J.L. Hernández, P. Matorras, J.A. Riancho, J. González-Macías, Неволево отслабване без специфични симптоми: резултат от клинична прогноза за злокачествено новообразувание, QJM: Международен вестник по медицина, том 96, брой 9, септември 2003 г., страници 649–655, https: // doi .org/10.1093/qjmed/hcg107

специфични

Резюме

Заден план: Неволевата загуба на тегло (IWL) е неспецифичен симптом, често срещан в условията на злокачествено новообразувание. Няма установен диагностичен подход за пациенти, които се представят с изолиран IWL, т.е.без данни, предполагащи конкретно засягане на орган или системно разстройство.

Цел: Да се ​​оцени клиничната вероятност за рак при пациенти с изолиран IWL посредством оценка, базирана на прости клинични и лабораторни параметри.

Дизайн: Ретроспективен анализ, последван от валидиране на проспективен модел.

Методи: Ние анализирахме данни от 328 пациенти, които са били лекувани в нашия отдел по вътрешни болести поради изолиран IWL от януари 1991 г. до декември 1997 г. Разработен е и валидиран предсказващ модел за рак. За използване в клиничната практика, от регресионния модел е получен резултат за прогнозиране.

Резултати: Има 236 пациенти (72%) и 92 пациенти (28%). Злокачествените заболявания са най-честата причина за изолиран IWL (35%), последвани от психиатрични разстройства (24%). Възрастта, нивото на бялата кръв и нивата на серумен албумин, алкална фосфатаза и лактат дехидрогеназа са избрани като най-добрите предиктори. Моделът на регресия сравнително добре различава пациентите със или без злокачествено новообразувание (площ под ROC кривата 0,90, 95% CI 0,88–0,92). Чувствителността на модела е 69%, специфичността 93% и коефициентът на положителна вероятност 9,9 (при използване на гранична точка 0,5).

Дискусия: Вярваме, че това е първото проучване, което прави опит за систематичен подход към диагностиката на изолиран IWL. Подходът, основан на много прости клинични и лабораторни данни, трябва да помогне на лекаря при рационален подход към такива пациенти.

Въведение

Неволевата загуба на тегло (IWL) е неспецифичен симптом, който е много често срещан при заболявания с хронични или подостри течения. 1–3 Заедно с астения, анорексия и неразположение, често се нарича „конституционални симптоми“. 4, 5 Най-често IWL се придружава от други по-специфични за органа прояви, които действат като „ключови“ характеристики за диагностика на пациента, 6–9, но това не винаги е така. В случай на „изолиран IWL“ диференциалната диагноза може да бъде предизвикателна.

Повечето причини за изолиран IWL принадлежат към една от трите категории: злокачествени неопластични заболявания, хронични възпалителни/инфекциозни заболявания или психиатрични разстройства. Други често срещани заболявания също са възможности, като хипертиреоидизъм или диабет. 10, 11 Най-важната диагностична стъпка при работа с изолиран IWL обикновено е да се разграничи първата диагностична категория от останалите.

Няма ясно установен подход към диагностицирането на пациенти с IWL. Проучихме голяма неселектирана извадка от такива пациенти, за да разработим метод за идентифициране на тези с основно злокачествено неопластично заболяване.

Методи

Проучвайте популация

Проучихме всички стационарни и извънболни пациенти, насочени към Отделението по обща вътрешна медицина в нашата болница за изолиран IWL от януари 1991 г. до декември 1996 г. Болница Marqués de Valdecilla е градска болница за висше образование с 1000 легла в северната част на Испания, към които се насочват пациентите от население от около 500 000 жители. Решението пациентите да присъстват на стационарно или амбулаторно лечение е взето от техния общопрактикуващ лекар или от спешния персонал на болницата, без предварително определени указания.

За целите на проучването изолираният IWL е определен като загуба на тегло от поне 5% от телесното тегло през последните 6 месеца. IWL се счита за „изолиран“, когато не е придружен от никакъв симптом или признак, свързан с орган или система, и първият набор от диагностични тестове (вж. По-долу) не разкрива надеждни диагностични отводи. Ако след 2 седмици болнично проучване или след две извънболнични посещения не е открита причина за изолирания IWL, той е означен като „изолиран IWL с неизвестен произход“. Когато причината остана неуловима след 6 месеца интензивно проследяване, се смяташе, че пациентът има „изолиран IWL с окончателно неизвестен произход“. Ако е установена причина за изолирания IWL, синдромът е класифициран като „изолиран IWL с известен произход“.

Критериите за включване бяха: (i) тези, съдържащи се в дефиницията на IWL; (ii) липса на каквато и да е клинична характеристика, предполагаща определен органен проблем или системно заболяване; и (iii) незначителни резултати от рутинните диагностични тестове в Спешното отделение на нашата болница: пълна кръвна картина (без скорост на утаяване на еритроцитите), серумен основен биохимичен профил (глюкоза, урея, креатинин, натрий и калий) и гръден кош и рентгенография на обикновен корем.

За да се приеме, че загубата на тегло отговаря на необходимите критерии, тя трябва да бъде проверена с помощта на везни. Ако пациентите не са имали числена проверка на загубата на тегло, те са били включени в проучването само ако са изпълнили поне два от трите следните критерия: доказателства за промяна в размера на дрехите, потвърждение на отчетената загуба на тегло от роднина или приятел и способност да се даде цифрова оценка на такава загуба. 7

Пациентите бяха изключени поради някоя от следните причини: (i) предварително известна диагноза на заболяване, която може да обясни синдрома на IWL (напр. Злокачествено новообразувание); (ii) всяка клинична, аналитична или рентгенографска аномалия, предполагаща конкретна диагноза; (iii) отслабването е било умишлено; (iv) използване на диуретици през 3-те месеца преди представянето; (v) липса на клинична увереност в която и да е от данните, необходими за включване в проучването.

Дизайн

Проучването се състои от две части. Първата част (от януари 1991 г. до декември 1994 г.) преглежда ретроспективно клиничните карти на пациентите, приети в Общото отделение по вътрешни болести или насочени към неговата амбулатория с предварителна диагноза IWL. Проследяването беше чрез клинични карти, поща или телефонен контакт. Лична преоценка на пациентите поне 12 месеца след поставяне на диагнозата е възможна в 95% от случаите.

Втората част (от януари 1995 г. до декември 1996 г.) беше перспективна. Пациентите, приети в Общото отделение по вътрешни болести, и новите пациенти, посещаващи неговата амбулатория, са били преглеждани ежедневно от един от авторите (JLH). Ако освен това няма други ориентиращи симптоми или признаци и няма съответни промени в пълната кръвна картина, серумен елементен биохимичен профил или рентгенография на гръден кош и обикновен корем, те се считат за изолирани IWL и са включени в проучването. След това беше извършен стандартизиран набор от аналитични и радиологични изследвания (вж. По-късно). Останалата част от диагностичната оценка е оставена на клинициста, отговарящ за пациента. Ако след 2 седмична оценка или две извънболнични посещения не е достигната етиологична диагноза, пациентите са етикетирани като „изолиран IWL с неизвестен произход“. Когато всъщност беше поставена диагноза, медицинските досиета бяха прегледани 6 месеца по-късно, за да се гарантира, че диагнозата не се е променила. Те бяха прегледани отново в края на периода на изследване (декември 1997 г.), за да се получат данни за оцеляването. Пациентите с изолиран IWL с неизвестен произход бяха оценени на 3, 6 и 12 месеца. При тези последващи посещения бяха поискани допълнителни проучвания, ако е необходимо, според наличните симптоми или признаци.

Събиране на данни

За всеки пациент бяха събрани следните данни: възраст, пол, извънболнично или стационарно състояние, степен на загуба на тегло, навик на тютюнопушене, консумация на алкохол, употреба на наркотици, окончателна диагноза (злокачествено новообразувание или не-злокачествено заболяване), ниво на хемоглобин, брой на белите кръвни клетки, брой на тромбоцитите, скорост на утаяване на еритроцитите, серумна глюкоза, урея, креатинин, пикочна киселина, натрий, калий, калций, холестерол, аспартат аминотрансфераза, аланин аминотрансфераза, гама глутамил транспептидаза, алкална фосфатаза и нива на млечна дехидрогеназа, серумен протеин електрофореза, анализ на урината и нива на хормони на щитовидната жлеза (TSH и свободен T4 - FT4-).

Други тестове, свързани с диагнозата изолиран IWL, също са записани в конкретни случаи, в зависимост от това дали клиницистите, отговарящи за пациентите, са ги поискали. Такъв беше случаят с туморни маркери (CEA, CA-19.9, CA-125, AFP, CA-15.3, PSA), антинуклеарни антитела, ревматоиден фактор, находки от образни техники (рентгенография, ултразвук, изчислени томографии, ендоскопии, сцинтиграфии) и патологични проучвания.

Диагнози

За да се счита, че пациентът има изолиран IWL с неизвестен произход, трябва да се изключи диагнозата на заболяване, което може да доведе до IWL. Приема се, че дадено заболяване е отговорно за IWL, когато е признато в медицинската литература като причина за него и когато лечението му доведе до подобряване на синдрома или ако IWL и основното заболяване протичат паралелно. За по-нататъшен анализ болестите, идентифицирани като причини за изолирани IWL, бяха класифицирани съгласно Международната класификация на болестите, 9-та ревизия, клинична модификация (ICD-9, CM), с трицифрени кодове. 12 Диагностичното задание е извършено независимо от двама от авторите. Несъгласия (13 Непрекъснати променливи са изразени като средно аритметично ± SD и са сравнени чрез двустранния t-тест на Student или U-тест на Mann-Whitney, според случая. Дискретни променливи са сравнени с помощта на χ 2 тест.

Връзката между клинични или аналитични данни и наличието на злокачествено новообразувание е оценена за първи път чрез едновариатен логистичен регресионен анализ. Граничните стойности на променливите са избрани според нормалните граници на нашата лаборатория или с помощта на клинични насоки за опростяване на изчисляването на резултатите. Всички променливи, статистически свързани с наличието на злокачествено новообразувание, бяха въведени в поетапен многовалентен анализ. Прогнозираната вероятност за новообразувание е изчислена от регресионния модел за всеки пациент. Надеждността на модела беше оценена с помощта на теста за доброта на годни на Hosmer-Lemeshow. Площта под ROC кривата и нейният 95% CI тества дискриминационната способност на регресионния модел. Този модел е конструиран, използвайки данни от пациентите, записани от 1991 до 1995 г. (набор от изводи), и след това валидиран в групата пациенти, включени през последната година (1996) на изследването (набор за валидиране).

Резултати

Общо 35 402 пациенти са посещавали нашия отдел по обща вътрешна медицина през периода на проучването. Общият брой пациенти с IWL е 1211 (3,4% от всички пациенти). Критериите за изолиран IWL са изпълнени от 358 (29,5% от пациентите с IWL). Шестдесет и седем (19%) се считат за изолирани IWL с неизвестен произход. В края на проучването само 20 могат да бъдат класифицирани като изолиран IWL с окончателен неизвестен произход. Тридесет други бяха загубени за последващи действия. Следователно, 308 са на разположение за изследване на връзката между клиничните и аналитичните данни и наличието или отсъствието на новообразувание.

Средната възраст на изолираните пациенти с IWL е 65 ± 17 години (диапазон 15–97). Извънболните пациенти са значително по-млади от пациентите (54 ± 20 срещу 70 ± 12 години, p Таблица 1). Други характеристики на част от тази поредица са публикувани преди това. 16.

Причини за изолиран IWL според областта на изследване