1 болница Universitário, Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC), Florianópolis, SC, Бразилия

лечение

2 Instituto de Medicina Integral de Pernambuco, Recife, PE, Бразилия

Хирзутизмът се дефинира като прекомерен растеж на окосмяването в зависимите от андрогена области на тялото при жените, който расте по типичен мъжки модел на разпределение. Хирзутизмът е често срещан клиничен проблем при жените и лечението зависи от причината. Състоянието често е свързано със загуба на самочувствие. Хирзутизмът отразява взаимодействието между циркулиращите концентрации на андроген, локалните концентрации на андроген и чувствителността на космения фоликул към андрогените. Синдромът на поликистозните яйчници и идиопатичният хирзутизъм са най-честите причини за състоянието. Историята на жената и физическият преглед са особено важни при оценката на излишния растеж на косата. По-голямата част от жените с хирзутизъм имат идиопатичното разнообразие и диагнозата се поставя чрез изключване. Нивото на тестостерона в серума> 200 ng/dL силно подсказва за надбъбречен или яйчников тумор. Лечението на хирзутизма трябва да се основава на степента на излишен растеж на косата, представена от пациента, и на патофизиологията на разстройството. Лечението включва терапии за начина на живот, потискане на андрогена, периферно андрогенно блокиране и козметични лечения. Настоящият преглед обсъжда дефиниция, патогенеза, физиопатология, диференциална диагноза, диагностични стратегии и лечение.

Ключови думи: Хирзутизъм; хипертрикоза; растеж на косата; диагноза; лечение

Палаврас-Чаве: Хирсутизъм; хипертрикоза; crescimento de pelos; диагностично; тратаменто

ПАТОГЕНЕЗА НА ХИРЗУТИЗМА

Хирзутизмът се определя като прекомерен растеж на окосмяването в зависимите от андрогена области на тялото при жените. Косата се появява по мъжки модел на разпределение и е груба. Хирзутизмът е нещо повече от козметичен проблем. Той може да бъде свързан със значими основни заболявания и често е свързан с намалено качество на живот и нарушен образ на себе си за женската идентичност на пациента (1). Причините за хирзутизма могат да бъдат разделени на андрогенни фактори, неандрогенни фактори и идиофатичен хирзутизъм. Неандрогенните фактори са сравнително редки, докато андрогенните причини представляват повече от 80% от пациентите и включват синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ), който засяга около 70-80% от жените.

Хирзутизмът трябва да се разграничава от хипертрихозата, която се характеризира с повишен растеж на косата при генерализирано несексуално разпределение и е независима от андрогените. Обикновено хипертрихозата представлява генерализиран или локализиран растеж на косата от тип велус (нетерминална) върху тялото. Хипертрихозата може да бъде резултат от употребата на лекарства, наследствени фактори или метаболитни или други неендокринни нарушения, но, както беше споменато по-горе, тя не се причинява от излишък на андроген. Въпреки това андрогените могат да влошат проблема. Дълъг списък с лекарства е свързан с хипертрихоза. Тези лекарства включват ацетазоламид, циталопрам, кортикотрофин, циклоспорин, диазоксид, глюкокортикоиди, метоклопрамид, метилдопа, меркурно отравяне, миноксидил, пенициламин, фенотиазини, фенитоин, резерпин, стрептомицин, валпроева киселина и тежки метали. В тези случаи хипертрихозата обикновено може да бъде лекувана в рамките на седмици или месеци след прекратяване на лечението. Хипертрихоза може да се появи и при пациенти с някакво системно заболяване, включително порфирия, анорексия нервна болест, недохранване, ювенилен дерматомиозит, туберкулоза, хипотиреоидизъм и дори паранеопластичен синдром (3).

Голям брой космени фоликули покриват човешкото тяло. Броят на космените фоликули не се променя значително през живота на индивида, но размерът на фоликула и видът на косата могат да се променят в отговор на множество фактори, особено андрогени. Хирзутизмът отразява взаимодействието между циркулиращите андрогенни концентрации, локалните андрогенни концентрации и чувствителността на космения фоликул към андрогени (4, 5).

Структурно има три вида коса: лануго - мека коса, плътно покриваща кожата на плода, която изчезва през първите месеци от следродилния живот; велус - мека коса, но по-голяма от лануго. Те обикновено не са пигментирани и обикновено са с диаметър по-малък от 0,03 mm; терминал - по-дълга коса, най-малко 0,06 mm в диаметър, пигментирана и груба на текстура.

В зависимост от мястото на тялото, хормоналната регулация играе важна роля в цикъла на растеж на косата, главно след пубертета. По време на пубертета велусната коса в определени зони се стимулира да стане окончателна коса. Преходът между терминални и велусни космени фоликули може да се случи и при патологични състояния, а необичайно преминаване на велусната коса към крайната коса се появява при хирзутизъм при жените. Андрогените са най-значимите хормони, свързани с модулацията на растежа на косата. Те са необходими за развитието на крайната коса и мастните жлези и предизвикват диференциация на пилозабековите единици или в терминален космен фоликул, или в мастна жлеза. Те участват в кератинизация, увеличен размер на космените фоликули, диаметър на влакната на косъма и делът на времето, което крайната коса прекарва във фазата на анагена (4). Стимулирането на растежа на космите от фоликула обаче не зависи само от концентрацията на андроген в кръвообращението, но и от локални фактори, като периферния метаболизъм на андрогените и вариабилността в чувствителността на крайните органи към циркулаторните андрогени, както и други хормонални променливи, като напр. инсулинова резистентност (6).

Косата произхожда от космения фоликул, силно динамичен орган. Това е сложен орган, който функционира автономно с молекулярна осцилаторна система, отговорна за циклирането на косата. Цикълът на косата се състои от ритмичен повтарящ се растеж, регресия и събития за ремоделиране на тъканите. Косменият фоликул функционира като хранилище на стволови клетки, съдържащо клетки от множество клетъчни линии (7).

През целия живот космените фоликули се подлагат на цикъл, който се характеризира с три различни периода: анаген - период на бърз растеж; катаген - период на инволюция, с апоптоза-медиирана регресия; телоген - период на покой или относително успокоение.

Продължителността на анагенната фаза определя цикъла на коса в различни области на тялото и определя максималната дължина на растежа на косата. Обикновено в анагенния период фазата на растеж продължава две до три години. Скоростта на растеж на косата и продължителността на анагена варират в зависимост от вида на косата и местоположението. Фоликулите на скалпа имат най-дългата анагенна фаза и във всеки един момент 90 процента от космените фоликули на скалпа са във фазата на анагена. На скалпа скоростта на растеж на крайната коса е приблизително 0,3 mm на ден, а продължителността на анагенната фаза варира от две до шест години. За разлика от това, косата на веждите расте само със скорост от 0,1 мм на ден и има анагенна фаза от два до три месеца. Съкратената анагенна фаза отчита относително кратката максимална дължина на косата на веждите (5).

По време на катагенната фаза долната част на космения фоликул регресира и производството на коса спира. Най-дълбоката част от космения фоликул се придвижва нагоре към провлака, а дермалната папила мигрира от подкожната мастна тъкан в ретикуларната дерма. След регресия на епителната колона по време на катагенната фаза, дермалната папила се премества, за да лежи близо до издутината. Продължителността на катагена върху скалпа обикновено е около две до три седмици. По-малко от 1% от фоликулите на скалпа са във фаза на катаген (5).

Телогенната фаза, известна още като фаза на покой, следва фазата на катаген и продължава два до четири месеца на скалпа. Обикновено до 10 процента от фоликулите на скалпа са във фазата на телоген. Обикновено на ден се отделят между 50 и 150 телогенни косми. Косата се освобождава от косъма и се отделя в края на телогенната фаза и след това започва следващия цикъл (5).

Генната транскрипция е отговорна за важната хетерогенност в растежа на косата в различни области на тялото, които са засегнати от едни и същи хормони. Освен това има много молекулярни механизми, участващи в растежа на косата, като инсулинов растежен фактор-I, трансформиращ растежен фактор β, растежен фактор на фибробластите, кератиноцитен растежен фактор, костни морфогенни протеини и протеили от безкрил тип (4, 5). Тези и други фактори са важни при оправдаването на вечния ритъм на цикъла на растеж.

Най-често хирзутизмът е резултат от доброкачествен процес. Изключително важно е обаче да се определи точната етиология, главно защото това може да е първият признак на по-сериозно състояние. Въпреки че хирзутизмът е недвусмислен маркер за прекомерно действие на андрогена в пилосебацеусовата единица, тежестта на хирзутизма корелира слабо с тежестта на андрогенния излишък (8). Това се случва, както споменахме по-рано, защото хирзутизмът не само отразява нивата на андроген в циркулацията, но също така се влияе от периферния метаболизъм на андрогените, от чувствителността на прицелните тъкани към андрогените и от други хормонални променливи, като инсулинова резистентност.

Много лекарства също могат да причинят хирзутизъм. При пациенти, чието състояние не е свързано с употребата на лекарства, оценката е фокусирана върху тестове за ендокринопатии, като СПКЯ, хиперплазия на надбъбречната жлеза, дисфункция на щитовидната жлеза, синдром на Кушинг и новообразувания, като андроген-секретиращи тумори.

Както бе споменато, функционалните причини представляват повечето случаи на хирзутизъм. Следователно е необходимо да се разграничат различни фенотипове на жените с хирзутизъм по прояви като (9, 10): идиопатичен хирзутизъм - пациенти с хирзутизъм, но нормални циркулиращи андрогени, нормални овулаторни цикли и нормални яйчници; идиопатичен хиперандрогенизъм - пациенти с хиперандрогения, с нормални овулаторни цикли и нормална морфология на яйчниците; класически СПКЯ - клинична и/или биохимична хиперандрогения заедно с овулаторна дисфункция и/или поликистозна морфология на яйчниците.

Експертите също така предполагат, че при подхода към пациентите с хирзутизъм трябва да се имат предвид още две нарушения на андроген-излишък: вродена надбъбречна хиперплазия (CAH) и андроген-секретиращи тумори (11). Трябва да се изключат други причини, като акромегалия, синдром на Кушинг, хиперпролактинемия и дисфункция на щитовидната жлеза.

Идиопатичният хирзутизъм се определя като хирзутизъм при пациенти с редовна овулация и нормални нива на андроген. По-често се наблюдава при леки случаи на хирзутизъм (половината от всички жени с оценка 8-15 от Ferriman-Gallwey имат идиопатичен хирзутизъм). Често се дължи на етническа или фамилна черта и представлява 4 до 7 процента от случаите на хирзутизъм. Винаги трябва да е диагноза за изключване (12). Някои автори се опитват да обяснят идиопатичния хирзутизъм с повишена периферна конверсия на тестостерон в дихидротестостерон чрез 5-α-редуктаза и/или промяна във функцията на андрогенните рецептори.

СПКЯ е най-честата причина за хирзутизъм, като представлява 72 до 82 процента от всички случаи (12) и засяга 4 до 12 процента от жените в репродуктивна възраст. Понастоящем СПКЯ се разглежда като синдром, обхващащ поне два от следните три критерия: а) олигоановулация, б) клинични и/или биохимични признаци на хиперандрогения и в) поликистозни яйчници. Често срещан модел на находки, наблюдаван при жени с това състояние, включва също нефункционално маточно кървене, безплодие, централно затлъстяване и акантоза нигриканс.

Идиопатичната хиперандрогенемия се появява, когато жената има нормален менструален цикъл, нормални яйчници при ултрасонография и повишени нива на андроген без други обясними причини. Той представлява 6 до 15 процента от случаите на хирзутизъм (12).

Андроген-секретиращите тумори представляват само 0,2% от случаите на хирзутизъм. Трябва обаче да се помни, когато настъпи бързо хирзутизъм, вирилизация или осезаема коремна или тазова маса. Новообразуванията могат да имат надбъбречен или яйчников произход и често причиняват значително повишаване на нивата на андроген (12).

Други ендокринофатии са по-рядко срещани причини за хирзутизъм. Рядко се появява акромегалия при изолиран хирзутизъм. Обикновено присъстват клинични характеристики, като фронтален шеф, увеличен размер на ръцете и краката, увеличение на долната челюст, хиперхидроза и задълбочен глас. В случаите на синдром на Кушинг често се откриват централно затлъстяване, лунно лице, лилави кожни стрии, мускулна слабост, акне и метаболитни нарушения. Хиперпролактинемията представя галакторея, аменорея, безплодие и повишени нива на пролактин. Хипо/хипертиреоидизмът също са редки при изолиран хирзутизъм.

Въпреки че повечето жени търсят медицинска помощ поради неудобството от наличието на хирзутизъм, клиничната оценка е да се определи дали има ендокринологично разстройство, което го оправдава.

Семейната анамнеза и физическият преглед са особено важни при оценката на излишния растеж на косата при жените, тъй като няма абсолютна клинична разлика между физиологичен и патологичен хирзутизъм. По-голямата част от жените с хирзутизъм имат идиопатичното разнообразие и диагнозата се поставя чрез изключване (14).

След като хирзутизмът бъде идентифициран, разумно е да се търсят други свързани прояви на излишък на андроген, включително непокорни акне, алопеция по женски модел и себорея. Трябва да се отбележат и по-зловещи признаци на вирилизация, включително клиторомегалия, задълбочаващ се глас, алопеция по мъжки модел (фронто-темпорално и връхно изтъняване на косата на скалпа) и загуба на контура на женското тяло (14).

Неотдавнашно ръководство за клинична практика, публикувано от Ендокринното общество, препоръчва да не се тестват за повишени нива на андроген при жени с лек хирзутизъм (FG резултат 8-15), тъй като хиперандрогенемията не се открива в приблизително 50% от тези случаи с конвенционални лабораторни тестове и поради ниска вероятност за идентифициране на медицинско разстройство, което би променило управлението или резултата. Тестването на нивата на андроген се препоръчва при жени с умерен до тежък хирзутизъм и при жени с каквато и да е степен на хирзутизъм, когато внезапно се появява, бързо прогресиращо или когато е свързано с някое от следните: менструално нарушение, централно затлъстяване, acanthosis nigricans или клиторомегалия (15, 16).

Таблица 1. Фокусирана история, свързана с хирзутизма (16)