Резюме

Инфекцията с хеликобактер пилори придружава човека от хиляди години. При някои заразени пациенти сложна и динамична реакция патоген-гостоприемник предизвиква патогенни пътища, водещи до развитие, наред с другото, на атрофичен гастрит, пептична язва (както стомашна, така и на дванадесетопръстника), стомашен аденокарцином и MALT лимфом. Мащабната ерадикационна терапия е свързана с бързо нарастване на антибиотичната резистентност, нарушения на състава на чревната флора и повишен риск от развитие, inter alia, на детски инфекциозни диарии, атопични заболявания и аденокарцином на хранопровода. Нашата диета съдържа много вещества с мощна антибактериална активност срещу H. pylori. Диетичните интервенции позволяват намаляване на колонизацията на H. pylori и водят до намаляване на разпространението на гастрит, като по този начин потенциално намаляват риска от развитие на стомашен аденокарцином.

helicobacter

Въведение

Въпреки факта, че изследванията върху Helicobacter pylori и неговата роля в патогенезата на стомашни и дуоденални заболявания първоначално са проведени през втората половина на 19 век, научни пробиви не са наблюдавани до 80-те години. По това време Робин Уорън и Бари Маршал от университета в Пърт публикуваха в Лансет резултатите от изследванията си върху така наречените Campylobacter-подобни организми (CLO) и тяхната връзка с гастрит. Действителното количество публикации прави Helicobacter pylori втория, след Escherichia coli, най-често изследван и описан патоген [1].

Helicobacter pylori (Campylobacterales order) е спираловиден, грам-отрицателен бацил, който колонизира устната кухина и стомаха на човека. В развиващите се страни процентът на колонизираните субекти възлиза на 70–80%, докато в развитите страни този процент е приблизително 13% до 50% от населението [2].

Болести, свързани с инфекция с Helicobacter pylori

При по-голямата част от пациентите инфекцията с H. pylori протича безсимптомно, под формата на лек гастрит без нарушения на секрецията на солна киселина. Язвеният фенотип на инфекция с H. pylori, наблюдаван при 15–20% от заразените лица, е свързан с повишено възпаление на предпилорния стомах, хипергастринемия, повишена секреция на солна киселина и пептични язви (както на стомаха, така и на дванадесетопръстника). Фенотипът на рак на стомаха на инфекция с H. pylori, наблюдаван при приблизително 1% от заразените лица, се характеризира с повишено възпаление в стомашния корпус, атрофия на лигавицата в предпилорния стомах, намалена секреция на солна киселина и значително повишен риск от стомашна развитие на рак [3]. Показанията за ерадикационна терапия, освен рак на стомаха и язвена болест, са както следва: MALT лимфом, атрофичен гастрит, диспепсия, имунна тромбоцитопения, желязодефицитна анемия с неизвестен произход, дефицит на витамин B12 и предишно лечение на рак на стомаха или MALT лимфом, както както и фамилна анамнеза за тези злокачествени заболявания. Освен това, ерадикационната терапия може да бъде реализирана по желание на пациента [4].

През последните години потенциалната роля на инфекцията с H. pylori в развитието, наред с другото, на безалкохолен стеатохепатит, инсулинова резистентност, захарен диабет тип 2, аденоми и аденокарцином на дебелото черво, рак на жлъчните пътища, деменция, псориазис и хронична утрикария също са признати [5, 6].

Ерадикационна терапия

Фармакологичната терапия на Helicobacter pylori инфекция се основава на най-малко два антибиотика, комбинирани с двойна доза инхибитор на протонната помпа (PPI). Очакваната ефикасност на тази терапия е 82% (тройна схема) до 92% (последователна терапия). Новите терапевтични режими, съдържащи флуорохинолони (левофлоксацин и моксифлоксацин), показват висока ефективност (съответно 85% и 90%) и добър профил на безопасност, но тяхното използване е ограничено от високи разходи [7]. Проблемът с ерадикационната терапия е рязко нарастващата резистентност на H. pylori към най-често използваните антибиотици. Нещо повече, ерадикационната терапия изисква многодневно комплексно приложение на лекарството и е свързана със странични ефекти, главно стомашно-чревни (напр. Диария, гадене и нарушения на вкуса), които могат да доведат до прекратяване на лечението. В допълнение към антибиотичната резистентност се смята, че неспазването на лекарските предписания е основната причина за неуспеха на ликвидирането.

Дългосрочното антибиотично лечение води до качествена и количествена модификация на чревната флора, подбор на резистентни щамове на H. pylori и други чревни бактерии, засилва колонизацията на стомашно-чревния тракт от гъбички Candida и може да доведе до тежка инфекция с Clostridium difficile [8].

Helicobacter pylori придружава човека от поне 58 000 години [9]. Все повече данни показват, че бактериалната колонизация, както и дългосрочните негативни последици, също могат да осигурят някои ползи за гостоприемника. Известно е, че инфекцията с H. pylori може да смекчи хода на инфекцията с други по-вирулентни чревни патогени, напр. Vibrio cholerae [10] и може да предпази от диареагенни стомашно-чревни инфекции при деца [11]. Доклади за намаляване на разпространението на атопична астма и други атопични заболявания в популацията, заразена с H. pylori, както и за намаляване на целиакия, синдром на раздразнените черва (IBS), гастро-езофагеална рефлуксна болест (GORD) и честота на азокаргенома на хранопровода публикувано [12].

Ерадикационната терапия е известна през последните няколко десетилетия. Трудно е да се предвидят дългосрочни прекъсвания на дълготрайната връзка между патогена и гостоприемника, както и „сметка за печалби и загуби“ за нормална популация.

Алтернативни методи за лечение на хеликобактер пилори

В светлината на горните съображения, въпроси относно потенциалната връзка между пълната ликвидация и свързаното с инфекцията с H. pylori намаляване на заболяването, както и връзката между намаляването на колонизацията с методи, различни от антибиотици и потенциалното постигане на предварително определени цели, особено намаляване на развитието на рак на стомаха, изглежда са от ключово значение. Основните изследвания на алтернативните терапии включват вещества от растителен произход, пробиотици, пептиди и полизахариди [13]. Въпреки че алтернативните терапии не позволяват постоянно ерадикация на H. pylori, те намаляват бактериалната колонизация, степента на възпаление на стомаха и атрофията на лигавицата [14, 15]. Някои методи повишават ефикасността на традиционното антибиотично лечение и едновременно предотвратяват страничните ефекти на антибиотиците [16–18].

В тази статия съм се фокусирал върху лесно достъпни хранителни продукти с доказани бактериостатични или бактерицидни свойства срещу H. pylori, подчертавайки тези, при които е анти-Н. pylori ефективността in vivo е потвърдена при хора. Относително ниската цена, общата наличност и липсата на странични ефекти са основните предимства на такива методи.

Лактоферин

Лактоферинът е гликопротеин от семейството на трансферините, проявяващ антибактериални свойства. Той хелатира железните йони и по този начин ограничава достъпността на този елемент до бактерии. Лактоферинът присъства в майчиното и кравето мляко, гранулите на неутрофилите, слюнката и сълзите. Той е елемент на неспецифичен имунитет.

В своето проучване Wang et al. демонстрираха на модел на мишка, че лактоферинът намалява бактериалната колонизация и индуцирания от H. pylori гастрит [14]. В мета-анализ на проспективни рандомизирани проучвания, оценяващи въздействието на добавянето на лактоферин към тройни или четворни режими на ликвидиране, лактоферинът значително увеличава степента на ефективни ерадикации и намалява тежестта на страничните ефекти [16]. Освен намаляването на наличността на железни йони, лактоферинът може да проявява синергични ефекти с антибиотиците поради улесняването на тяхното проникване през клетъчната мембрана.

Изотиоцианати

В традиционната медицина сокът от кисело зеле се смята за ефикасно средство за лечение на язвена болест от векове. Зеленчуците Brassica (наред с други карфиол, швед, зеле, репица, ряпа) съдържат вещества, наречени изотиоцианати. Гореспоменатите вещества проявяват противоракова активност, като: индукция на апоптоза, инхибиране на клетъчната пролиферация и модулация на чернодробните цитохроми, участващи в метаболизма на канцерогена. В проспективно проучване, включващо приблизително 18 000 китайски пациенти, беше оценена връзката между риска от поява на злокачествено заболяване, inter alia, рак на стомаха и концентрацията на метаболит на изотиоцианат в урината. По време на 16-годишното наблюдение на група пациенти с високи нива на метаболити на изотиоцианатите в урината, рискът от поява на рак на стомаха е по-нисък. Този ефект е независим от стойността на индекса на телесна маса (ИТМ); обаче не се наблюдава при пушачи и пациенти с редовен прием на алкохол. Авторите смятат, че защитният ефект на изотиоцианатите трябва да се дължи, inter alia, на тяхната бактерицидна активност срещу H. pylori [19].

Сулфорафанът, чиито най-високи концентрации (под формата на предшественик, наречен глюкорафанин) се наблюдават в броколите и техните кълнове, е един от изотиоцианатите, инхибиращи растежа на H. pylori. Сулфорафанът също така проявява in vitro бактерицидна активност срещу H. pylori (MIC - 2 µg/ml), включително щамове, устойчиви на кларитромицин [20]. В изследването на Yanaka et al. с участието на асимптоматични пациенти с потвърдена инфекция с H. pylori, прием на кълнове от броколи от 70 g/ден (съдържащ 420 µmol глюкорафанин) води до значително намаляване на интензивността на колонизация, което е оценено при тест за дишане на урея и тест за антиген на изпражненията на H. pylori. Тази терапия се понася добре и не се съобщава за нежелани ефекти, свързани с приема на кълнове от броколи [21].

Фенолни производни

Много плодове проявяват in vitro бактериостатична активност срещу H. pylori. Смята се, че антибактериалната активност на плодовите екстракти се дължи на съдържанието им на фенолни производни [22]. Екстрактът от боровинки Highbush проявява in vitro активност, намаляваща адхезията на H. pylori към лигавицата, еритроцитите и стомашната епителна клетъчна култура. В своето проучване Chatterjee et al. доказа, че екстрактите от малина, ягода, къпина и боровинка демонстрират мощна бактериостатична активност срещу устойчиви на кларитромицин щамове на H. pylori [23].

Zhang et al. проведе проспективно рандомизирано двойно-сляпо проучване, включващо 189 възрастни с инфекция с H. pylori, които пиеха 250 ml боровинов сок през 90-дневен период. При 14,46% от пациентите тестът за дишане на урея е отрицателен на 35-ия ден. Гореспоменатият ефект се запазва и на 90-ия ден [24].

Скъпи

Антибактериалната активност на пчелите се дължи, inter alia, на тяхната висока осмоларност и ниско съдържание на рН и водороден пероксид. Някои видове мед, като дъбови дървета и мед от манука, проявяват мощна in vitro бактериостатична активност срещу H. pylori и инхибират уреазната активност. В проучването за оценка на хранителните навици на 150 пациенти с диспепсия, приемът на мед поне веднъж седмично е свързан със значително по-ниско разпространение на инфекция с H. pylori [25].

Масла и мастни киселини

През 1994 г. Томпсън и сътр. демонстрира, че полиненаситените мастни киселини, омега-3 и -6, инхибират in vitro растежа на H. pylori [26]. Освен това маслата от растителен произход съдържат много полифеноли, проявяващи бактериостатична активност срещу H. pylori. В лабораторни условия следните хранителни продукти проявяват бактериостатична активност срещу H. pylori: масло от семена на касис, рибено масло, семена от моркови или семена от грейпфрут [27].

В бъдещото си проучване Castro et al. демонстрира бактериостатичната активност на зехтина [28], докато Ito et al. в японското си проучване посочват, че приемът на полиненаситени мастни киселини намалява разпространението на атрофичния гастрит [15].

Пробиотици

Някои пробиотични щамове проявяват антибактериална активност, произтичаща, inter alia, от способността им да модифицират имунологичния отговор на гостоприемника, секретирайки антибактериални вещества като млечна киселина и нарушаващи бактериалните адхезионни механизми [29].

Систематичен преглед на пет рандомизирани контролирани проучвания демонстрира, че добавянето на Sacharomyces boulardii към тройната ерадикационна терапия на H. pylori е свързано с повишена скорост на ликвидиране и намалена честота на стомашно-чревни странични ефекти [17]. В проучването на Armuzzi et al., Добавянето на Lactobacillus GG заедно с тройната терапия не повлиява скоростта на ликвидиране, но е свързано с намаляване на свързаните с лечението странични ефекти [18].

Доказано е, че редица компоненти на диетата имат потенциален анти-Н. pylori активност при in vitro и животински модели.

Досега резултатите от опитите при хора са били смесени. Чесънът, витамин С и Е, зеленият чай, червеното вино и сладният корен са най-често изследвани като потенциални терапевтични агенти [13]. Необходими са по-нататъшно добре проектирани клинични изпитвания, за да се определи тяхната ефективност при засегнатите популации, като възможност за лечение и превантивна мярка.

Обобщение

Разбирането на механизмите и факторите, определящи асимптоматичния и симптоматичния ход на инфекцията с H. pylori и нейните дългосрочни ефекти, е ключът към подбора на пациенти с потенциална полза от терапията за ерадикация. Изглежда, че лечението на всички колонизирани популации на H. pylori е по-малко вероятно и би могло да бъде свързано с отрицателни ефекти при асимптоматични носители. Понастоящем агентите, използвани в схемите за ликвидиране, са свързани с много негативни ефекти, включително бързо нарастваща антибиотична резистентност.

Възможността за лечение на инфекция с H. pylori с хранителни продукти изглежда много привлекателна възможност поради относително ниска цена, наличност и липса на неблагоприятни ефекти. Понастоящем повечето от данните потвърждават антибактериалната активност на кълнове от броколи, сок от боровинки и някои видове растителни масла. Кийнан и сътр. [30] получиха обещаващи резултати от своите проучвания за оценка на in vitro ефекта от комбинираната употреба на различни вещества от растителен произход с установен анти-Н. пилорна активност. Демонстриран е синергичен ефект, inter alia, на екстракт от кълнове на броколи и масло от семена на касис. Въпреки факта, че много изследвания потвърждават антибактериалната активност на веществата, съдържащи се в хранителните продукти, ниският брой на проспективните рандомизирани проучвания, оценяващи тяхното използване в клиничната практика, е поразителен. Липсата на патентоспособност и неуспех в постигането на трайно изкореняване, наблюдавани в предишни проучвания, са потенциалните причини за гореописаната ситуация. От гледна точка на здравето на населението обаче намаляването на интензивността на колонизация на H. pylori без използване на антибиотично лечение изглежда обещаваща алтернатива.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.