Мохамад Ф. Али, д-р

едно

222 Station Plaza N

Минеола, Ню Йорк 11501 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Интрахепатален жлъчен мехур е този, който е частично или напълно вграден в чернодробния паренхим [1, Couinaud C, цитирано в 2]. Аномалия в развитието или неуспех на жлъчния мехур да се премести от интрахепаталното си положение до нормалното си повърхностно местоположение през втория месец на бременността може да доведе до това извънматочно местоположение [3]. Трябва да се подозира състоянието, ако холецистограма или ехография показват жлъчен мехур на необичайно високо място. Честотата на холелитиазата достига до 60% при пациенти с интрахепатални жлъчни мехури [4] и може да представлява предизвикателство за общия хирург по време на холецистектомия и други жлъчни операции, в допълнение към причиняване на погрешна диагноза при образна диагностика.

Холецистогастралните фистули или необичайни връзки между жлъчния мехур и стомаха обикновено са усложнение на дългосрочната холелитиаза или хроничен холецистит с последващ жлъчнокаменна илеус. Фистулозният тракт се образува от постепенната ерозия на хронично възпалената и плътно прилепнала стена на жлъчния мехур и стомаха.

Представяме случая с 80-годишен мъж, който се е представил с 2 месеца прогресивна слабост, умора, намален апетит и периодична десностранна болка в корема, с лабораторни тестове, значими за левкоцитоза, хипербилирубинемия и повишена алкална фосфатаза. Установено е, че той има подчертано раздут и неправилен интрахепатален жлъчен мехур с малко петънце в дъното, предполагащо фистулизация на червата при КТ. При езофагогастродуоденоскопия е потвърдена холецистогастрална фистула. Жлъчният мехур, който е бил в комуникация със стомаха, е влязъл директно през фистулния тракт по време на процедурата.

Честотата на интрахепатален жлъчен мехур с холецистогастрална фистула, както в нашия случай, е рядка. Тъй като честотата на холелитиазата е висока при тази популация пациенти, те могат да са склонни към фистулация между жлъчния мехур и дванадесетопръстника и/или стомаха. Следователно лекарите трябва да имат висок индекс на подозрение и да препоръчват своевременна ендоскопска и/или хирургична интервенция, за да се избегнат бъдещи усложнения.

Представяне на казус

80-годишен мъж се представи с 2 месеца прогресивна слабост, умора и намален апетит. Той също така описа остра, периодична, неизлъчваща се десностранна болка в корема, която се бе развила. Той отрече гадене, повръщане, треска, студени тръпки, диария, болка в гърдите, задух, загуба на тегло, алкохолни изпражнения или тъмна урина. Първоначалните лаборатории са били значими за левкоцитоза (19,0 K/μL), повишен общ билирубин (2,3 mg/dL), директен билирубин (1,3 mg/dL) и алкална фосфатаза (168 IU/L).

КТ на корема и таза с i.v. контрастът разкрива значително разтегнат и неправилен жлъчен мехур с размери 12,2 × 11,5 × 13,4 cm, плътно допиращ се и предизвикващ масов ефект върху задния долен десен чернодробен лоб и долния аспект на медиалния ляв чернодробен лоб със съседно възпаление. Стената на жлъчния мехур изглежда хетерогенна и удебелена с кистозна трабекулация. Беше трудно да се различи къде завършва стената на жлъчния мехур и започва чернодробният паренхим, т.е. интрахепатален жлъчен мехур (фиг. 1). Имаше следа от интрахепатална дилатация на жлъчните пътища. Имаше удължаване в дясната странична стена на дисталния стомашен антрум/проксимален дванадесетопръстник с размери 4,4 × 3 × 4,3 cm в предната част на задните, напречните и черепните каудални размери. Не са наблюдавани рентгеноконтрастни камъни в жлъчката. Магнитно-резонансната холангиопанкреатография потвърждава голям хипо-усилващ жлъчен мехур с множество усилващи септации и удебелена неправилна стена, с инвазия в съседния чернодробен паренхим, както и възможна фистулизация в първата част на дванадесетопръстника/пилора (фиг. 2).

Фиг. 1.

Коронално КТ изображение, показващо подчертано разтегнат и неправилно оформен интрахепатален жлъчен мехур (червена стрелка) с околни отоци.

Фиг. 2.

MR изображение (претеглено с Т2, аксиално), показващо подчертано удебеляване на стената на жлъчния мехур и отломки в жлъчния мехур (червена стрелка).

Езофагогастродуоденоскопията демонстрира холецистогастрална фистула, през която жлъчният мехур е влязъл директно (фиг. 3). Забелязан е бял ексудат на стената на жлъчния мехур и умерено нагнояване (фиг. 4). Нямаше очевидна некроза или обширни отломки. Цитологията на аспиратната течност на жлъчния мехур показва остър възпалителен ексудат, макрофаги и протеинови отломки. Патологията на биопсията на стената на жлъчния мехур показва фрагменти от некротична тъкан с остро възпаление.

Фиг. 3.

Отваряне на холецистогастралната фистула с гной (червена стрелка); стомашен антрал на заден план.

Фиг. 4.

Холецистогастрална фистула (вляво) и лумен на жлъчния мехур с ексудативно покритие на стената (вдясно).

Пациентът е бил на i.v. първоначално антибиотици с епруветки, подавани през назоеюнална тръба, последвани от р което толерираше. В крайна сметка той беше изписан с направление за хирургическа оценка.

Дискусия

Обикновено жлъчният мехур е разположен под десния лоб на черния дроб, в равнината на междолната цепнатина [5]. Ембриологично този орган възниква от опашната пъпка, която сама произхожда от чернодробния дивертикул на примитивното средно черво, по време на органогенезата на черния дроб, жлъчните пътища и вентралния панкреас около 4-та гестационна седмица [6]. Четирите най-чести извънматочни места на жлъчния мехур включват под левия черен дроб, интрахепатално, напречно и ретропластирано. Счита се, че честотата на ектопично разположение на жлъчния мехур е 0,1–0,7% [7]. Неправилното разположение на жлъчния мехур е от голямо клинично значение, тъй като може да обърка представящите признаци и симптоми на инфекция и/или възпаление и да създаде технически проблеми по време на холецистектомия и други жлъчни операции, в допълнение към причиняване на погрешна диагноза при образна диагностика.

Интрахепаталният жлъчен мехур може да бъде частично или напълно заобиколен от чернодробния паренхим и е продукт на бъг в развитието или неуспех на подходяща транслокация по време на бременността. Това представлява диагностично предизвикателство, тъй като откритията на сцинтиграфията могат да бъдат интерпретирани като съответстващи на маса. Ултрасонографията и ангиографията (с идентифициране на кистозната артерия) помага при идентифицирането [8]. Честотата на холелитиазата достига до 60% при пациенти с интрахепатални жлъчни мехури, вероятно поради застой. Нашият пациент не е имал анамнеза за жлъчнокаменна болест, но е имал признаци на възпаление на жлъчния мехур, напр. Удебелена стена, при изображения.

Холецистогастралните фистули обикновено са усложнение на дългосрочна холелитиаза или хроничен холецистит с последващ жлъчен камък илеус. Фистулозният тракт се образува от постепенната ерозия на хронично възпалената и плътно прилепнала стена на жлъчния мехур и стомаха. Холецистогастралните фистули са докладвани още през 1968 г. [9] и макар някога да са свързани с висока смъртност, появата на подобрени рентгенологични, ендоскопски и хирургични методи е довело до успешно управление. КТ появите на холецистогастрални фистули се състоят от лек дефицит на стената на жлъчния мехур [10] и прикрепване на оточната стена на стомашния антрал и удебелената стена на очното дъно на жлъчния мехур [11]. На КТ на нашия пациент беше отбелязано малко петънце в дъното на жлъчния мехур, предполагащо фистулизация в червата.

Ендоскопското лечение на холецистогастрални фистули е безопасно и практично. Наличието на големи камъни в жлъчката (> 3 cm), кръвоизлив в стомашно-чревния тракт, удари с камъни и неправилна или частична манипулация на камъни често са смекчаващи фактори за ендоскопска недостатъчност, налагаща хирургическа интервенция [12]. Терапевтичните интервенции включват едностепенно или двуетапно отстраняване на камъни, възстановяване на фистула и холецистектомия, лапароскопско холецистоентериално трансекция на фистула, лапароскопско интраперитонеално зашиване на фистулния тракт, ендоскопско лечение или само отстраняване на камъни без възстановяване на фистула и холецистектомия [13]. Нашият пациент беше насочен за хирургическа оценка.

Честотата на интрахепатален жлъчен мехур с холецистогастрална фистула, както в нашия случай, е рядка. Тъй като честотата на холелитиазата е висока при тази популация пациенти, те могат да са склонни към фистулация между жлъчния мехур и дванадесетопръстника и/или стомаха. Лекарите трябва да препоръчват хирургично и/или ендоскопско лечение, за да се избегнат бъдещи усложнения.

Декларация за етика

Авторите се придържат към етичните указания за авторство и публикуване, посочени в списанието Доклади за случаи в гастроентерологията. Получено е съгласие от пациента за публикуване на този доклад за случая.

Декларация за оповестяване

Авторите нямат конфликт на интереси за деклариране.