Адам Шпигел

1 асоциации по храносмилателни заболявания, Уест Рединг, Пенсилвания

Питър Щайн

2 Университетска болница North Shore, Manhasset, Ню Йорк

Мехул Пател

3 Отдел по гастроентерология, Нюйоркски медицински колеж, Валхала, Ню Йорк

Рошан Пател

4 Отделение по патология, Медицински център Уестчестър, Валхала, Ню Йорк

Едуард Лебович

3 Отдел по гастроентерология, Нюйоркски медицински колеж, Валхала, Ню Йорк

Полипите на фундалната жлеза (FGP) в момента са най-често срещаният тип стомашни полипи, открити при горна ендоскопия. Тези полипи могат да бъдат спорадични или могат да бъдат свързани със синдром на наследствена полипоза. Разпространението на FGP изглежда се увеличава. Това отчасти се дължи на разширеното използване на горната ендоскопия, нарастващата употреба на лекарства, потискащи киселината, и намаляващото разпространение на инфекция с Helicobacter pylori. Този доклад за случая започва със случая на пациент, за който е установено, че има FGP и след това очертава характеристиките, разпространението, патогенезата и управлението на FGP.

Доклад за случая

65-годишна жена, която никога преди не е била подлагана на горна ендоскопия, е била подложена на процедурата за оценка на хронична гастроезофагеална рефлуксна болест. Пациентът е приемал рабепразол 20 mg дневно и е бил на терапия с хроничен инхибитор на протонната помпа (PPI) в продължение на 10 години, с предимно ефективен контрол на симптомите. Тя отрече да има дисфагия, анорексия, загуба на тегло, коремна болка, кашлица, задух или болка в гърдите. Горната ендоскопия разкрива безброй големи полипи в кардията, очното дъно и тялото на стомаха (Фигура 1). Стомашният антрал е без полипи и изглежда нормален. Биопсиите от стомашното тяло и антралната част са отрицателни за инфекция с H. pylori. Три от най-големите наблюдавани полипи (с размери от 15 mm до 30 mm) бяха отстранени чрез полипектомия с гореща примка. Устойчивото прибиране със студена биопсична форцепс позволи успешно отстраняване на четвърти 8-милиметров полип, напълно непокътнат в основата му (Фигура 2). Хистологията на всичките 4 полипа демонстрира цистично разширени фундални жлези, облицовани от нормален стомашен корпус тип епител, подредени в леко нарушена и микрокистозна конфигурация (Фигура 3). Няма данни за дисплазия. Хистологичните находки са в съответствие със стомашните FGP.

доклад

Проксимален стомах (A). Средно-стомашно тяло (B). Стомашна кардия и очно дъно (C).

Целият полип се отстранява чисто с биопсични форцепс (знак „отрязване“).

Полип на фундалната жлеза (оцветяване с хематоксилин и еозин, 4 × [A] и 10 × [B]).

Пациентът е претърпял нормална колоноскопия с отлична подготовка на червата 1 година по-рано. Тя няма фамилна анамнеза за стомашно-чревни злокачествени заболявания или полипозни синдроми. Нейната PPI терапия е прекратена. Когато симптомите на нейния рефлукс се върнаха, започна хистаминов блокер с добро облекчаване на симптомите. Повторно наблюдение на горната ендоскопия е планирано за 1 година по-късно. Окончателната диагноза на пациента е спорадична гигантска полипоза на фундалната жлеза.

Дискусия

Характерен външен вид на полипи на фундалната жлеза.

Хистологично FGP се характеризират с цистично разширени и неправилно пъпкащи фундикови жлези, които са облицовани от нормални париетални клетки, главни клетки или лигавични клетки на шията. 4 Околната лигавица обикновено е нормална, без възпалителни промени.

Патогенезата и рискът от рак на FGP не са добре разбрани. FGPs в FAP възникват от мутационно инактивиране на гена на аденоматозната полипоза коли, докато спорадичните FGPs обикновено се причиняват от активиране на мутации на b-катениновия ген. 4 Дисплазия се открива в до 41% от FGP, свързани с FAP или AFAP. 5 Честотата на рак на стомаха се увеличава при пациенти с FAP и FGP. 6 Доживотният риск от рак на стомаха при FAP се оценява на 0,6–4,2%. 7 - 9 спорадични FGPs обикновено се разглеждат като доброкачествени лезии без риск от злокачествена трансформация; някои доклади обаче описват спорадични FGP, съдържащи нискостепенна дисплазия. 3, 10, 11 Един случай в литературата съобщава за 68-годишен мъж на хронични ИПП с FGP, съдържащи високостепенна дисплазия, при които FAP и AFAP са изключени. 12 Няма съобщения за рак на стомаха, произтичащ от спорадични FGP.

Различни фактори са свързани с FGP. Съществува отрицателна корелация между FGP и инфекция с H. pylori, тъй като последната рядко се наблюдава в присъствието на FGP. В допълнение се наблюдава регресия на спорадични полипи, която съвпада с придобиването на инфекция с H. pylori. 13, 14 Положителна връзка между FGP и киселинно потискане е съобщена за първи път през 1992 г. 15 Едно проучване наблюдава 7,3% честота на FGP след средна продължителност на лечението с PPI от 32,5 месеца и се отбелязва регресия на полипи след прекратяване на терапията за потискане на киселината. 16 Друго проучване демонстрира 4-кратно увеличаване на риска от развитие на FGPs при продължителна употреба на PPI. 17

Повечето пациенти на хронична PPI терапия няма да развият FGP и не е ясно защо някои ги развиват с хронична употреба на PPI. Смята се, че малка част от пациентите са силно податливи на развитие на FGP с киселинна супресия. Тези пациенти често показват по-голям брой полипи, отколкото обикновено се наблюдава в спорадични случаи. 2 Една от теориите, която може да обясни корелацията между потискане на киселината и FGP, е, че ИПП повишават серумния гастрин, който е растежен фактор за оксинтичната лигавица и мишена надолу по веригата за Wnt сигнализация. 18, 19 Развитието на хиперплазия и изпъкване на париеталните клетки се смята за една от началните стъпки в развитието на FGP. 20 Смята се, че тези изпъкналости се развиват вторично вследствие на нарушение на PPI на секрецията на солна киселина в секреторните канали. 21 Счита се, че образуването на киста на фундалната жлеза, вторично за разширените жлези, е втората стъпка във формирането на FGP и с увеличаването на кистите на фундалната жлеза те се развиват във FGP. 21.

Две уникални характеристики на нашия случай бяха големият размер и огромен брой FGP. Докладите от случая са документирали изолирани гигантски FGP с размери от 5 cm до 8 cm. 22 - 24 Нашият случай изглежда е първият доклад за безброй гигантски спорадични FGP. При нашия пациент избрахме да прекратим PPI с надеждата, че това ще насърчи спорадична регресия на FGP. Също така избрахме да повторим горната ендоскопия за наблюдение след 1 година. Поради голямото натоварване и размер на полипите, решихме да пристъпим към надзорен подход при нашия пациент, за да документираме регресия на полипи и/или стабилност и да наблюдаваме развитието на дисплазия. Бяхме уверени, че нямаме работа със синдром на наследствена полипоза, въз основа на възрастта на пациента, отрицателната фамилна анамнеза и скорошната нормална колоноскопия.

Обобщение

Стомашните FGP са най-често срещаният тип стомашни полипи, открити при възрастни на средна възраст, подложени на горна ендоскопия. FGP имат типични и характерни ендоскопски и хистологични белези. Отбелязана е положителна връзка между FGPs и потискане на киселината. Защо някои пациенти са по-склонни да развият FGPs в условията на потискане на киселината, остава неясно. FGP могат да бъдат спорадични или могат да бъдат свързани със синдром на наследствена полипоза като FAP или AFAP. Възраст на пациента, анамнеза за потискане на киселината, фамилна анамнеза и предишни резултати от колоноскопия трябва да бъдат оценени, за да се определи възможното наличие на наследствен синдром. В крайна сметка може да е необходимо генетично изследване за установяване на диагнозата и улесняване на последващия скрининг и наблюдение на пациента и членовете на семейството. Ролята на наблюдението за спорадични FGP е противоречива, тъй като тези полипи обикновено се считат за доброкачествени лезии без злокачествен потенциал. Има ясна роля за наблюдението на FGP при пациенти със синдром на наследствена полипоза поради повишения риск от дисплазия и рак. И накрая, пациентите с FAP могат да се възползват от химиопрофилактика с подтискаща киселина терапия за предотвратяване на FGP дисплазия и рак.