Жан-Дейвид Цейтун
1 Proctologie Médico-Interventionnelle, Groupe Hospitalier Diacoases - Croix-Saint-Simon, Париж, Франция
2 Gastroentérologie et Nutrition, Hôpital Saint-Antoine, Париж, Франция
Пиер Бланшар
3 Service de Biostatistiques et d’Epidémiologie, Institut Gustave Roussy, Villejuif, Франция
Надя Фатала
4 Proctologie Médico-Chirurgicale, Institut Léopold Bellan, Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, Париж, Франция
Пол Бенфредж
4 Proctologie Médico-Chirurgicale, Institut Léopold Bellan, Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, Париж, Франция
Никола Лемаршан
4 Proctologie Médico-Chirurgicale, Institut Léopold Bellan, Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, Париж, Франция
Винсент де Парадес
4 Proctologie Médico-Chirurgicale, Institut Léopold Bellan, Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, Париж, Франция
Резюме
Предназначение
Все още се оспорва хирургичният стандарт на грижи за пациенти с хронична анална фисура. Целяхме да оценим естествения ход на идиопатичната анална фисура и дългосрочния резултат от фисуректомията като хирургично лечение.
Методи
Всички последователни пациенти, насочени към един експерт, практикуващ в третичен център, бяха включени предимно. Предложена е фисуректомия в случаи на рефрактерни симптоми след 4 до 6 седмици стандартно медицинско управление. Само пациенти с идиопатични и неинфектирани анални фисури са били включени в тази втора подпроба за операция. Конвенционалното следоперативно лечение е предписано на всички пациенти, които са претърпели операция. Основните изходни мерки бяха степента на успех (дефинирана като комбинация от зарастване на рани и облекчаване на болката) и следоперативна анална континенция.
Резултати
Триста четиридесет и девет пациенти бяха наети предимно. Петдесет пациенти най-накрая претърпяха операция за идиопатична и неинфектирана фисура. Сред тях 47 (94%) са излекувани в края на първичното проследяване, а 44 от 47 (93,6%) могат да бъдат потвърдени като устойчиво излекувани при по-дългосрочно проследяване. Средното време на пълно излекуване е 10,3 седмици (диапазон, 5,7–36,4 седмици). Всички пациенти са били без болка на 42-та седмица. Резултатът за континенция след операцията не е статистически различен от предоперативния резултат.
Заключение
Фисуректомията за лечение на пациенти с идиопатична неинфектирана пукнатина е свързана с бързо облекчаване на болката и висок процент на успех, въпреки че пълното излекуване често може да се забави. Освен това изглежда, че няма неблагоприятен ефект върху континента.
ВЪВЕДЕНИЕ
МЕТОДИ
Всички последователни пациенти с идиопатична анална цепнатина, насочени към един експертен проктолог в нашия третичен център от октомври 2008 г. до октомври 2011 г., бяха назначени в първичната кохорта. Всички те първоначално са били управлявани в съответствие със същия консервативен стандартен протокол, а именно медицинско лечение, включващо слабителни средства при запек или лоперамид при диария, болкоуспокояващи, съобразени с визуалната аналогова скала, и локални мехлеми. Всички пациенти са оценени 4 до 6 седмици след първото посещение и е предложено хирургично лечение в случай на рефрактерни симптоми. Пациентите с инфектирани фисури бяха вторично изключени. Пациенти с други значими проктологични състояния също не са били включени в крайната проба от проучването.
Всички пациенти, които са приели хирургическа намеса съгласно дефинираното по-горе показание, са претърпели операция в литотомична позиция под обща или спинална анестезия. Профилактични парентерални антибиотици са прилагани непосредствено преди процедурата съгласно стандартизиран протокол. Фисуректомията се извършва с помощта на електрически скалпел, като дисекцията започва чрез разрез на аналния ръб под ръба на фисурата, след това я заобикаля и в крайна сметка преминава над зъбната линия (фиг. 1). Всички свързани кожни етикети бяха отстранени в рамките на същото парче тъкан. Хемостазата е постигната при необходимост и раната е оставена отворена (фиг. 2). Пациентите бяха изписани на същия ден и на всички им беше дадена стандартна рецепта за лаксативи и локален мехлем, така че да смазват аналния канал и най-вече да поддържат неговата еластичност и да избегнат стеноза.
Интраоперативен изглед на фисуректомия.
Следоперативен изглед на раната.
Пациентите са били наблюдавани в клиниката на всеки 2 седмици след изписването. Основните изходни мерки бяха степента на успех и следоперативната анална континенция. Лечението се счита за успешно, ако пациентът е безболезнен и раната е излекувана. Континенцията беше оценена чрез използване на оценката на Wexner [12] както в предоперативната обстановка, така и след операцията. Окончателните данни бяха прегледани от независим наблюдател съгласно предварително изготвен въпросник.
Във Франция фисуректомията е стандарт за грижа за хронична анална фисура от дълго време; следователно това проучване не изисква разрешение от комисия по етика съгласно френския закон за етика. Въпреки това всички пациенти са дали писмено информирано съгласие да бъдат включени. Това проучване е представено на френската национална комисия за защита на данните (Commission Nationale Informatique et Libertés) и е дадена гаранция, че данните ще бъдат запазени анонимни и поверителни.
Всички процедури, извършени в проучвания с участието на човешки участници, са в съответствие с етичните стандарти на институционалната и/или национална изследователска комисия и с Хелзинкската декларация от 1964 г. и нейните по-късни изменения или сравними етични стандарти. Това проучване е проведено в съответствие с френското етично законодателство. Всички пациенти са дали писмено информирано съгласие да бъдат включени.
Всички статистически анализи бяха извършени със SAS ver. 9 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Непрекъснатите данни се дават като средни стойности (стандартни отклонения) или медиани (диапазони), а категоричните данни като брой наблюдения и съотношения.
РЕЗУЛТАТИ
Триста четиридесет и девет последователни пациенти са били наблюдавани от главния изследовател за анална пукнатина по време на периода на изследване, както е описано по-горе. Демографията и клиничните характеристики са представени в таблица 1. Фигура 3 показва блок-схемата, водеща до крайната проба от 50 пациенти, оперирани единствено с помощта на фисуректомия и в крайна сметка оценени.
Проучете диаграмата.
маса 1.
Характеристики на пациентите в различните етапи от проучването (n = 349)
| Първоначална проба от 349 пациенти | |
| Възраст (г) | 44,9 (16–87) |
| Мъже | 184 (52,7) |
| Задно местоположение | 289 (82,8) |
| Разположение отпред | 42 (12) |
| Както отзад, така и отпред | 18 (5.2) |
| Хирургическа проба (n = 50; 14.3) | |
| Възраст (г) | 42,3 (16–87) |
| Мъже | 31 (62) |
| Задно местоположение | 45 (90) |
| Разположение отпред | 5 (10) |
| Пушене | 9 (64,3) |
| Предишна история на проктологична хирургия | 5 (10) |
| Закъснение във времето от началото на пукнатините (седмица) | 84 (2,1–622,7) |
| Предоперативна анална хипертония при дигитално ректално изследване | 41 (82) |
| Хирургическа индикация | |
| Неуспех на медицинското ръководство | 41 (82) |
| Рецидив след прекратяване на лечението | 9 (18) |
| Интраоперативни функции | |
| Вид анестезия | |
| Гръбначен | 33 (66) |
| Общ | 17 (34) |
| Следоперативни и последващи данни | |
| Клинично проследяване (седмично) | 15,9 (4,3–62,6) |
| Първоначален резултат | |
| Първоначално излекуване | 47 (94) |
| Първоначален отказ | 2 (4) |
| Загуба на последващи действия | 12) |
| Дългосрочен резултат | |
| Дълготрайно лечение | 44 (88) |
| Рецидив | 3 (6) |
| Време преди заздравяване на рани (седмица) | 10,3 (5,7–36,4) |
| Облекчаване на болката на седмица 42 | 50 (100) |
Стойностите са представени като средно (диапазон) или число (%).
Сред 50-те пациенти, претърпели операция и оценени в крайната проба, 47 са излекувани в края на първичното проследяване (94%). Средното време за получаване на заздравяване на рани е 10,3 ± 4,96 седмици. Всички пациенти са били без болка на 42-ия ден. Двама пациенти (4%) са класифицирани като неуспехи на фисуректомията: един поради неизлекуване и един, свързан с постоперативна интерсфинктерична фистула, която се нуждае от повторна операция. Един пациент (2%) е загубен за проследяване. Сред описаните по-горе 47 пациенти, 44 (93,6%) се считат за устойчиво излекувани, което се потвърждава чрез дългосрочни телефонни разговори (средно време, 11,7 месеца от края на изцелението; диапазон, 5,7–15,2) и 3 (6,4 %) са имали рецидив на пукнатини, който е бил успешно управляван чрез медицинско лечение.
Подробни данни относно предоперативните и следоперативните резултати на Wexner са представени в таблица 2. В обобщение, 47 пациенти сред 50-те, които са претърпели операция, не са забелязали промяна в резултатите си от Wexner, а останалите 2 пациенти, които могат да бъдат оценени, са имали следоперативен резултат на Wexner от 2. Като цяло, когато се разглежда цялата извадка от пациенти, резултатът за континенция след операция не се различава статистически от този преди операцията.
Таблица 2.
Сравнение на преди и следоперативната континенция
| Предоперативен резултат на Wexner | 0 (0–0) |
| Следоперативен резултат на Wexner | 0,8 (0–2) |
| Пациенти с непроменен резултат на Wexner след операция | 47 (94) |
Стойностите са представени като средно (диапазон) или число (%).
ДИСКУСИЯ
В нашето проучване на 50 пациенти, оперирани с помощта на фисуректомия за хронична идиопатична анална фисура в продължение на 4-годишен период, установихме, че степента на излекуване е висока, бързото облекчаване на болката и че постоперативната континенция не се влияе от операцията . Нашето проучване има няколко силни страни в сравнение с предишни проучвания. Първо, проучването включва бъдеща кохорта и може да се запише общата клинична пътека, следвана от пациентите от диагнозата на аналната пукнатина до операцията и нейния резултат. Второ, беше направен внимателен подбор, така че да се получи хомогенна кохорта от пациенти с идиопатични анални фисури и всички пациенти, подложени на фисуректомия, бяха оперирани от един експерт, като по този начин се повиши вътрешната валидност на нашето проучване. Късно проследяване и събиране на данни бяха извършени от независим наблюдател.
Нашето проучване има няколко ограничения. Първо, това е неконтролирано проучване, така че директното сравнение с референтната техника не е възможно. Второ, много пациенти от първоначалната проба бяха окончателно изключени от анализа; въпреки това, това ни позволи да проучим високо хомогенна проба от пациенти, лекувани с фисуректомия. И накрая, въпреки че стриктно оценихме предоперативния и следоперативния континент чрез признат показател, не успяхме да оценим качеството на живот преди и след операцията.
Установихме, че фисуректомията, показана за хронична идиопатична анална фисура, е свързана с бързо облекчаване на аналната болка, висока степен на заздравяване и липса на вредни последици за аналната континенция. Тези констатации осигуряват известна увереност, че хроничната анална пукнатина наистина може да бъде излекувана с приемлив следоперативен курс и без съществен риск за континенция. Фисуректомията трябва да бъде изцяло включена в настоящия хирургичен арматуриум за лечение на пациенти с анална фисура.
Бележки под линия
Не е докладван потенциален конфликт на интереси, отнасящ се до тази статия.
- Програмирането на майката по време на бременност предизвиква дългосрочно следродилно затлъстяване при проучване на мишки,
- Основни диетични модели и риск от нестабилност при възрастни възрастни проспективно кохортно проучване BMC Medicine
- Дългосрочни рискове след спленектомия сред 8149 американски ветерани без рак, кохортно проучване с до
- Половината Америка; котките са с наднормено тегло или затлъстяване, проучване установява Fox News
- Прескачането от една диета на друга не е здравословно, казва проучване