Адам V Вайцман

1 отдел по гастроентерология, болница Mount Sinai, Медицински факултет, Университет в Торонто, Торонто, Онтарио;

Джефри С Нгуен

1 отдел по гастроентерология, болница Mount Sinai, Медицински факултет, Университет в Торонто, Торонто, Онтарио;

2 Медицински факултет на Университета Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, САЩ

Резюме

Дивертикуларната болест на дебелото черво е сред най-разпространените състояния в западното общество и е сред водещите причини за амбулаторни посещения и причини за хоспитализация. Въпреки че по-рано се е смятало за заболяване, засягащо предимно възрастните хора, има нарастваща честота сред лица на възраст под 40 години. Дивертикуларната болест най-често се представя като неусложнен дивертикулит, а крайъгълният камък на лечението е антибиотична терапия и почивка на червата. Сегментният колит, свързан с дивертикули, споделя общи хистопатологични характеристики с възпалително заболяване на червата и може да се възползва от лечението с 5-аминосалицилати. Може да се наложи хирургично лечение при пациенти с рецидивиращ дивертикулит или едно от неговите усложнения, включително перидивертикуларен абсцес, перфорация, фистулизиращо заболяване и стриктури и/или обструкция.

Продължи

La maladie diverticulaire du côlon est l’une des патологии les plus prévalentes de la société occidentale et des principales причинява де консултации амбулатории и d’hospitalisations. На croyait qu’elle touchait surtout les personnes âgées, mais son incidence est en croissance auprès des personnes de moins de 40 ans. La maladie diverticulaire se manifeeste surtout sous forme de diverticulite sans усложнение, et la pierre angulaire du traitement est l’antibiothérapie et le repos intestinal. La colite segmentaire associée aux diverticules partage des caractéristiques histopathologiques avec les maladies inflamatorise de l’intestin et peut profiter d’un traitement aux 5-aminosalicylates. Une награда за такса chirurgicale peut s’imposer en présence de diverticulite récurrente ou de l’une de ses усложнения, y un un abcès péridiverticulaire, une perforation, une fistulisation et des sténoses ou des opstructions.

Дивертикуларната болест е един от най-честите проблеми, с които се сблъскват хирурзите и гастроентеролозите. Терминът се отнася до усложнения, които възникват от дивертикулоза на дебелото черво, включително кръвоизлив в долната част на стомашно-чревния тракт, възпаление, болка, образуване на абсцес, фистула, стриктури, перфорация и смърт (1). Това е важна причина за заболеваемост и значителна икономическа тежест (1,2). През 2004 г. 312 000 приема и 1,5 милиона дни стационарни грижи годишно в Съединените щати се дължат на дивертикуларна болест, като цената надхвърля 2,6 милиарда щатски долара (3,4). Канадско проучване (5) изчислява, че 133 875 приема за дивертикуларна болест са настъпили в провинция Онтарио между 1998 и 2001 г. В настоящата статия правим преглед на епидемиологията на дивертикуларната болест и подчертаваме променящите се тенденции в нейната демография в Северна Америка и по света. Ние също така очертаваме настоящите препоръки за медицинско и хирургично лечение на дивертикуларна болест.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Честотата на дивертикуларната болест се е увеличила през последния век (2,5,6). Проучванията за аутопсия от началото на 20-ти век съобщават за дивертикули на дебелото черво от 2% до 10% (6). Това се е увеличило драстично през годините. По-нови данни (5) предполагат, че до 50% от лицата на възраст над 60 години имат дивертикули на дебелото черво, като 10% до 25% развиват усложнения като дивертикулит. Хоспитализациите за дивертикуларни заболявания също нарастват. Според американско проучване, оценяващо процента на хоспитализация между 1998 и 2005 г. (2), нивото на прием на дивертикуларна болест се е увеличило с 26% през осемгодишния период на изследване. Подобни тенденции се наблюдават и в канадските и европейските данни за същия период от време (5,7).

УПРАВЛЕНИЕ НА ДВЕРТИКУЛАРНО ЗАБОЛЯВАНЕ

Болка, свързана с дивертикули

Клиничният спектър на дивертикуларното заболяване е различен, вариращ от неусложнени презентации, като епизодична болка или лек дивертикулит, до потенциално животозастрашаващо усложнено заболяване като абсцес, перфорация или кръвоизлив. Епизодите на лека неспецифична коремна болка, често вляво, понякога могат да се отдадат на дивертикуларна болест (24). Тази болка обикновено се появява при липса на висока температура или необичайни лабораторни изследвания и е придружена от незабележим физически преглед. Може да е трудно ясно да се свържат тези епизоди с наличието на дивертикулоза. Тези пациенти често могат да бъдат наблюдавани без никаква намеса. Като алтернатива има някои доказателства, че увеличаването на диетичните фибри може да подобри симптомите. Това е съобщено в малко рандомизирано проучване с 18 пациенти (25), което показва значително подобрение на болката и намален брой болезнени епизоди в групата с високо съдържание на фибри след три месеца.

Сегментарен колит, свързан с дивертикули

Клиничната единица на сегментния колит, свързан с дивертикули (SCAD), става все по-широко призната и се характеризира с ронлива лигавица в областта на дивертикулите, но обикновено не включва самата дивертикула и никога не включва ректума (26). Пациентите могат да се проявят с хронична коремна болка, особено отляво, с случайни хематохезии. Патологично лигавицата може да бъде неразличима от възпалително заболяване на червата (27). Докладите от случаите предполагат, че пациентите с SCAD могат да прогресират до развитие на болестта на Crohn или улцерозен колит, като се предполага, че има патофизиологична връзка (28). Като се има предвид тази констатация, някои изследователи са оценили използването на 5-аминосалицилати като терапия (29). В неконтролирано италианско проучване (30), 70 от 86 пациенти, лекувани с месаламин 2,4 g/ден в продължение на 10 дни, последвано от осем седмици лечение с 1,6 g/ден, показват пълно отзвучаване на симптомите без рецидив.

Неусложнен дивертикулит

Дивертикулитът без значителни усложнения представлява повече от 75% от случаите (31,32). Тези пациенти обикновено имат болка в левия долен квадрант, треска и левкоцитоза и диагнозата се потвърждава с компютърна томография. Основата на лечението при тези пациенти с неусложнен дивертикулит са антибиотици, почивка на червата или ясна течна диета, с контрол на болката, ако е необходимо (24). Антибиотичната терапия трябва да бъде насочена към обичайните чревни бактерии с Грам-отрицателно и анаеробно покритие. Обичайните амбулаторни режими включват перорален ципрофлоксацин и метронидазол или амоксицилин/клавуланат. За хоспитализирани пациенти трябва да бъде избран интравенозен режим с широкоспектърно покритие, който може да включва следното: цефтриаксон и метронидазол; монотерапия с инхибитор на бета-лактам/бета-лактамаза (напр. пиперацилин/тазобактам); или меропенем (33,34). Продължителността на лечението обикновено е седем до 10 дни.

Решението за приемане на пациент се основава на клиничния им статус при представяне, отсъствието на висока температура или значителни лабораторни или рентгенографски аномалии (Фигура 1) (24). Тези пациенти трябва да бъдат надеждни и добре подпомагани у дома, с възможност за връщане в болница, ако клиничното им състояние се влоши. Пациентът с имуносупресия трябва да бъде приет, дори ако презентацията е лека, тъй като може да има по-фини признаци, а някои данни предполагат, че е по-малко вероятно да реагират на конвенционалната медицинска терапия (35). Пациентите с неусложнен дивертикулит трябва да бъдат проследявани и да се очаква да се подобрят два до три дни след представяне, като по това време диетата може бавно да се усъвършенства (24). Неуспехът да се подобри трябва да подтикне повторно образно изследване за търсене на усложнения и да се подложи на хирургична консултация (36). Приблизително 25% от пациентите ще се нуждаят от операция за неразрешим дивертикулит (37). Четири до шест седмици след разрешаване на първата атака на дивертикулит, пациентите трябва да се подложат на ендоскопска оценка, за да характеризират разпределението на дивертикулите и да изключат всяка друга диагноза като колоректален рак (36).

епидемиология

Алгоритъм за лечение на остър дивертикулит. КТ Компютърна томография; IV Интравенозно; NPO Non per oral

Рецидивиращ дивертикулит

Дивертикулит при по-млади пациенти

Не е ясно оптималното управление на млади пациенти с неусложнен дивертикулит. Както бе споменато по-горе, някои данни сочат, че младите пациенти са по-склонни да преживеят вирулентен курс и са изложени на по-висок кумулативен риск от рецидив поради своята млада възраст (9,29). Това накара някои експерти да препоръчат операция за млади пациенти (на възраст под 50 години) след началния епизод на дивертикулит (9,29). Например, в проучване на 52 пациенти на възраст под 50 години, приети с дивертикулит (45), тези на възраст под 40 години са имали по-висок процент на усложнени заболявания в сравнение с тези на възраст над 40 години (72% срещу 35 %) и те са значително по-склонни да се нуждаят от незабавна операция (съответно 40% срещу 13%; P = 0,04). Въпреки това, най-новите насоки на Американското общество на дебелото черво и ректалните хирурзи (36,39) препоръчват времето за операция при по-млади пациенти с остър дивертикулит да се определя за всеки отделен случай.

Изглежда, че честотата на планова хирургия след разрешаване на неусложнен дивертикулит се увеличава (2). 38% увеличение на избираемите операции е отбелязано в преглед на НИС между 1998 г. и 2005 г. (2), като най-значимото увеличение е отчетено при пациенти на възраст 44 години или по-млади (увеличение от 73%). Тези тенденции са придружени от спада в процентите на хирургичната смъртност (1,6% до 1,0%) и продължителността на болничния престой (5,9 дни до 5,3 дни). Повече от 90% от елективните операции за дивертикулит водят до първични анастомози. Американското общество на дебелото черво и ректалните хирурзи препоръчва лапароскопска резекция, когато е възможно (39). Холандско рандомизирано контролирано проучване (46), което на случаен принцип е назначило 104 пациенти или на отворена, или на лапароскопска сигмоидна резекция, установи, че лапароскопският подход е свързан с по-малко големи усложнения, по-малко болка и по-кратък престой в болница.

Усложнен дивертикулит

До 25% от пациентите с остър дивертикулит развиват усложнено заболяване (7). Това включва образуване на абсцес, фистули, стриктури/запушване и перфорация. Абсцес възниква при перфорацията на дивертикула, който обикновено се съдържа (24). Малките абсцеси (по-малки от 3 cm) често могат да бъдат лекувани само с антибиотици (47). При по-големи абсцеси (по-големи от 4 cm) може да се наложи перкутанен дренаж с компютърна томография, последван от евентуална операция след разрешаване на абсцеса (48). Перфориращата дивертикуларна болест може също да доведе до фистула, като най-често срещаните места са коловезикуларна и коловагинална (49). Усложненията на фистулата изискват хирургично лечение.

Повтарящите се епизоди на дивертикулит могат да доведат до фиброза и стриктура на дебелото черво, което води до обструкция най-често в сигмоидното дебело черво (24). При управлението на тези стриктури първо трябва да се изключи злокачествеността с посочена операция, ако това не може да бъде постигнато окончателно (39). Ендоскопската дилатация често може да осигури временно облекчаване на симптомите и да позволи по-голям достъп до стриктура за получаване на биопсия (50). Освен това, ролята на ендоскопското стентиране при дивертикуларна болест се развива. В преглед на 16 пациенти, които са претърпели стентиране за дивертикуларни стриктури (51), процедурата е била успешна при всички индивиди, позволявайки последваща елективна резекция да бъде едноетапна. Подобни резултати са докладвани в по-малки серии (52), всички от които подкрепят ролята на стентирането като временна мярка, за да се даде възможност за по-елективна операция, когато състоянието на пациента е по-оптимизирано.

РЕЗЮМЕ

Дивертикуларното заболяване е все по-често срещан проблем, който има много различни прояви, вариращи от леки амбулаторно лекувани проблеми до животозастрашаващи перфорации, изискващи спешна операция. Необходим е по-висок индекс на подозрение при по-млади пациенти, тъй като изглежда, че честотата на дивертикуларната болест нараства сред тази възрастова група. Въпреки че остава основно хирургично лекувано заболяване, медицинските лечения като месаламин и развиващите се ендоскопски техники позволяват на гастроентеролога да играе важна роля в управлението на тези пациенти. Тя остава клинично предизвикателство за лекарите на много нива, включително лекари от общопрактикуващия лекар, лекари от спешното отделение, гастроентеролози и хирурзи.

КЛЮЧОВИ ТОЧКИ

Диагнозата на дивертикуларна болест не трябва да се пренебрегва при по-младите пациенти, тъй като процентите на хоспитализация при тези под 40-годишна възраст значително са се увеличили през последното десетилетие.

В повечето случаи неусложненият остър дивертикулит може да се лекува медицински с антибиотици и почивка на червата или диета с чиста течност.

Неусложненият остър дивертикулит може да се управлява амбулаторно при избрани пациенти, които нямат съпътстващи заболявания (включително имунокомпресирано състояние) и могат да понасят течна диета при липса на треска, значителна левкоцитоза или данни за усложнено заболяване при образна диагностика.

Повтарящият се дивертикулит или усложненията на дивертикулит, включително абсцес, перфорация, фистулизиращо заболяване и стриктури/обструкция обикновено изискват операция.

SCAD има хистопатологични характеристики, подобни на възпалителните заболявания на червата и често реагира на терапия с 5-аминосалицилати.