Резюме

Заден план

Промените в телесното тегло са свързани със значителни промени в кръвното налягане (АН). Следователно модификациите на телесната маса могат да повлияят на контрола на хипертонията в първичната медицинска помощ.

телесно

Методи

Пациенти с анамнеза за есенциална артериална хипертония са наблюдавани в продължение на 12 месеца. Антропометричните данни и клиничната АН са оценени по време на набирането и след 12 месеца проследяване. Връзката между (индекс на телесна маса) BMI промяна и контрол на BP беше анализирана чрез логистична регресия.

Резултати

Шестнайсет хиляди петстотин шестдесет и четири пациенти бяха наети, докато 13 631 пациенти (6336 мъже; 7295 жени) приключиха 1-годишното проследяване. При пациенти със затлъстяване намаляването на ИТМ с поне 1 kg/m 2 е отрицателно свързано с неконтролирана хипертония в края на проследяването (мъже стр 2 е свързано със значително по-висок коефициент на неконтролирана хипертония при затлъстяване (мъже стр

Заден план

Артериалната хипертония е основен глобален проблем за общественото здраве. Смята се, че повече от 1 милиард души страдат от артериална хипертония и нейното разпространение се очаква да нарасне през следващите десетилетия [1]. Ефективният контрол на кръвното налягане (АН) води до регресия на увреждане на органите, предизвикано от кръвното налягане, и намаляване на сърдечно-съдовия риск [2,3,4,5]. Въпреки добре признатото отрицателно въздействие на артериалната хипертония върху сърдечно-съдовата прогноза, нейният контрол се счита за много лош в световен мащаб. Делът на пациентите с артериална хипертония с добре контролиран АН е под 50% в повечето развити страни [6]. Друг сериозен проблем за общественото здраве е нарастващата тежест на наднорменото тегло и затлъстяването, преобладаващи в повече от една трета от населението на света [7]. В развитите страни като САЩ разпространението на затлъстяването и наднорменото тегло се оценява на 66% [8].

Съществуват множество доказателства, които предполагат, че рискът от развитие на артериална хипертония и нарастване на телесното тегло (BW)/затлъстяване е взаимно зависим [9,10,11,12,13,14,15,16,17]. Връзката между затлъстяването и хипертонията е описана още през 1923 г. [16]. Решаващи доказателства обаче се появяват много по-късно в проучването на Framingham Heart, където рискът от развитие на артериална хипертония се наблюдава приблизително два пъти по-висок при затлъстелата популация [17]. По-късно беше забелязано, че има линейна връзка между BW и BP и че на всеки 4,5 kg увеличение на телесното тегло води до повишаване на систоличното кръвно налягане (SBP) с 4 mmHg [9]. От друга страна, загубата на тегло води до намаляване както на SBP, така и на диастоличния BP (DBP) [11, 12].

Въпреки че намаляването на теглото се препоръчва в насоките като съществена част от нефармакологичното управление на хипертонията, то често се пренебрегва както от пациентите, така и от лекарите в първичната медицинска помощ [18]. По този начин значимостта и ефективността на намаляването на теглото при лечението на артериална хипертония в ежедневната клинична практика все още е неясна.

Тъй като повишаването на теглото е свързано с повишаване на систолното и диастоличното кръвно налягане, ние предполагаме, че увеличаването на теглото може да наруши ефективността на терапията на артериалната хипертония и може да доведе до по-голям дял от пациентите с неконтролирана хипертония в първичната помощ. Проведохме проспективно обсервационно проучване, при което основната цел беше да се оцени наличието на неконтролирана хипертония в края на 1-годишния период на проследяване и да се оцени ефектът от увеличаването и намаляването на теглото върху неконтролираната хипертония като основна крайна точка.

Методи

По време на проследяването, общопрактикуващите лекари и интернистите бяха свободни да променят фармакологичната антихипертензивна терапия и/или да препоръчват промени в режима и диетата; въпреки това те бяха инструктирани да се придържат към препоръките на насоките на ESC/ESH и също така бяха стриктно инструктирани да осигурят същото ниво на медицинска помощ за всеки пациент [18]. Според обсервационния дизайн изследователите не пречат на фармакологичната и нефармакологичната терапия. За да се оцени ефективността на фармакологичната терапия между групите, дозите на антихипертензивните лекарства бяха получени чрез въпросник. Дозите са изразени като съотношение на дозите в mg към минималните ефективни дози, определени от Държавния институт за контрол на наркотиците [19].

Статистически анализ

Описателните данни са представени като средно ± стандартно отклонение. Статистическата значимост на разликите в средните стойности на количествените променливи беше оценена с помощта на ANOVA с Tukey post hoc тест. Нормалното разпределение на количествените променливи беше проверено с помощта на теста на Колмогоров – Смирнов. Качествените променливи бяха сравнени с помощта на хи-квадрат тест. Статистическата значимост на връзката между промяната на ИТМ и контролния статус на артериалната хипертония в края на проследяването (неконтролираната хипертония представлява основната крайна точка) беше оценена с помощта на двоичен логистичен регресионен анализ. Възрастта, изходното систолично и диастолично кръвно налягане, креатининът и броят на минималните ефективни дози антихипертензивни лекарства в началото и в края на проследяването са включени в анализа като възможни объркващи фактори. Кохортите без значителна промяна на ИТМ са използвани като референтни групи за целите на теста. Разлики с стр стойности под 0,05 се считат за статистически значими. За статистическия анализ беше използвана SPSS версия 20 на Windows.

Изследването е одобрено от етична комисия към Министерството на здравеопазването на Словашката република.

Резултати

Шестнадесет хиляди петстотин шестдесет и четири пациенти бяха наети, докато 13 631 пациенти (6336 мъже; 7295 жени) приключиха 1-годишното проследяване и техните данни бяха на разположение за анализ. Осемсто двадесет и седем пациенти починаха, а 2106 пациенти бяха загубени за проследяване. В края на проследяването 4162 (65,7%) мъже не са имали значителна промяна на ИТМ; 1489 (23,5%) са намалили ИТМ; и 685 (10,8%) имат ИТМ увеличен, а от жените 4651 (63,8%) нямат значителна промяна на ИТМ; 1634 (22,4%) са намалили ИТМ; и 1010 (13,8%) имат ИТМ намален според критериите на изследването. Базовите характеристики на кохортите са показани в Таблица 1. На изходно ниво няма значителни разлики в кохортите на пациентите по отношение на възрастта, ИТМ, концентрацията на плазматичен креатинин и разпространението на захарен диабет (Таблица 1). При систоличното кръвно налягане и диастолното кръвно налягане се наблюдават много малки, но статистически значими разлики (Таблица 1) и тези променливи са включени в по-късния анализ като възможни объркващи фактори.

При мъжете затлъстяването и наднорменото тегло са били положително свързани с наличието на неконтролирана хипертония при мъжете, в началото. Хипертонията не е била достатъчно контролирана при 51,2% от мъжете с ИТМ 2, 56,1% от мъжете с наднормено тегло и 61,4% от мъжете със затлъстяване (Таблица 2). При жените също има значителна разлика между дела на неконтролираната хипертония при затлъстели жени (60,9%) и при жени с ИТМ 2 (54,2%), но не и между жени с наднормено тегло и жени с ИТМ 2 (Таблица 2).

Намаляване на ИТМ и контрол на хипертонията

Логистичната регресия показва, че в кохортите на мъжете и жените със затлъстяване и наднормено тегло на изходно ниво BMI намаляването по време на проследяването с поне 1 kg/m 2 е обратно свързано с наличието на неконтролирана хипертония в края на проследяването . Логистичната регресия използва базова възраст, систолично кръвно налягане (SBP), диастолично кръвно налягане (DBP), креатинин и дози антихипертензивна терапия в началото и в края на проследяването като възможни объркващи променливи (Таблица 3). Загубата на тегло, заместена от намаляване на ИТМ, води до по-нисък риск от страдане от неконтролирана хипертония при пациенти със затлъстяване и с наднормено тегло, като най-силната връзка се наблюдава в кохортата на затлъстелите мъже, последвана от тази на затлъстелите жени. Намаляването на ИТМ няма значителен ефект върху контрола на АХ при мъже и жени с ИТМ по-малко от 25 kg/m 2 (Таблица 3).

Повишаване на ИТМ и контрол на хипертонията

Логистичният регресионен анализ показва, че в кохортите на мъжете и жените със затлъстяване и наднормено тегло нарастването на ИТМ с поне 1 kg/m 2 по време на проследяването е положително свързано с неконтролирана хипертония в края на проследяването. Логистичната регресия използва изходна възраст, SBP, DBP, креатинин и дози антихипертензивна терапия в началото и в края на проследяването като възможни объркващи променливи (Таблица 4). В кохортите на мъжете и жените с ИТМ 2 се наблюдава лека тенденция, но връзката не е статистически значима (Таблица 4). Най-високото съотношение на шансовете се наблюдава в кохортата на мъжете с наднормено тегло, последвано от това при жените с наднормено тегло (Таблица 4).

Дискусия

Това бъдещо проследяване на пациенти в първична помощ за период от 1 година разкри, че промените в телесното тегло по отношение на вариациите на ИТМ над 1 kg/m 2 влияят върху ефективността на антихипертензивната терапия. Съществуват множество доказателства, свързващи промените в теглото с промените в АН. Досега обаче не е проведено цялостно проучване за изследване на тази връзка и тепърва ще се определя ролята на управлението на теглото в комплексната антихипертензивна терапия в първичната помощ. Нашите резултати подчертават значението на контрола на BW за подобряване на ефикасността на антихипертензивното лечение в първичната медицинска помощ и подчертават не само ползите от намаляването на теглото, но и ползите от поне поддържането на стабилно тегло над наддаването на тегло.

Загуба на тегло и контрол на хипертонията

Повишаване на теглото и контрол на хипертонията

Увеличението на ИТМ е положително свързано с лош контрол на хипертонията в края на проследяването при пациенти със затлъстяване и наднормено тегло. При мъже и жени с наднормено тегло са наблюдавани по-високи коефициенти на шансове, което показва по-силна връзка, отколкото при затлъстели индивиди. Описан е ефектът от увеличаването на теглото върху BP и линейната връзка между увеличаването на теглото и SBP [9]. В по-скорошно проучване, наддаването на тегло по време на 1-годишно проследяване е свързано с увеличаване на SBP и DBP при млади възрастни, независимо от изходния ИТМ [11]. Въз основа на нашите открития може да се предположи, че дори поддържането на стабилно тегло е от полза в сравнение с наддаването на тегло по отношение на подходящ контрол на хипертонията. Тъй като затлъстяването е свързано и с други отрицателни метаболитни ефекти, като атерогенните промени в профила на липопротеините на гладно и след хранене, управлението на теглото трябва да бъде решаваща част от комплексното лечение на пациенти с артериална хипертония [20].

Патофизиологичен фон

Ограничения на изследването

Участниците в нашето проучване не са преминали програма за контролирано намаляване на теглото, тъй като изследването е имало само наблюдателен характер. Следователно не беше възможно да се определи количествено участието на пациентите в тези нефармакологични стратегии, като диета, прием на сол и редовни промени в физическата активност. За да се сведе до минимум този ефект, общопрактикуващите лекари са инструктирани да обучават пациентите за нефармакологични средства за управление на кръвното налягане еднакво.

За да се сведе до минимум ефектът от съпътстващите заболявания, които могат да доведат до нежелана загуба на тегло, пациентите с известна анамнеза за онкологично заболяване (с изключение на случаите на пълна ремисия), бременност, тиреотоксикоза, чернодробна цироза, синдром на малабсорбция и краен стадий на бъбреците болестта бяха изключени. Съществува обаче възможност при някои пациенти тези състояния да се развият по време на проследяването. Също така, не е изключена възможността за значително влошаване на скоростта на гломерулна филтрация по време на проследяването.

Пациентите в нашето проучване се различават по отношение на антихипертензивната терапия. Освен това фармакологичната терапия е модифицирана при значителен брой пациенти по време на проследяването. За да се намали ефектът от възможните разлики във фармакологичната терапия като объркващ фактор, дозите антихипертензивни терапии, прилагани в изходното ниво и в края на проследяването, са били включени в логистичния регресионен анализ като възможен фактор. Всички пациенти са били проследявани редовно в продължение на 3 месеца и общопрактикуващите лекари са били строго инструктирани да осигуряват същото ниво на медицинска помощ за всеки пациент. Съществува обаче възможност за разлика в честотата на модифициране на терапията.

Също така трябва да се има предвид продължителността на периода на проследяване. Нашите пациенти са наблюдавани за период от 1 година; по този начин не беше възможно да се оцени дългосрочният ефект от загубата на тегло. Предишно проучване върху пациенти със затлъстяване, които са били подложени на бариатрична процедура, показва, че АН отново се повишава на стойностите преди операцията по време на 8-годишно проследяване [29]. Друго проучване, което не използва бариатрична хирургия, показва, че ефектът от загубата на тегло продължава минимално 3 години, ако теглото остава поне 4% по-ниско от изходното тегло [14].

Повечето предишни проучвания използват изменението на телесното тегло като показател за загуба на тегло. Използвахме делта ИТМ, а не делта телесно тегло, тъй като ИТМ е функция на телесното затлъстяване [30].

Заключение

В нашето голямо наблюдателно проспективно проучване е показано, че намаляването на BW с поне 1 kg/m 2 е свързано с по-нисък риск от неконтролирана хипертония в края на 1-годишно проследяване при пациенти със затлъстяване и наднормено тегло. Това подчертава значението на контрола на BW при управлението на сърдечно-съдов риск при пациенти с артериална хипертония и трябва да се разглежда като неизбежна препоръка при комплексното лечение на артериална хипертония при лица със затлъстяване и наднормено тегло. От друга страна, увеличаването на теглото с поне 1 kg/m 2 по време на 1-годишно проследяване повишава риска от неконтролирана хипертония в сравнение с поддържането на приблизително същото тегло. Предполага се, че загубата на тегло или поне стабилизирането на BW може да подобри контрола на хипертонията при затлъстели хипертоници и при пациенти с наднормено тегло с хипертония.