Майкъл Б. Ротберг

1 Отдел по обща медицина и гериатрия, Медицински отдел, Медицински център Baystate, 759 Chestnut Street, Springfield, MA 01199 USA

диета

2 Медицинско училище в Университета Туфтс, Бостън, Масачузетс САЩ

Сентил К. Сивалингам

1 Отдел по обща медицина и гериатрия, Медицински отдел, Медицински център Baystate, 759 Chestnut Street, Springfield, MA 01199 USA

2 Медицинско училище в Университета Туфтс, Бостън, Масачузетс САЩ

Западната диета е замесена в редица хронични заболявания, включително сърдечни заболявания, диабет и рак. Пациентите с нетърпение търсят медицински насоки относно правилната диета и въпреки че някои хранителни елементи изглежда увеличават риска от някои заболявания, предлагането на конкретни диетични съвети може да бъде коварно начинание. Първо, диетата е прословуто трудна за изучаване. Ефектите от диетата могат да отнемат години, за да се развият малко доброволци, които са готови да участват в рандомизирани проучвания на диетата за дълги периоди от време, а защитните фактори, идентифицирани в кохортните проучвания, рядко се изправят срещу рандомизирани проучвания. Не е изненадващо, че диетичните съвети, базирани на наблюдателни проучвания или патофизиологични механизми, а не на рандомизирани доказателства от проучването, могат да се окажат неефективни (напр. Избягване на яйца) 1 или дори вредни (например заместване на наситените мазнини в маслото с маргарин, богат на транс-мазнини). 2

Признаването, че предишните ни съвети са били погрешни, е неудобно и може също така да направи пациентите по-малко склонни да се доверяват на медицински препоръки в бъдеще. Това може да обясни защо Американската сърдечна асоциация (AHA) бавно отменя препоръката за ограничаване на хранителните мазнини поради ефектите им върху общите нива на холестерола в кръвта. Тази препоръка стои в основата на публичната политика от десетилетия 3, но сега изглежда е погрешна. 4 Всъщност омърсяването на мазнините може да е насърчило увеличената консумация на захар, което AHA сега признава като възможна причина за затлъстяване, диабет и сърдечни заболявания. 5

Идеята, че животът на 6 милиона американци, живеещи със сърдечна недостатъчност, може да бъде подобрен чрез разумен хранителен избор, е привлекателна. Въпреки напредъка във фармакологичната терапия, сърдечната недостатъчност остава най-честата причина както за прием в болница, така и за реадмисия сред пациентите на Medicare, като една четвърт от пациентите със сърдечна недостатъчност са приети отново в рамките на 30 дни след изписването от болницата. 6 Диссерцията при хранене (т.е. висок прием на сол) често се посочва като причина за обостряне на сърдечната недостатъчност и прием в болница. 7 Следователно AHA препоръчва на пациентите със сърдечна недостатъчност да поддържат диета с ниско съдържание на натрий, но признава, че препоръката се основава само на консенсус на експертите. 8

В този брой на JGIM, Lemon et al. 9 докладват, че в национална извадка от пациенти със сърдечна недостатъчност обществеността започва да усвоява съобщението AHA. Средният дневен прием на натрий е 2.7 gm за тези със сърдечна недостатъчност спрямо 3.0 gm за общата популация; но само 1/3 от пациентите със сърдечна недостатъчност са консумирали по-малко от 2 gm натрий. Авторите подчертават трудностите при спазване на диета с ниско съдържание на сол и призовават за мащабни усилия за намаляване на натриевата диета. Трябва ли сега „ниско съдържание на сол“ да замени „ниско съдържание на мазнини“ и „ниско съдържание на холестерол“ върху етикета на опаковката? Не толкова бързо.

Сърдечната недостатъчност се характеризира с намален сърдечен дебит и в резултат на това активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Високите циркулиращи нива на алдостерон стимулират бъбреците да задържат сол и вода. В такова състояние ограничението на солта изглежда физиологично, с разбирането, че водата следва солта, причинявайки интерстициален оток. Експериментални доказателства обаче показват, че поне за субекти, които не са лишени от натрий, високият прием на натрий разширява вътресъдовия обем чрез изместване на течността от интерстициалното пространство, без да увеличава общата телесна вода. 10 И обратно, при определянето на лекарствен режим, който включва средства, които блокират системата ренин-ангиотензин-алдостерон, както и диуретици с високи дози, има малко преки доказателства, че ограничаването на натрия може да подобри симптомите на сърдечна недостатъчност. Всъщност увеличаването на дозите диуретици може да компрометира бъбречната перфузия, допълнително стимулирайки системата ренин-ангиотензин-алдостерон и влошавайки отока. Едновременното активиране на вазопресин води до задържане на свободна вода, което води до хипонатриемия.

Точно когато мъдростта на ограничението от 2 грама натрий е под въпрос, ролята на другите микроелементи при сърдечна недостатъчност започва да се оценява. Изследването на Lemon et al. установи също, че по-голямата част от пациентите със сърдечна недостатъчност спазват диета с дефицит на калций, магнезий и калий. 9 Сърдечната недостатъчност понастоящем се признава като системно заболяване, при което неврохормоналната активация медиира освобождаването на провъзпалителни цитокини, причинява оксидативен стрес в различни тъкани и предизвиква катаболно състояние със загуба на меки тъкани и кости, известно като сърдечна кахексия. 13 В този модел микроелементите като калций, магнезий, селен, цинк и витамин D могат да играят по-важна роля, отколкото се смяташе досега. Повишените нива на алдостерон и хроничната употреба на бримкови диуретици увеличават отделянето на калций и магнезий с урината, което води до вторичен хиперпаратиреоидизъм, който от своя страна изчерпва калция от костите и задвижва калция в клетките, увеличавайки оксидативния стрес. Целият процес може да се влоши от недостига на витамин D, който сега изглежда повсеместен в северните ширини. Други микроелементи, включително селен, цинк, тиамин и коензим Q, също изглежда са намалени при пациенти със сърдечна недостатъчност.

Колко от всеки се изисква и дали диетите, богати на микроелементи, ще служат ли за подобряване на резултатите от сърдечната недостатъчност? Неотдавнашно малко проучване изследва ефекта от комбинацията от добавки с микроелементи върху функцията на лявата камера и качеството на живот при пациенти в напреднала възраст със стабилна систолна дисфункция (EF 14 Тридесет пациенти са рандомизирани да получават комбинация от калций, магнезий, цинк, мед, селен, витамини А, С, D, Е, В6 и В12, тиамин, рибофлавин, фолат и коензим Q или плацебо в продължение на 9 месеца.В края на проучването, лекуваната група е намалила обема на LV, повишила LVEF (+ 5% p 15 Като се има предвид постоянно високата заболеваемост и разходите, свързани със сърдечната недостатъчност, е време да се откажем от дългогодишните си убеждения относно диетата за сърдечна недостатъчност и да започнем да събираме доказателства.