадохме дихотомизирана променлива, използвайки прекъсване на горния квартил на годишни отклонения на eGFR в тази кохорта, праг, използван преди това, който предвещава по-висок риск от сърдечно-съдови заболявания (26). За първичен резултат от инцидент eGFR 2, 97 участници са имали eGFR 2 на изходно ниво и са били изключени (n = 803 за този анализ). Тези участници обаче бяха включени в резултатите, включващи непрекъснат годишен спад на eGFR и горен квартал на годишен спад на eGFR.

Измерване на други ковариати

Демографските променливи и добре установените изходни рискови фактори за прогресията на ХБН бяха оценени, както е описано по-рано и включени в многовариационни модели на регресия (23). Расата/етническата принадлежност се основава на самоидентификация. Образователният статус е дихотомизиран въз основа на завършване на гимназия. Застрахователният статус беше класифициран като Medicaid/без застраховка спрямо други (Medicare или частна застраховка). Хипертонията се счита за налична, ако АН надвиши 140/90 въз основа на средно две измервания по време на първоначалната оценка, самоотчитане на анамнеза за хипертония или използване на изходни антихипертензивни лекарства. Състоянието на пушене на цигари беше категоризирано като никога пушено, преди пушене или текущо пушене през последната година. Включени са HDL холестерол на гладно и изчисленият LDL холестерол. Захарният диабет е налице, ако участниците са имали самоотчетен анамнеза, използвали са перорални хипогликемични средства или инсулин или кръвната захар на гладно е била измерена на най-малко 126 mg/dl. Физическата активност се основаваше на въпросници за упражнения. Индексът на телесна маса се изчислява, както следва: (тегло в килограми/[височина в метри × височина в метри]). Анализите също бяха коригирани за изходна употреба на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) или блокери на ангиотензин-рецепторите (ARB).

В началото участниците са получили модифициран въпросник за честотата на храната на Националния институт по рака (27), за да оценят хранителните модели през предходната година. Отговорите бяха преобразувани в оценка на средиземноморската диета (MeDi), както беше описано по-рано (11,28,29). Приемът на килокалории беше регресиран и остатъците от дневния прием на грам бяха изчислени за следните компоненти: млечни продукти, месо, плодове, зеленчуци (без картофи), бобови растения, зърнени храни и риба (28). Участниците получиха стойност 1 за всяка полезна категория (плодове, зеленчуци, бобови растения, зърнени храни и риба), при които консумацията е поне толкова висока, колкото средната специфична за пола медиана. Стойност 1 е присвоена, ако дневният прием е под средната специфична за пола медиана за вредните групи храни (млечни продукти и месо). В допълнение се добавя по 1 точка за умерена консумация на алкохол и диетично съотношение на мононенаситени мазнини към наситени мазнини, което е било на или над средната стойност. Умерената консумация на алкохол се определя като пиене на две или по-малко напитки на ден (30). Общо имаше девет компонента на оценката MeDi, които варираха от 0–9, като по-високите резултати представляват по-голяма прилика със средиземноморската диета. Приблизително 84% от цялата кохорта на NOMAS разполагаха с достатъчно данни за изчисляване на MeDi резултат.

Статистически анализи

Първични анализи

Таблица 2 представя шансовете за инцидент eGFR 2. Сред тези с eGFR≥60 на изходно ниво (n = 803), 115 участници (14%) развиват eGFR 2. При напълно коригираните модели, по-високи резултати MeDi, защитени срещу намаляване на бъбречната функция. Всяко увеличение с 1 точка в резултата на MeDi е свързано със 17% намален коефициент на eGFR, падащ до 2 при проследяване (коригирано съотношение на коефициентите [OR], 0,83; 95% доверителен интервал [95% CI], 0,71 до 0,96 ). В допълнение, оценка на MeDi ≥5 (срещу 2 (коригирана OR, 0,50; 95% CI, 0,31 до 0,81). При напълно коригирани анализи асоциациите с всеки от горните два квартила на MeDi резултати не достигат статистическа значимост (Таблица 2 Анализ на чувствителността, с изключение на участници с инцидент eGFR 2, които са имали само малки годишни промени в eGFR (≤1 ml/min на 1,73 m 2 годишно; n = 10), дава подобни резултати (данните не са показани). Друг анализ на чувствителността изключва участниците с eGFR между 60 и 69 ml/min на 1,73 m 2, което също не променя резултатите (данните не са показани).

Асоциация между оценката на MeDi и инцидента eGFR 2

Вторични анализи

Определихме връзките между резултатите на MeDi и абсолютните промени в бъбречната функция. Дихотомизирахме кохортата в горния квартил на годишен спад на eGFR (≥2,5 ml/min на 1,73 m 2 годишно), което е по-високо от очакваното при нормално стареене. При напълно коригирани анализи (Таблица 3), всяко увеличение с 1 точка в резултата на MeDi е свързано с 12% намален коефициент на eGFR, намаляващ ≥2,5 ml/min на 1,73 m 2 годишно (OR, 0,88; 95% CI, 0,79 до 0,98). При напълно коригирани анализи асоциациите с всеки от горните два квартила на резултатите от MeDi или са достигнали статистическа значимост, или са показали силна тенденция (Таблица 3). С годишната промяна на eGFR като резултат, няма статистически значима връзка в напълно коригирания анализ с непрекъснат резултат MeDi (Таблица 4). За разлика от това е установена тенденция за намалена скорост на спад в eGFR от 0,31 ml/min на 1,73 m 2 годишно (P = 0,06) за участници с MeDi резултат ≥5 спрямо Преглед на тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Асоциация между оценката на MeDi и горния квартил на спада на eGFR

Асоциация между оценката на MeDi и годишната промяна в eGFR

Тези асоциации не се различават по изходен eGFR (≥60 срещу 2; P за взаимодействие, P> 0,05) и тези резултати са подобни, когато се вземат предвид само участници с изходен eGFR≥60 ml/min на 1,73 m 2 (данните не са показани ). Резултатите са съществено непроменени, ако е използвана формулата CKD-EPI за оценка на GFR (данните не са показани).

Взаимодействия между резултатите на MeDi и други рискови фактори

Имаше взаимодействие между резултатите на MeDi и диабета за инцидент eGFR 2 (P за взаимодействие, P = 0,01). Стратифицираните анализи разкриха, че средиземноморската диета може да бъде по-полезна при недиабетно болни. Всеки 1-точков ръст в резултата на MeDi е свързан с 25% намален шанс за инцидент eGFR 2 (коригиран OR, 0,75; 95% CI, 0,63 до 0,89; P = 0,001) сред недиабетици, докато няма връзка между участниците с диабет (коригирано OR, 1,21; 95% CI, 0,87 до 1,69; P = 0,25). Ефектът на оценката MeDi върху инцидент eGFR 2 също се различава при използването на ACE инхибитор/ARB (P за взаимодействие, P = 0,04). Резултатът за MeDi е свързан с намалени шансове за eGFR 2 при проследяване сред онези, които не приемат тези лекарства (коригирано OR за 1 единица увеличение на MeDi, 0.76; 95% CI, 0.63 до 0.90; P = 0.002), но не сред тези, които са приемали ACE инхибитори/ARB (коригирано OR, 1,06; 95% CI, 0,80 до 1,39; P = 0,69).

Анализи на отделни компоненти на оценката MeDi

Връзките между всеки компонент на MeDi и първичния резултат бяха тествани индивидуално и само приемът на зеленчуци, свързан с инцидент eGFR 2 (коригирано OR, 0,59; 95% CI, 0,37 до 0,94) (Допълнителна таблица 1).

Дискусия

В тази перспективна, многоетническа кохорта открихме, че хранителните режими с нарастващо сходство със средиземноморската диета са благоприятно свързани с бъбречната функция. За участниците с MeDi резултат при или над средната стойност (≥5), има приблизително 50% намалени шансове за развитие на инцидент eGFR 2. Това е едно от малкото проучвания, които показват връзка между диетичния режим и намалената честота на eGFR 2 при участници с относително запазена бъбречна функция. Ефектът на оценката на MeDi върху спада на eGFR също не се различава от изходния eGFR (≥60 спрямо 2), повишавайки възможността ефектът от средиземноморската диета да се разпростре и върху тези с преобладаваща ХБН.

Съществува биологична правдоподобност, че диетата в средиземноморски стил може да предпази от намаляване на бъбречната функция. Един от механизмите може да бъде ендотелната дисфункция, която е свързана както с ХБН, така и със сърдечно-съдов риск и е повлияна благоприятно от средиземноморската диета (16,31–33). Ендотелната дисфункция също е тясно свързана с възпалението, което допринася за ХБН. Набирането на възпалителни клетки в бъбреците започва с взаимодействието им с селектини, открити в ендотелните клетки, които са намалени със средиземноморска диета в контролирано проучване при хора (31). Възпалителните биомаркери, липидния профил и АД са били повлияни благоприятно от средиземноморската диета (като цяло или нейните компоненти) в няколко рандомизирани проучвания, които също могат да доведат до полезни бъбречни ефекти (32,34–38).

Възможно е също така, че по-ниският прием на животински протеини и червено месо, характерен за този тип диета, може да бъде от полза за бъбречната функция (39,40). Въпреки че консумацията на месо не е свързана с инцидент eGFR 2, това проучване може да е било неадекватно засилено за откриване на връзка. Намаляването на диетичната консумация на червено месо може да е довело до повишена консумация на зеленчуци, което благоприятно е повлияло на бъбречната функция в това проучване. Подобни открития са докладвани и другаде, като подобряването на метаболитната ацидоза и метаболизма на фосфора са възможни механизми на действие (41–43).

Ползата от MeDi е по-очевидна при недиабетици и при тези, които не са приемали АСЕ инхибитори/ARB. Не е ясно защо MeDi би имал предимство в полза на недиабетици, различни от това, че всеки ефект при участници с диабет може да бъде потиснат от други вредни бъбречни рискови фактори като протеинурия. Липсата на ефект сред участниците, приемащи АСЕ инхибитори/ARB, може да се дължи на възможността както MeDi, така и ACE инхибиторите/ARB да работят чрез припокриващи се механизми като понижаване на вътрегломерулното налягане или чрез намаляване на възпалението. Например аминокиселинният профил, свързан с диета с животински протеини (в сравнение с диета с растителен протеин), е свързан с повишен eGFR (44). Следователно е възможно по-високият прием на зеленчуци от средиземноморска диета да има благоприятни ефекти чрез подобрена гломерулна хемодинамика, което е подобен ефект на този на ACEI/ARB. В допълнение, 32% от участниците с диабет в това проучване са приемали АСЕ инхибитори/ARB (срещу 14% от недиабетиците), което също може да намали ползата от средиземноморската диета при участници с диабет.

В крайна сметка са необходими рандомизирани проучвания, за да се потвърдят или опровергаят констатациите от тези видове наблюдателни изследвания. Мащабни средиземноморски диетични проучвания са успешно проведени сред общата популация (12,13). Въпреки че спазването на диетичните интервенции може да варира, няколко проучвания демонстрират, че високото съответствие (дори в продължение на няколко години) може да бъде осъществимо (9,12,13). Това би могло да се разшири до популация с ХБН, където са проведени множество диетични проучвания, включващи ограничаване на протеините. Освен това, последните рандомизирани проучвания, включващи висок прием на плодове и зеленчуци, показаха безопасност и потенциална полза при дори напреднала ХБН, повишавайки осъществимостта на средиземноморско диетично проучване при тази популация.

Силните страни на това проучване включват продължителността на проследяването, добре охарактеризирана кохорта, валиден въпросник за честотата на храната, корекция за множество разбъркващи и мултиетнически състав, който позволява обобщаване на резултатите. Има обаче и ограничения. Първо, подгрупата от участници в NOMAS, които са имали проследяващи стойности на креатинина, вероятно са били по-здрави от общата кохорта, като по този начин се въвежда пристрастие към оцеляването; това обаче трябва да доведе до пристрастие към нулата. Второ, няма оценка на протеинурия. Въпреки това, като се има предвид, че 2 и горният квартил на eGFR намаляват. Ако тези данни бъдат потвърдени в клинични изпитвания, те ще предложат нов и важен подход в борбата с бъбречните заболявания. Нарастващата литература, която предполага, че диетата в средиземноморски стил има бъбречно-защитен ефект, подкрепя необходимостта от рандомизирано контролирано проучване при пациенти с риск от бъбречно заболяване и неговото прогресиране.

Разкриване

Благодарности

Благодарим на персонала на NOMAS, по-специално на ръководителя на проекта Джанет ДеРоса.

M.S.V.E. е имал пълен достъп до всички данни в проучването и поема отговорност за целостта на данните и точността на анализа на данните. Анализът на данните е извършен от Y.P.M., K.C. и Y.G.

Тази работа е подкрепена от безвъзмездни средства от Националния институт по неврологични разстройства и инсулт (R37-NS29993) и Националния институт за стареене (R01-AG028506).

Резюмето беше представено като устна презентация на годишната среща на Американското общество по нефрология през 2013 г., проведена на 5–10 ноември в Атланта, Джорджия, и беше докладвана и в Kidney News (2013; 5 [12]: 10–11).

Бележки под линия

Публикувано онлайн преди печат. Датата на публикуване е достъпна на www.cjasn.org.

Вижте свързаната редакция, „Където това, което не е посочено или задължително, може да бъде най-просветляващото“, на страници 1826–1828.