Доц. Проф. Амир Ф. Кагавала, MBBS

диетично

Ан и Робърт Х. Лури Детска болница в Чикаго

225 E. Chicago Ave., Box 57

Чикаго, IL 60611 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Еозинофилният езофагит (EoE) е хронично възпалително разстройство на хранопровода, което при генетично възприемчив гостоприемник се предизвиква от хранителен антиген. Възникващите доказателства подкрепят нарушената епителна бариерна функция като ключово първоначално събитие в развитието на EoE и други алергични заболявания. Разрешаването на симптомите, хистологичната ремисия и профилактиката както на заболяванията, така и на свързаните с лечението усложнения са целите на лечението. Успешните диетични лечения включват елементарни и елиминиращи диети, както емпирични, така и алергични тестове. Тези лечения са диетични подходи за предизвикване на клинична и хистологична ремисия. Диетичната терапия с изключителна елементарна диета предлага най-добрия отговор със степен на ремисия над 96%. Емпиричните елиминационни диети и диетите, насочени към алергии, предлагат подобен отговор с индуцирана ремисия при 3 от 4 субекта (75%). Кравето мляко, пшеницата, яйцето и соята са четирите често срещани хранителни антигена, които най-вероятно предизвикват възпаление на хранопровода.

Въведение

Еозинофилният езофагит (EoE) е антиген/имуно-медиирано хронично възпалително разстройство, което при генетично чувствителен индивид се предизвиква от хранителни антигени. EoE при деца е описано за първи път през 1995 г. в казус, демонстриращ обръщане на клиничните симптоми и езофагеално еозинофилно възпаление със заместване на всички хранителни антигени с изключителна елементарна диета на основата на аминокиселини [1]. Специфични хранителни антигени, включително краве мляко, соя, пшеница, яйца и фъстъци, бяха показани като потенциални протеини, които индуцират възпаление на хранопровода. Тези основни наблюдения от това проучване са станали в основата на различните диетични подходи, предлагани в момента за лечение на EoE.

Както е вярно за лечението на повечето други хронични заболявания, целите на лечението при EoE включват: (1) разрешаване на клиничните симптоми, (2) поддържане на ремисия, (3) предотвратяване на усложнения като фиброза и стриктури чрез поддържане на хистологична ремисия, (4) предотвратяване на нежелани реакции, свързани с ятрогенно лечение, като хранителни дефицити при диетично лечение и (5) поддържане на качеството на живот.

Фиг. 1

Спектър на различни диетични лечения чрез отговор.

Елементарна диета

След демонстрация на хистологична ремисия 4-6 седмици след изключителната елементарна диета, реинтродуцирането на храни се започва, като се започне с най-малко алергенни храни от зеленчукови или плодови групи, след което се въвеждат единични храни на всеки 5-7 дни и последвани от единични храни от група алергични храни, която включва краве мляко, соя, пшеница, яйца, говеждо и царевица. Повторното въвеждане е описано от Markowitz et al. [4], както е показано в таблица 1. След успешно повторно въвеждане на всички храни в една група храни, се извършват ендоскопски биопсии на хранопровода, за да се демонстрира продължаваща ремисия преди въвеждането на следващата единична храна от следващата група храни. В този процес, ако симптомите се предизвикат с погълната храна, тогава храната, предизвикваща симптоми, се изключва от диетата и следващата храна от тази група се въвежда, след като симптомите отзвучат.

маса 1

Подход за диетично въвеждане при повторно въвеждане на храна в EoE

Диети с насочена елиминация

Емпирични елиминационни диети

Фиг. 2

Броят на еозинофилите преди и след третирането след SFED (n = 35). Препечатано от оригиналната статия на Kagalwalla et al. [3].

В интерес на опростяването диетичната терапия може да бъде разделена на три етапа. Първият е етап на ремисия, при който едновременно се елиминират множество храни, както е описано по-горе, и е приложим както за елементарни, така и за елиминиращи диети. Вторият етап е етапът на повторно въвеждане, който се характеризира с повторно въвеждане на една от изключените храни последователно на всеки 6-8 седмици, последвано от ендоскопия и биопсии в реагиращите. Когато има рецидив на възпалението, инкриминиращата задействаща храна се изключва от диетата и се добавя следващата храна, докато всички изключени храни се въведат отново. В крайна сметка процесът на повторно въвеждане идентифицира една или рядко две храни като причина за възпаление на хранопровода. Третият е етапът на поддръжка, по време на който инкриминиращата (ите) храна (и), идентифицирана (и) по време на етапа на реинтродукция е (са) единствената (ите) храна (и), изключена (и) в дългосрочен план. Понастоящем няма педиатрични проучвания, доказващи ефикасността на продължителното непрекъснато елиминиране на инкриминиращия хранителен антиген (и), поддържащ ремисия на заболяването при деца.

Основното предимство на елиминационната диета пред изключителната елементарна диета е, че тя позволява приема на разнообразни трапезни храни, включително месо, зърнени храни, плодове, зеленчуци и бобови растения, в сравнение с един източник на хранителни вещества, приемани през устата или през епруветка. Основното ограничение на емпиричната елиминационна диета са трудностите, свързани с едновременното елиминиране на множество храни, дори и за ограничен период от време. Има слаба корелация между симптомите и активността на заболяването и при липса на неинвазивни тестове са необходими множество ендоскопии за идентифициране на рецидив на възпаление, което се случва, когато инкриминиращите храни се въвеждат обратно в диетата на отговорилите.

Хранителна оценка

Хранителната оценка на деца с EoE преди започване на елиминационна диета подобрява спазването на предписаната хранителна терапия. Тя включва получаване на подробна хранителна история, включително описания на консумираната храна и добавки (включително търговски наименования на храни), методи за приготвяне и хранителна среда. По-малките деца с повръщане, отвращение към хранене и множество IgE-медиирани хранителни алергии могат да се проявят с недохранване. Първоначалната оценка може също така да идентифицира съществуващи хранителни дефицити, които могат да бъдат отстранени едновременно при предписване на елиминираща диета. Децата, които са на елиминационни диети за продължителен период, ще трябва да наблюдават хранителния си прием. В допълнение към антропометрични измервания, включително тегло, височина и ИТМ, някои деца, особено тези, които имат изключен голям брой храни, ще се нуждаят от биохимични тестове, включително пълна кръвна картина, преалбумин, желязо, калций и витамин D, за да се следи за недостатъци [14,15].

Замествания на храни и кръстосано замърсяване

Вредните последици от елиминирането на основните храни като мляко, соя, пшеница или яйце от диетата на растящото дете се разглеждат чрез включване на диетолог с разбиране и опит в заместването на храните. Адекватното заместване на храната на изключените храни гарантира пълноценно хранене. Това изисква познаване и разбиране на хранителните дефицити, причинени от елиминирането на конкретна храна, както и подходящото заместване на тази храна, както е показано в таблица 2.

Таблица 2

Потенциални хранителни дефицити

Друг важен аспект на елиминирането на храните от диетата включва разбиране и предотвратяване на кръстосано замърсяване на храните. Кръстосаното замърсяване може да трансформира естествена храна без антиген в храна, съдържаща антиген. По време на обработката, приготвянето, готвенето или сервирането на храната може да възникне кръстосано замърсяване. Много преработени храни, включително бързи храни, могат да бъдат кръстосано замърсени с една или повече храни като мляко, соя, пшеница или ядки. Кръстосано замърсяване може да възникне и по време на процеса на приготвяне на храна у дома и може да бъде избегнато чрез прости мерки като използване на различни прибори и стриктно измиване на ръцете между готвенето на различни храни.

Четенето на етикетите на храните е задължително, за да се гарантира, че тези продукти не са разрешени в диетата. Етикетите на храните трябва да се преглеждат всеки път, защото производството или преработката може да са се променили, а храна, която преди е била без антиген, може да съдържа изключения антиген.

Усложнения

Изключването на важни хранителни елементи от растящото дете може да има катастрофални последици, включително нарушен растеж, рахит и недостиг на витамини [16,17,18]. Съобщава се за квашиоркор от протеиново-калорично недохранване при деца с изключване само на млечни протеини от диетата на малки деца, заподозрени в алергия към млечни протеини [18]. Често не само изключването на една конкретна храна води до хранителен дефицит, но и едновременното изключване на преработени храни, които могат да съдържат конкретния хранителен антиген.

Елиминационните диети с акцент върху изключването на мляко, пшеница, соя и ядки сред другите храни също могат да бъдат предизвикателство за децата на веганска диета. Участието на регистриран диетолог осигурява калорично адекватна диета за растеж, осигурява обучение за подходящи заместители на храните, предотвратява замърсяването с изключени антигени на храни и е постоянен ресурс за семействата, когато се научат да се адаптират към модификацията на диетата.

Заключение

Диетичното лечение е логичен подход за лечение на EoE. Идентифицирането и изключването на специфични хранителни причини води до разрешаване на симптомите и заздравяване на лигавицата на хранопровода. Прилагането на различните диетични лечения често може да бъде предизвикателство и може да бъде трудно за изпълнение. Елементарната диета с пълно елиминиране на всички непокътнати хранителни антигени предлага най-добри резултати, както и най-пълно излекуване; основният недостатък обаче е изключването на всички твърди храни и дългият процес на повторно въвеждане на храна, който често е разочароващ.

Диетите за насочено и емпирично елиминиране, които изискват елиминиране на ограничен брой храни, са по-лесно приемливи в сравнение с пълното елиминиране на всички непокътнати хранителни протеини от диетата, както се изисква от елементарната диета. Въпреки че отговорите на диетите за насочено и емпирично елиминиране са сходни, диетата за насочено елиминиране изисква допълнителната стъпка за подлагане на пациентите на тестове за алергия, без да се осигури допълнително предимство. Освен това, тестването за алергия има ограничения. SPT сам по себе си е неефективен при идентифицирането на задействащите храни, а APT не е валидиран, не е универсално достъпен и труден за възпроизвеждане.

Елиминационните диети са приемлив начин за лечение на деца с EoE, въпреки ограниченията, изискващи множество ендоскопии. Бъдещото наличие на минимално или неинвазивен тест би облекчило настоящите трудности при администрирането на диетичното управление. Един размер не отговаря на всички, когато се обмислят различни диетични терапии и е важно да се помни, че успехът с диетичния подход зависи главно от приспособяването на специфичното лечение към нуждите на отделните пациенти.

Благодарности

Авторът признава г-жа Сали Шварц за безценното й познание за диетичната терапия и г-жа Кейти Амсдън и г-жа Кристин Джонсън за тяхното съдействие при написването на тази статия.

Декларация за оповестяване

Авторът служи в бюрото на лекторите на Nutricia.