Въведение

Стриктурата на жлъчните пътища е необичайно, но предизвикателно клинично състояние, което изисква мултидисциплинарен подход за управление. Диагнозата на билиарната стриктура често се пропуска или отлага поради нейния индолентен ход, като до 20% от пациентите се представят с фини клинични прояви 1 година след първоначалното увреждане. До 30% от пациентите с не-злокачествени стриктури може да имат продължителен, сложен курс, налагащ интензивно мултидисциплинарно управление със съпътстващите го значителни разходи за здравеопазване.

Патофизиология

Доброкачествените стриктури се развиват поради увреждане на жлъчните пътища по време на операция или травма на корема; повтарящо се състояние, като панкреатит или камъни в жлъчните пътища; или хронично заболяване, като първичен склерозиращ холангит (PSC). След нараняването следва възпалителна реакция, последвана от фиброза и стесняване на лумена на жлъчните пътища. Може да възникне атрофия на чернодробния сегмент или лоб, дрениран от засегнатите жлъчни пътища, свързан с хипертрофия на незасегнатите сегменти, особено при хронични стриктури. Тези промени в крайна сметка преминават към вторична билиарна цироза и портална хипертония.

Клинично представяне

Доброкачествените стриктури на жлъчните пътища са свързани с широк спектър от признаци и симптоми, вариращи от субклинично заболяване с леко повишаване на чернодробните ензими до пълна обструкция с жълтеница, сърбеж и холангит и в крайна сметка билиарна цироза. 1

Етиология

Следоперативно нараняване след холецистектомия

Приблизително 80% от доброкачествените стриктури се появяват след нараняване по време на холецистектомия. Честотата на нараняване на големи жлъчни пътища е 0,2–0,3% след отворена холецистектомия и 0,4–0,6% след лапароскопска холецистектомия. 2,3,4 Повечето от доброкачествените билиарни стриктури след нараняване по време на холецистектомия остават неразпознати по време на операцията (до 75% от случаите). Презентация след повече от 5 години може да се случи в 30% от случаите. Повечето стриктури след лапароскопска процедура са кратки и се срещат по-често в общия чернодробен канал, дистално от сливането на десния и левия чернодробен канал. След отворена холецистектомия стриктурите са по-чести в CBD. Причините за доброкачествените стриктури на жлъчните пътища обикновено са хирургическа неопитност, неразпознаване на анормална билиарна анатомия и вродени аномалии, остро възпаление, неправилно поставяне на клипове, прекомерна употреба на каутери и прекомерна дисекция около големите жлъчни пътища, което води до исхемична травма 5

Панкреатит

Жълтеница поради обструкция на интрапанкреатичния сегмент на CBD се появява при пациенти с хроничен панкреатит и представлява приблизително 10% от доброкачествените стриктури.

PSC е заболяване, което причинява стриктури, мъниста и нередности на интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища. Приблизително 70% от случаите на PSC са свързани с възпалителни заболявания на червата.

Ортотопична чернодробна трансплантация (OLT)

Стриктурите на жлъчните пътища обикновено се появяват 2–6 месеца след OLT. Анастомотичните стриктури са по-чести, като стриктурите на холедохохоледохостомичните места са по-чести от стриктурите на холедохоеюностомичните места. Чернодробна артериална исхемия след OLT също може да се прояви като анастомотична стриктура, хиларна стриктура или дифузна стриктура на билиарното дърво. 6

Синдром на Mirizzi

Това състояние се наблюдава при 1% от пациентите. Външното компресиране на общия чернодробен канал поради камък в жлъчката, засегнат в торбичката на Хартман или кистозния канал, води до жълтеница и холангит. Повтарящите се епизоди на възпаление могат да доведат до образуване на стриктура (тип I) или некроза под налягане, което води до образуване на холецистохоледохална фистула (тип II).

Радиация

Стриктурите на жлъчните пътища могат да възникнат като късно усложнение на лъчетерапията в горната част на корема за рак или лимфом, понякога се появяват много години след лечението.

Тъпа коремна травма

Това може да доведе до стриктури на жлъчните пътища, които обикновено имат забавено представяне.

Портална билиопатия

Механична обструкция и исхемия на жлъчните пътища поради големия пара- и епихоледохален венозен сплит при кавернозна трансформация на порталната вена. Често се наблюдава при пациенти с екстрахепатална обструкция на порталната вена.

Полиартериит нодоза и системен лупус еритематозус (SLE)

Това са автоимунни заболявания, обхващащи малки до средни артерии. Те могат да се появят рядко като екстрахепатална билиарна обструкция, вторична на билиарните стриктури.

Туберкулоза и хистоплазмоза

Рядко се съобщава, че тези състояния причиняват стриктури на жлъчните пътища при лица, които са имунокомпетентни.

Химиотерапевтични лекарства

Инфузия на чернодробна артерия на 5-флуородеоксиуридин (FdUrd, FUDR) или други химиотерапевтични лекарства може да причини стриктури на жлъчните пътища.

Сфинктер на дисфункция на Оди или папиларна стеноза

Пациентите обикновено представят жлъчна колика след холецистектомия. Аномалията е в гладкия мускул, заобикалящ крайната част на CBD, с необичайно налягане на базалния сфинктер над 40 mmHg.

Кисти на холедоха

Холедохалните кисти са необичайни аномалии на жлъчната система, проявяващи се с кистозна дилатация на екстрахепаталното билиарно дърво, интрахепатално билиарно дърво или и двете. Това състояние се среща най-често при азиатци и жени. Свързаните хепатобилиарни усложнения включват рецидивиращ холангит, стриктура на жлъчните пътища, холелитиаза, холедохолитиаза и рецидивиращ остър панкреатит.

Периодичен пиогенен холангит

Това състояние и хепатолитиазата са преобладаващи в Югоизточна Азия. Характеризира се с повтарящи се пристъпи на гноен холангит със стриктури и дилатация на жлъчните пътища и множество пигментни камъни в интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища. Смята се, че се утаява от нашествие на чернодробни метили и кръгли червеи.

Възпалителни стриктури

В допълнение към панкреатит, холедохолитиазата също може да причини хронично възпаление и фиброза, което води до стриктури на CBD и сфинктера на Оди.

Стриктури, свързани с ендоскоп

Възможна е постендоскопска стриктура на сфинктеротомия.

ХИВ холангиопатия

Склерозиращият холангит с папиларна стеноза е най-честата (50%) находка. Пациенти с болка вдясно в горната част на корема, треска, студени тръпки, изразено повишаване на нивото на алкална фосфатаза, нормално или умерено повишаване на трансаминазите и почти нормална стойност на билирубина.

Идиопатична

Съобщени са няколко случая на идиопатични доброкачествени стриктури на жлъчните пътища.

Разни

Описани са стриктури във връзка с дуоденален дивертикул, болест на Crohn, аневризма на чернодробната артерия, муковисцидоза с чернодробно засягане, еозинофилен холецистит и холангит.

Лабораторни изследвания

Серумът на пациенти с клинично очевидна жълтеница показва увеличение на общия и конюгирания билирубин. Нивата на алкалната фосфатаза се повишават до над 3 пъти нормата. Повишените нива на алкална фосфатаза са придружени от повишаване на гама-глутамил транспептидазата и 5 'нуклеотидаза, обикновено непропорционално на нивата на серумните трансаминази. Нивата на серумна аминотрансфераза обикновено са под 300 IU/mL. Пациентите с частична обструкция на жлъчните пътища имат повишена серумна алкална фосфатаза (ALP) и гама-глутамил транспептидаза (GGT). Протромбиновото време (PT) и международното нормализирано съотношение (INR) могат да бъдат удължени и обикновено могат да бъдат нормализирани с парентерално приложение на витамин К. Общите нива на холестерола и липопротеините могат да бъдат повишени при пациенти с хронични холестатични нарушения.

Образни изследвания

Ултрасонография

САЩ е избраният начин за образно изследване за първоначален скрининг на жлъчни нарушения. Той е по-чувствителен за откриване на камъни в жлъчния мехур. САЩ могат точно да открият дилатация на интрахепатални и екстрахепатални жлъчни пътища. Въпреки това, САЩ е по-малко точен за определяне на етиологията и нивото на обструкция. Чувствителността на УЗ също зависи от степента на запушване. 7

CT сканиране

Спиралното CT (SCT) и многодетекторното CT (MDCT) сканиране са силно чувствителни за диагностика на жлъчна обструкция, особено когато тези методи се извършват с орални и интравенозни контрастни вещества.

Основната стойност на CT сканирането е способността му да открива мястото на запушване с по-голяма точност от US и да помага да се предскаже причината за запушването. КТ сканирането е доста нечувствително за откриване на камъни в CBD. CT сканирането превъзхожда US в визуализирането на дисталната област на CBD, тъй като чревните газове могат да закрият този регион, когато се изследват от САЩ.

Магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP)

MRCP е неинвазивна техника за очертаване на интра и екстрахепаталното билиарно дърво. Нивото на запушване е правилно в почти 87% случаи. 8 CBD стриктури и камъни могат да бъдат разграничени като причина за запушване в повечето случаи. 9 Доброкачествените стриктури, дължащи се на склерозиращ холангит, са мултифокални и се редуват с леко разширение или жлъчни пътища с нормален калибър, като създават мъниста вид. Ектазията със странични разклонения е най-забележителната и специфична характеристика на хроничния панкреатит. MRCP понастоящем не позволява извършването на каквато и да е интервенция, като например екстракция на камъни, поставяне на стент или биопсия.

Сканиране на чернодробна иминодиоцетна киселина

HIDA сканирането е неинвазивен метод за оценка на чернодробната функция и секрецията на жлъчката и може да помогне за определяне на клирънса на жлъчката през стриктури и хирургична анастомоза, като по този начин осигурява функционална оценка на непълни стриктури и хирургична анастомоза. 10

ERCP е ценна техника при жлъчни заболявания, тъй като други диагностични процедури (напр. Сфинктер на манометрия на Оди) и терапевтични интервенции (например екстракция на камъни, дренаж на жлъчката, поставяне на стент) могат да се извършват едновременно с първичната диагноза. Процентът на успех на ERCP често е 90–95%, като процентът на усложнения е приблизително 3–5%. ERCP може да помогне за откриване на интрахепатална и екстрахепатална дилатация на жлъчката, камъни и мястото на стриктура на жлъчните пътища с най-висока чувствителност и специфичност (и двете приблизително 90–100%). Откритията на ERCP също са ценни за подпомагане на разграничаването на злокачествени от доброкачествени жлъчни обструкции. Инфекциозните причини за жлъчна обструкция могат да бъдат диагностицирани с помощта на събрани жлъчни проби или четки. 11.

Ендоскопска ултрасонография (EUS)

EUS включва използването на ехоендоскопи, които имат американски преобразувател, монтиран в края на страничен или наклонен ендоскоп. Той също така има способност за цветен доплер, което позволява на ендосонографа да може да прави разлика между съдови и пълни с течности структури. Панкреасът, CBD и жлъчният мехур са в непосредствена близост до дисталния стомах и дванадесетопръстника и могат да бъдат разглеждани. EUS може да помогне за откриване на холедохолитиаза, особено малки камъни, с чувствителност над 95%. Инструментът има и малък биопсичен канал за аспирация с фина игла (FNA) и инжектиране с фина игла.

Показания за PTC при стриктури на жлъчните пътища са наличието на билиарно-ентерична анастомоза (напр. Анастомоза на Roux-en-Y с хепатикоеюностомия, холедохоеюностомия, гастректомия на Billroth II), наличие на сложни хиларни стриктури или когато ERCP е неуспешен. Успеваемостта на PTC се доближава до 100%, когато каналите са разширени. Терапевтична интервенция, включително жлъчен дренаж, разширяване на доброкачествени стриктури на жлъчните пътища, екстракция на камъни в жлъчните пътища или поставяне на стент през злокачествена стриктура също може да се извърши едновременно. PTC е противопоказан при пациенти с кървящи диатези и значителен асцит.

Фистулография

При пациенти след операция с външна билиарна фистула или Т тръба, контрастното вещество може да се инжектира в жлъчната система през тръбата или фистулата. Това очертава интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища и очертава мястото на стриктура и анатомията на фистулата. Това проучване може да утаи холангит; поради това пациентите трябва да получават антибиотична профилактика.

Хистологични находки

Хирургично резецирани сегменти на билиарното дърво ще покажат етиологията на стриктурата на жлъчните пътища. При доброкачествени лезии засегнатият сегмент на жлъчния канал е заобиколен от яка от фиброза, причиняваща стесняване на лумена. Това е придружено от променливо количество възпалителен клетъчен инфилтрат. Лигавицата на стриктурирания сегмент обикновено е атрофична, с области на сквамозна метаплазия. При автоимунно заболяване отличителният признак е гъстата лимфоцитна инфилтрация.

Класификация

Bismuth и Majno 12 предлагат класификация за билиарна стриктура въз основа на нейното местоположение (Фиг. 1). Тази класификация помага на хирурга да избере най-подходящия хирургичен подход, тъй като определя нивото, на което здравата жлъчна лигавица е на разположение за възстановяване и анастомоза. Билиарните стриктури тип I, които се появяват на повече от 2 см от сливането на черния дроб, са най-лесни за възстановяване с успех до 100%. 13

пътища

Стриктурите от тип I са разположени на повече от 2 cm дистално от сливането на левия и десния чернодробен канал, докато стриктурите от тип II се наблюдават на 2 cm от сливането на черния дроб. Стриктурите от тип III засягат сливането, което е патент; стриктурите от тип IV включват сливане и го прекъсват; стриктурите от тип V включват чернодробния канал, свързан със стриктурата на анормален десен интрахепатален клон.

Медицински грижи

Медицинското лечение се състои в овладяване на усложненията на стриктурите на жлъчните пътища, докато не може да се започне окончателна терапия. Повечето пациенти с холангит имат отговор на антибиотици и поддържащо лечение. Честите организми, които причиняват холангит, са Escherichia coli и Klebsiella, Enterococcus, Proteus, Bacteroides и Clostridium. Емпиричната антибиотична терапия трябва да бъде ефективна срещу тези организми. Традиционно комбинацията от пеницилин, аминогликозид (гентамицин) и метронидазол е предпочитаният режим. По-новите пеницилини, като пиперацилин/тазобактам или имипенем/циластатин, също имат отлична активност срещу анаероби, ентерококи и грам-отрицателни коки.

Приблизително 70–80% от пациентите реагират на медицинска терапия и не се нуждаят от спешна намеса. Пациентите, които нямат отговор на емпирична антибиотична терапия в рамките на 24 часа, или тези с хипотония, изискващи вазопресори, дисеминирана интраваскуларна коагулация или мултиорганна система, трябва да бъдат обмислени за незабавна жлъчна декомпресия, която може да се извърши хирургично, перкутанно или ендоскопски. Ендоскопската или перкутанна декомпресия често е свързана с по-ниска заболеваемост и трябва да се обмисли първо.

Управление

Пациентите с холангит, чиито състояния не се подобряват с консервативно лечение, обикновено се нуждаят от спешна декомпресия на запушената жлъчна система. Възможностите за лечение на стриктури на жлъчните пътища включват ендоскопска или перкутанна дилатация на балон и поставяне на ендопротеза или операция.

Декомпресията на жлъчната система обикновено се извършва ендоскопски, с поставяне на назобилиарна тръба или един или два 10F-12F стента след сфинктеротомия. След това елективната подмяна на стентовете изглежда желателна за предотвратяване на холангит чрез запушване на стента, тъй като полиетиленовите стентове обикновено се запушват за 3-4 месеца. Алтернативи на ERCP са перкутанните трансхепатални билиарни дренажи и хирургична декомпресия. Само сфинктеротомията и ендоскопската дилатация на балон не е надежден метод за лечение на доброкачествени стриктури. Перкутанното лечение чрез балонна дилатация, последвано от краткосрочно до средносрочно поставяне на стент, изглежда осигурява по-траен резултат. 14 Ролята на металните стентове в тази ситуация се нуждае от допълнителна оценка. 15

Оперативно лечение

Хирургично лечение на доброкачествени стриктури на жлъчните пътища е необходимо за пациенти, при които ендоскопската терапия е неуспешна. Хирургичното лечение се състои от Roux-en-Y хепатикоеюностомия, холедохоеюностомия или интрахепатална холангиоеюностомия. Билиарно-чревната анастомоза е безопасна, ефективна и трайна терапия за билиарни стриктури. Въпреки това, преди да се извърши окончателна оперативна терапия за стриктури на жлъчните пътища, пациентите трябва да бъдат стабилизирани и, ако е възможно, да се постигне дренаж на жлъчката или ендоскопски, или перкутанно. Пациентите с дългогодишни стриктури на жлъчните пътища поради панкреатит може да се нуждаят от панкреатикодуоденектомия. Хирургичният дренаж обаче е свързан със значителна заболеваемост и смъртност.

Ендоскопската терапия споделя еднакъв процент на дългосрочен успех в сравнение с първичната хирургия и следователно е предпочитаният подход за лечение на доброкачествена билиарна стриктура. Като цяло, приблизително 30% от пациентите се нуждаят от многократна хоспитализация и инвазивно лечение на доброкачествени билиарни стриктури и малък процент от случаите може да прогресира до билиарна цироза, изискваща чернодробна трансплантация. Следователно се препоръчва навременна диагностика и управление на тези стриктури, въпреки техния „доброкачествен“ характер.