Heung Up Kim

Катедра по вътрешни болести, Медицински факултет на Националния университет в Чеджу, Джеджу, Корея.

диагностични

Резюме

Рефрактерните пептични язви се определят като язви, които не зарастват напълно след 8 до 12 седмици стандартно антисекреторно лечение с лекарства. Най-честите причини за рефрактерни язви са персистиращата инфекция с Helicobacter pylori и употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). За повишена чувствителност се препоръчва едновременното използване на два или повече диагностични метода на H. pylori. Серологичните тестове могат да бъдат полезни за пациенти, които в момента приемат инхибитори на протонната помпа (ИПП) или за предполагаеми фалшиво отрицателни резултати, тъй като те не са засегнати от употребата на ИПП. Използването на НСПВС трябва да се прекрати, когато е възможно. Тестовете за активност на тромбоцитната циклооксигеназа могат да потвърдят скритото използване на НСПВС или аспирин. Пушенето на цигари може да забави зарастването на язвата. Ето защо пациентите, които пушат, трябва да бъдат насърчавани да откажат. Синдромът на Zollinger-Ellison (ZES) е рядка, но важна причина за рефрактерни гастродуоденални язви. Нивата на гастрин в плазмата на гладно трябва да се проверяват при съмнение за ZES. Ако язвата е рефрактерна въпреки пълния курс на стандартно лечение с ИПП, дозата трябва да се удвои и да се обмисли прилагането на друг вид ИПП.

ВЪВЕДЕНИЕ

Преди това пептичните язви се считаха за хронично рецидивиращо заболяване. Въпреки това, пробив в лечението на пептични язви последва откриването на причиняващата роля на инфекцията с Helicobacter pylori и въвеждането на инхибитори на протонната помпа (ИПП) като мощни антисекреторни лекарства.

Тъй като обаче медицинският напредък позволява на пациентите със сериозни заболявания да оцеляват по-дълго и тъй като все по-голям брой възрастни хора използват нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), нашата болница е преживяла увеличаване на броя на случаите на язвена болест поради различни причини.

PPI е най-мощното средство за лечение на пептични язви. Въпреки това, някои пептични язви не се лекуват напълно дори при лечение с PPI. Рефрактерните язви се определят като пептични язви, които не зарастват напълно, въпреки 8 до 12 седмици стандартно антисекреторно лечение с лекарства. Обикновено се смята, че пациентите с рефрактерни пептични язви имат персистиращи инфекции с H. pylori или резистентни щамове и тези язви обикновено са резултат от употребата на НСПВС, големи размери, злокачествено заболяване, рефрактерна реакция на приложение на лекарства или други киселинни хиперсекреторни състояния. 1 Тази статия описва диагностика и лечение на рефрактерни пептични язви.

ДИАГНОСТИКА И ПОДХОД

Корейски диагностични насоки

Клинични състояния

Персистираща инфекция с H. pylori

Не-H. pylori helicobacter инфекции също могат да се появят. Helicobacter heilmannii има сходни бактериологични характеристики, но се разпространява чрез зоонозна инфекция.5 Присъстващите симптоми на инфекция с H. heilmannii са подобни на тези на H. pylori. Подобно на H. pylori, H. heilmannii причинява много заболявания, включително язвени заболявания, стомашен аденокарцином и лимфоиден лимфом, свързан с лигавицата. Поради ниската си плътност на колонизация и ниската чувствителност на бързите тестове за уреаза, обикновено се диагностицира чрез биопсия. Веднъж диагностицирано, лечението е същото като при H. pylori

НСПВС и улцерогенни лекарства

В допълнение към НСПВС, много други лекарства, включително калиев хлорид, бисфосфонати, 10 клопидогрел, противоракови химиотерапевтични средства и микофенолат мофетил, могат да причинят пептични язви.

Пушене

Пушенето може да бъде важен фактор за идиопатичните рефрактерни язви.11 Това е една от най-важните причини за рефрактерни язви и е изброено в настоящите корейски насоки.2 Пушенето намалява синтеза на простагландини и намалява бариерната функция на стомашната лигавица.12 Цигара тютюнопушенето също предизвиква значително намаляване на кръвния поток на стомашната лигавица.13 Пептичните язви са по-чести при пушачите, отколкото при непушачите поради повишените нива на гастрин и стомашна киселина и намалената секреция на бикарбонат. Пушенето на цигари е положително свързано с патогенезата на пептичната язва и забавеното зарастване на язвата. Няколко проучвания показват, че цигареният дим и неговите активни съставки могат да причинят смърт на лигавицата, да инхибират обновяването на клетките, да намалят притока на кръв в стомашно-чревната лигавица и да повлияят на имунната система на лигавицата. тъй като продължителното пушене забавя заздравяването на пептични язви.16,17

Крек кокаин

Формата за вдишване на свободна основа на кокаин се произвежда чрез обработка на кокаина с амоняк или натриев бикарбонат (сода за хляб), за да се отстрани хидрохлорид.18 Тази форма е термостабилна и се топи при 98 ℃, което позволява да се пуши. пресинаптично обратно поемане на норепинефрин и допамин и действа като мощен симпатомиметичен агент. Той също така причинява повишено производство на ендотел и намалено производство на азотен оксид. 18,19,20 Кокаинът от пушене на пукнатини предизвиква тъканна исхемия чрез свиване на лигавичните артериоли. Този процес се повтаря всеки път, когато се появи тютюнопушене, което води до сериозни язви на стомаха и червата.21 Въпреки че обикновено е трудно да се получи точна анамнеза от пациенти, които пушат крекатен кокаин, тази причина трябва да се има предвид в случаи на идиопатични рефрактерни язви.

Синдром на Zollinger-Ellison

ZES се определя като наличие на секретиращ гастрин невроендокринен тумор, който води до хиперсекреция на стомашната киселина; 22 често се проявява като язвена болест, диспепсия, гастроезофагеален рефлукс, коремна болка и диария.23 Отличителният белег на това състояние е хипергастринемия при наличието на ниско стомашно рН.24

Тестът за стимулиране на секретин е най-добрият начин за диагностициране на гастрином. Вземането на кръв за измерване на серумните нива на гастрин трябва да се извършва непосредствено преди интравенозно приложение на секретин и след това 1, 2, 5, 10, 15 и 30 минути по-късно. ZES се диагностицира въз основа на серумните концентрации на гастрин, увеличаващи се до ≥120 pg/mL.27 Изследването за извеждане на стомашната киселина е много сложно; обаче рН> 2 е в противоречие със ZES.

Пациентите с диагноза ZES трябва да бъдат тествани, за да се определи дали туморът е множествена ендокринна неоплазия от тип.28. Сцинтиграфията на соматостатинов рецептор е полезна за локализиране на мястото на тумора в около 80% от случаите; ендоскопският ултразвук също предлага висока чувствителност и специфичност за точно идентифициране на мястото на тумора.

Гастриномът се лекува чрез потискане на киселинната хиперсекреция и растежа на тумора.29 Резекцията на гастрином е избрано лечение. ИПП са най-доброто лечение за киселинна хиперсекреция при гастрином и трябва да се използват в дози, достатъчни за потискане на BAO под 10 mEq/час.

Други състояния на хиперсекреция на киселини

След изключване на инфекция с H. pylori и ZES, идиопатичната хиперсекреция на стомашната киселина трябва да се има предвид при рефрактерни пептични язви с киселинна хиперсекреция. Диагностичните критерии са следните: увеличаване на BAO над 10 mEq/час със серумен гастрин на гладно под 100 pg/ml или отрицателен тест за секретин в случай на гастрин над 100 pg/ml. 30 Идиопатична хиперсекреция на стомашната киселина може да бъде контролирана със силни антисекреторни лекарства.31

Стомашната хирургия може да доведе до индуцирана от гастрин киселинна хиперсекреция. След частична гастректомия с анастомоза Billroth II, малка част от антралната лигавица, съдържаща G-клетки, може да остане в проксималната част на дванадесетопръстника. Стомашната антрална лигавица в края на дванадесетопръстника се стимулира от алкалната дуоденална среда непрекъснато да отделя гастрин, състояние, известно като синдром на запазен стомашен антрал. Това състояние може да се подозира, ако пептичните язви се повтарят след частична гастректомия с анастомоза на Billroth II и може да се диференцира чрез умерено повишени нива на гастрин в серума и по-забележимо увеличение на BAO над пиковата продукция на киселина.

Гигантски язви

Гигантските язви се дефинират като язви на стомаха над 3 cm или язви на дванадесетопръстника над 2 cm.33 Тъй като гигантските язви изискват повече време за зарастване, те обикновено отговарят на критериите за рефрактерна язва. Като цяло по-големите язви изискват повече време за зарастване, отколкото по-малките язви.34 Големите язви са по-чести в напреднала възраст, като отново изискват по-дълго време на зарастване при същите условия на лечение; около 13% от тези язви отговарят на диагностичните критерии за гигантски язви.35

Системно заболяване като болест на Crohn и васкулитиди

Честотата на болестта на Crohn напоследък се е увеличила толкова много в Корея, че сега е диференциална диагноза на рефрактерни язви. Около 0,3% до 5% от случаите на болест на Crohn засягат горните стомашно-чревни пътища.36 По време на ендоскопски процедури, заедно с променливи размери на язвата, могат да се наблюдават поява на павета, хиперемия на кръпка или множествен еритем, чупливост на лигавицата и изпъкнала хипертрофия.37 Въпреки че хистологичните аномалии могат да бъде видима на дванадесетопръстника и стомашния антрал, грануломът, необходим за потвърждаване на болестта на Crohn, се наблюдава само в около 7% от случаите.21,38 Около 16% от случаите на болестта на Crohn имат анормални находки от ендоскопия; обаче само 7% имат стомашно-чревни симптоми.39

Огнеупорни язви се наблюдават и при различни васкулитиди като полиартериит нодоза, 40 пурпура на Henoch-Schönlein, 41 и еозинофилен гастроентерит.42

Мезентериална исхемия

Кръвоснабдяването на стомаха и дванадесетопръстника е важно за поддържане на целостта на лигавицата и насърчаване на зарастването на язва. Въпреки това е лесно да се пренебрегне исхемията като причина за пептични язви. Хроничната мезентериална исхемия е необичайна причина за язвена болест, тъй като гастродуоденалната лигавица се доставя чрез богата васкуларизация.43 Тъй като заболяването обикновено протича безсимптомно, докато не участват поне два основни съда, обикновено се проявява само при лица с анамнеза за тежка атеросклеротична болест .44 Типичните симптоми са силна болка в корема след хранене в рамките на 1 час от поглъщането, която отшумява 1 до 2 часа по-късно. Пациентите често ограничават приема на храна поради болка след хранене, което води до значителна загуба на телесно тегло.45 Целта на лечението е възстановяване на притока на кръв към гастродуоденалната лигавица, обикновено постигнато със съдов стент43 или операция.

Инфекциозни заболявания

Гастродуоденалните инфекциозни заболявания като туберкулоза, 46 сифилис, 47 стронгилоидиаза, 48 цитомегаловирусна или херпесна вирусна инфекция, 49 и мукормикоза50 могат да се проявят като рефрактерни язви. Те трябва да бъдат диагностицирани и лекувани със специфични антимикробни агенти, а не с PPI.

Хронични болести

Пептичните язви са по-чести сред пациенти с хронични заболявания като чернодробна цироза, хронично бъбречно заболяване и захарен диабет; тези пациенти често имат по-ниски нива на успех при ликвидиране на H. pylori и по-ниска ефективност на PPI от тези без хронични заболявания.51 Следователно е необходимо да се идентифицират основните хронични заболявания, ако има такива, за случаи на рефрактерни язви.

Лъчетерапия

Стомахът и дванадесетопръстника понякога участват в радиационното поле по време на лечение на хепатоцелуларен карцином, рак на жлъчката и панкреаса или лимфом. Индуцираните от радиация язви са трудни за лечение и обикновено не се лекуват с конвенционални антикиселинни секреторни агенти; може да се наложи хирургично лечение.52 Както екстракорпоралната радиация, така и трансартериалната хемоемболизация с помощта на радиоизотопи могат да причинят рефрактерни язви.53

Злокачественост

Ендоскопиите за скрининг на рак на стомаха са популярни в Корея. Целта на тази процедура е да се идентифицират ранните ракови заболявания, които обикновено се явяват като язви. Ако първоначалното хистологично изследване за язва не успее да диагностицира неопластична лезия, клиницистите се концентрират върху лечението на язва. Въпреки това, в случай на рефрактерни язви, биопсиите трябва да се повторят, ако е трудно да се определи дали лезията е ракова въз основа на груби констатации, дори ако лезията предполага доброкачествено заболяване. Злокачествените язви могат да се подобрят временно с антисекреторно медикаментозно лечение, но да се влошат с прогресия на тумора. Препоръчва се последваща ендоскопия и многократна биопсия при язви с доброкачествена поява.

Лечение на рефрактерни язви

Корекция на причините

Преди да се установи причината за тях, пептичните язви се считат за хронично рецидивиращо заболяване. Без да се обърне внимание на тези причини, заздравяването може да се забави или язвата да се повтори. Два или повече диагностични метода на H. pylori могат да предложат подобрена чувствителност. Трябва да се подозират фалшиво отрицателни констатации за случаи на H. pylori-отрицателни язви. Ако е трудно да се задържи ИПП, лекарите трябва да обмислят серологични тестове за H. pylori. НСПВС трябва да бъдат спрени или променени на СОХ-2 инхибитори и лекарите трябва да направят проучване за използване на НСПВС без рецепта или лепенки за НСПВС. Пациентите също трябва да се въздържат от пушене, а лекарите трябва да са наясно с признаците на киселинна хиперсекреция и възможността за ZES. Ако причината за язвата остане неопределена след спазване на горната процедура, лекарите трябва да проучат възможни редки заболявания.

Антисекреторни лекарства

Антисекреторните лекарства се използват за подобряване на настоящото състояние на язви, независимо от тяхната причина. Докато различни лекарства могат да се използват за лечение на язви, ИПП са най-мощните. Ако язвата е рефрактерна дори след пълен курс на стандартна PPI терапия, дозата трябва да се удвои и да се обмисли прилагането на друг тип PPI.

Хирургично лечение

Хирургичното лечение на рефрактерни язви значително е намаляло през ерата на PPI; въпреки това хирургическата намеса все още е необходима за всеки отделен случай.28 Ако не е спешно, хирургическата намеса трябва да бъде подбрана внимателно въз основа на съобразяването с пациента и готовността да промени поведението.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Най-честите причини за рефрактерни язви са инфекция с H. pylori и хронична употреба на НСПВС; тези фактори обаче са и най-честите причини за пептични язви. Необходимо е получаване на задълбочена история на пациентите и увеличаване на усилията за идентифициране на скрити причини. Хистологичното изследване е важно за окончателната диагноза на злокачествено заболяване и идентифициране на редки заболявания като инфекция или васкулитиди. Поради това се препоръчва хистологично изследване на биопсични проби, взети по време на ендоскопия. И накрая, пациентите трябва да бъдат проследявани с известна степен на скептицизъм, за да се определят основните причини за рефрактерните язви.

Бележки под линия

Конфликт на интереси: Авторът няма финансови конфликти на интереси.