Субекти

Храненето е ключова тема в онкологията, като влошаването на хранителния статус може да повлияе както на хода на заболяването, така и на резултата от него. Недохранването е патологично състояние, характеризиращо се с неадекватен прием на енергия и/или хранителни вещества за задоволяване на биологичните нужди на организма, което води до системно катаболно състояние с потенциално обратими промени в телесния състав и функция. 1 Загубата на тегло, един от най-характерните признаци на недохранване, е често срещана находка при пациенти с рак на главата и шията (HN) и е свързана с лоша прогноза. 2, 3 По време на лъчетерапията (RT) и химиорадиотерапията процентът на недохранените пациенти се повишава до 44–88%. 3 Освен това, критична загуба на тегло (> 5% от началото на RT до седмица 8 или> 7,5% до седмица 12) 4 при пациенти с HN може да се наблюдава при 57% от пациентите. 1 Следователно е необходимо да се оцени ролята на хранителната подкрепа при цялостното управление на тези пациенти. Тук накратко очертаваме настоящата липса на консенсус по този въпрос и защо са необходими повече висококачествени изследвания.

загубата

Качество на живот

Първо, бихме искали да подчертаем въздействието на загубата на тегло върху качеството на живот на пациентите. Като цяло цялостното качество на живот зависи както от физическото, така и от психологическото благосъстояние и пациентите, които губят прекомерно тегло, развиват функционални ограничения, когнитивни промени и емоционален стрес. В момента има доказателства, че хранителната подкрепа под формата на диетични препоръки и допълнително орално хранене може да подобри качеството на живот на пациентите и да подобри възстановяването от неблагоприятните ефекти на RT. 2, 5 Всъщност трябва да бъде норма рандомизираните контролирани проучвания да включват мерки за качество на живот, за предпочитане чрез оценки на резултатите, съобщени от пациентите. 6 Това трябва да включва цялостна оценка на възприятията на пациентите за симптоми, функциониране и общо благосъстояние, независимо от други сурови онкологични крайни точки. Трябва да се подчертае, че свеждането до минимум на загубата на тегло на пациента е ключов въпрос. Неговата значимост надхвърля целите за подобряване качеството на живот на пациентите и предотвратяване на проблеми, свързани с недохранване, промени в телесния състав и функция.

Резултати от лечението

Наскоро Лангий и др. 1 установено в кохорта от 1340 пациенти, че загубата на тегло може да има значително влияние върху оцеляването на пациента. Те показаха, че критичната загуба на тегло 4 е независимо свързана с 1,7 пъти по-висок риск от смърт от рак на HN (5-годишна преживяемост, специфична за заболяването 82 срещу 89%; съотношение на риска 1,7; 95% доверителен интервал 1,2–2,4; P= 0,004). 1 Тази разлика е поразителна, тъй като е сравнима или дори по-голяма от печалбите за оцеляване, постигнати чрез хиперфракционирана RT или съпътстваща химиотерапия (QT). 7, 8 Не е известно обаче дали хранителната намеса би намалила загубата на тегло и от своя страна би подобрила оцеляването на пациентите. Всъщност, отделно от недохранването, загубата на тегло може да отразява биологичната агресивност на самия тумор. По този начин, за да се оцени правилно въздействието на хранителната подкрепа върху оцеляването на пациентите с HN рак, са необходими по-рандомизирани 2 проучвания (може би със и без допълнително хранене). Такива изследвания обаче биха били трудни за провеждане на практика, тъй като би било етично съмнително да не се предоставя хранителна подкрепа на пациенти с недохранване или на пациенти с висок риск от недохранване поради RT токсичност.

Рискови фактори и загуба на тегло

Противоречия

Освен това, Джак и др. 18 се обърна към целесъобразността на профилактичното вкарване на ПЕГ при пациенти, подложени на хирургична резекция на интраорални/орофарингеални тумори. Те съобщават, че колкото по-напреднал е туморът (стадии III и IV в сравнение със стадий I – II) и колкото по-лоша е оценката на хранителната консистенция, толкова по-вероятно е поставянето на ПЕГ да бъде от полза за пациента. Освен това те откриха, че пациентите, които са получавали адювант RT, са имали повишен риск от нужда от ПЕГ (срещу NGT) с 37%. 18.

Прочитайки хранителни препоръки за пациенти с рак на HN в настоящите насоки за клинична практика, се появяват различни въпроси: трябва ли стратегията да бъде еднаква за пациенти от етап II спрямо етап IVa – b? Има ли значение дали първичният тумор се намира в назофаринкса или ларинкса? Или дали пациентите получават цервикална, едностранна или двустранна RT 19 със или без съпътстващ QT? Или дали устната кухина, слюнчените жлези, констрикторите на фаринкса или основата на езика получават средна доза от 30 или 55 Gy? Може би не, но всъщност ние не знаем въздействието на тези фактори върху загубата на тегло и, което е по-важно, никакви хранителни насоки 12, 13, 20 дори не разглеждат тези въпроси. 11, 21 Би било желателно да има прогностична номограма за отслабване, включваща клинични и дозиметрични параметри и в зависимост от резултатите може да се оцени прогнозният риск за отделен пациент. И накрая, няколко автори 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29 са оценили дисфункцията при преглъщане след RT и са се опитали да определят дозиметричните (радиационно-обемна доза) фактори, корелиращи с токсичността при преглъщане. Тези резултати са обобщени в таблица 1.

Отслабване и RT планиране

В заключение, има достатъчно доказателства, които предполагат, че загубата на тегло е критичен фактор при цялостното лечение на пациенти с HN карцином, подложени на RT, тъй като влияе върху качеството на живот, възстановяването от свързаните с RT неблагоприятни ефекти, необходимостта от препланиране на RT като както и преживяемостта, специфична за заболяването. 1, 3, 32, 33, 34, 37

Независимо от това, загубите на тегло не са били правилно взети предвид по време на плановете за лечение на HN. Важно е клиницистите да са в състояние да разпознават пациентите с риск от критична загуба на тегло с цел осигуряване на подходяща поддържаща грижа. Точна прогноза за загуба на тегло е необходима и може би с помощта на по-добри биомаркери на кръвта. 38 Всъщност молекулярните биомаркери на възпалението и метаболизма могат да осигурят ранна идентификация на непосредствена загуба на тегло при пациенти, подложени на RT. Въпреки това, доказателствата все още са слаби по отношение на прогностичните биомаркери за загуба на тегло при пациенти с HN. Връзката между метаболитни маркери, мукозит и симптоми като анорексия и дисфагия е интересен път за по-нататъшни изследвания.

Взети заедно, спешно са необходими по-добре проектирани проспективни многоцентрови проучвания (за разлика от малки ретроспективни данни), за да се направят повече хранителни интервенции, основани на факти.

Препратки

Langius JA, Bakker S, Rietveld DH, Kruizenga HM, Langendijk JA, Weijs PJ и др. Критичната загуба на тегло е основен прогностичен показател за специфична за заболяването преживяемост при пациенти с рак на главата и шията, получаващи лъчетерапия. Br J Рак 2013; 109: 1093–1099.

Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marques VP, Camilo ME. Въздействие на храненето върху резултата: проспективно рандомизирано контролирано проучване при пациенти с рак на главата и шията, подложени на лъчетерапия. Глава врат 2005; 27: 659–668.

Langius JA, Zandbergen MC, Eerenstein SE, van Tulder MW, Leemans CR, Kramer MH и др. Ефект на хранителните интервенции върху хранителния статус, качеството на живот и смъртността при пациенти с рак на главата и шията, получаващи (химио) лъчетерапия: систематичен преглед. Clin Nutr 2013; 32: 671–678.

White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M. Декларация за консенсус: Академия по хранене и диететика и Американско общество за парентерално и ентерално хранене: характеристики, препоръчани за идентифициране и документиране на недохранване при възрастни (недохранване). JPEN J Парентера Ентерална Nutr 2012; 36: 275–283.

Isenring EA, Capra S, Bauer JD. Хранителната интервенция е полезна при онкологични амбулаторни пациенти, получаващи лъчетерапия на стомашно-чревния тракт или областта на главата и шията. Br J Рак 2004; 91: 447–452.

Basch E, Abernethy AP, Mullins CD, Reeve BB, Smith ML, Coons SJ и др. Препоръки за включване на съобщените от пациентите резултати в клинично сравнително изследване на ефективността при онкология при възрастни. J Clin Oncol 2012; 30: 4249–4255.

Bourhis J, Overgaard J, Audry H, Ang KK, Saunders M, Bernier J и др. Хиперфракционирана или ускорена лъчетерапия при рак на главата и шията: мета-анализ. Лансет 2006; 368: 843–854.

Pignon JP, Le Maître A, Maillard E, Bourhis J. Мета-анализ на химиотерапията при рак на главата и шията (MACH-NC): актуализация на 93 рандомизирани проучвания и 17 346 пациенти. Радиотер Онкол 2009; 92: 4–14.

Nourissat A, Bairati I, Samson E, Fortin A, Gélinas M, Nabid A и др. Предиктори за загуба на тегло по време на лъчетерапия при пациенти с I или II стадий на рак на главата и шията. Рак 2010; 116: 2275–2283.

Cacicedo J, Casquero F, Martinez-Indart L, del Hoyo O, Gomez de Iturriaga A, Navarro A и др. Проспективен анализ на фактори, които влияят върху загубата на тегло при пациенти, подложени на лъчетерапия. Chin J Рак 2014; 33: 204–210.

Russi EG, Corvò R, Merlotti A, Alterio D, Franco P, Pergolizzi S и др. Дисфункция при преглъщане при пациенти с рак на главата и шията, лекувани чрез лъчетерапия: преглед и препоръки на поддържащата работна група на Италианската асоциация по радиационна онкология. Лечение на рак Rev 2012; 38: 1033–1049.

Август DA, Huhmann MB. A.S.P.E.N. клинични насоки: хранителна помощна терапия по време на противораково лечение при възрастни и при трансплантация на хематопоетични клетки. JPEN J Парентера Ентерална Nutr 2009; 33: 472–500.

Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G и др. Насоки на ESPEN за ентерално хранене: нехирургична онкология. Clin Nutr 2006; 25: 245–259.

Piquet MA, Ozsahin M, Larpin I, Zouhair A, Coti P, Monney M и др. Ранна хранителна намеса при пациенти с рак на орофарингеята, подложени на лъчетерапия. Подкрепа за грижа за рак 2002; 10: 502e4.

Rutter CE, Yovino S, Taylor R, Wolf J, Cullen KJ, Ord R и др. Влияние на ранното перкутанно поставяне на ендоскопска гастростомна тръба върху хранителния статус и хоспитализация при пациенти с рак на главата и шията, получаващи окончателна химиолучева терапия. Глава врат 2011; 33: 1441e7.

Nugent B, Lewis S, O’Sullivan JM. Методи за ентерално хранене за хранително управление при пациенти с рак на главата и шията, лекувани с лъчетерапия и/или химиотерапия. Cochrane база данни Syst Rev 2013; 1: CD007904.

Браун TE, Spurgin AL, Ross L, Tripcony L, Keller J, Hughes BG и др. Утвърдени насоки за преглъщане и хранене за пациенти с рак на главата и шията: идентифициране на високорискови пациенти за проактивна гастростомия. Глава врат 2013; 35: 1385–1391.

Джак ДР, Доусън ФР, Рейли Джи, Шоаиб Т. Насоки за профилактично въвеждане на сонда за хранене при пациенти, подложени на резекция на рак на главата и шията. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012; 65: 610–615.

Langius JAE, Doornaert P, Spreeuwenberg MD, Langendijk JA, Leemans CR, Schueren MA. Радиотерапията на шийните възли предсказва тежка загуба на тегло при пациенти с ранен стадий на рак на ларинкса. Радиотер Онкол 2010; 97: 80–85.

Pfister DG, Ang KK, Brizel DM, Burtness BA, Busse PM, Caudell JJ и др. Рак на главата и шията, версия 2.2013. Представени актуализации на насоките на NCCN. J Natl Compr Canc Netw 2013; 11.: 917–923.

Li B, Li D, Lau DH, Farwell DG, Luu Q, Rocke DM и др. Клинично-дозиметричен анализ на мерки за дисфагия, включително гастростомична зависимост между пациенти с рак на главата и шията, лекувани окончателно чрез интензивно модулирана лъчетерапия с едновременна химиотерапия. Радиат Онкол 2009; 4: 52.

Caglar HB, Tishler RB, Othus M, Burke E, Li Y, Goguen L и др. Дозата до ларинкса предсказва за усложнения при преглъщане след модулирана от интензивност лъчетерапия. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72: 1110–1118.

Mazzola R, Ricchetti F, Fiorentino A, Fersino S, Giaj Levra N, Naccarato S и др. Свързана с дозата обемна дисфагия след дефиниция на констрикторните мускули при радиационно лечение, модулирано с интензивност на рак на главата и шията. Br J Радиол 2014; 87: 20140543.

Mortensen HR, Jensen K, Aksglæde K, Behrens M, Grau C. Късна дисфагия след IMRT за рак на главата и шията и корелация с параметри доза-обем. Радиотер Онкол 2013; 107: 288–294.

Levendag PC, Teguha DN, Voet P, van der Esta H, Noever I, de Kruijfa WJ и др. Дисфагичните разстройства при пациенти с рак на орофаринкса се влияят значително от дозата на лъчева терапия към горния и средния констриктор на мускулите: връзка доза-ефект. Радиотер Онкол 2007; 85: 64–73.

Dirix P, Abbeel S, Vanstraelen B, Hermans R, Nuyts S. Дисфагия след химиорадиотерапия за плоскоклетъчен карцином на главата и шията: взаимоотношения доза-ефект за преглъщащите структури. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75: 385–392.

Schwartz DL, Hutcheson K, Barringer D, Tucker SL, Kies M, Holsinger FC и др. Кандидат-дозиметрични предиктори за дългосрочна дисфункция при преглъщане след радиотерапия, модулирана с интензивност на орофаринкса. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 78: 1356–1365.

Wopken K, Bijl HP, van der Schaaf A, van der Laan HP, Chouvalova O, Steenbakkers RJ и др. Разработване на модел с мултивариативна вероятност за усложнение на нормалната тъкан (NTCP) за зависимост от хранене в сонда след лечебна лъчетерапия/химио-лъчетерапия при рак на главата и шията. Радиотер Онкол 2014; 113: 95–101.

Vlacich G, Spratt DE, Diaz R, Phillips JG, Crass J, Li CI и др. Дозата до долния фарингеален констриктор предсказва продължителна зависимост на гастростомичната тръба с едновременна интензивно модулирана лъчева терапия и химиотерапия за локално напреднал рак на главата и шията. Радиотер Онкол 2014; 110: 435–440.

Grant DG, Bradley PT, Pothier DD, Bailey D, Caldera S, Baldwin DL и др. Усложнения след въвеждане на гастростомична тръба при пациенти с рак на главата и шията: проспективно проучване в много институции, систематичен преглед и мета-анализ. Clin Otolaryngol 2009; 34: 103–112.

Ho KF, Marchant T, Moore C, Webster G, Rowbottom C, Penington H и др. Мониторинг на дозиметричното въздействие на загуба на тегло с киловолтажен (kV) конусен лъч CT (CBCT) по време на паротидно щадяща IMRT и едновременна химиотерапия. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 82: e375 – e382.

Jensen AD, Nill S, Huber PE, Bendl R, Debus J, Münter MW. Клинична концепция за интерфракционна адаптивна лъчетерапия при лечение на рак на главата и шията. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 82: 590–5966.

Grégoire V, Jeraj R, Lee JA, O'Sullivan B. Лъчетерапия за тумори на главата и шията през 2012 г. и след това: конформна, съобразена и адаптивна? Лансет Онкол 2012; 13: e292 – e300.

Доусън ЛА, Шарп MB. Ръководна терапия с образи: обосновка, ползи и ограничения. Лансет Онкол 2006; 7: 848–858.

Alongi F, Di Muzio N. Образна лъчетерапия: нова ера за радиационния онколог? Int J Clin Oncol 2009; 14.: 568–569.

Lee C, Langen KM, Lu W, Haimerl J, Schnarr E, Ruchala KJ и др. Оценка на промените в дозата на околоушната жлеза по време на лъчетерапия на рак на главата и шията, използвайки ежедневна мегаволтажна компютърна томография и деформируема регистрация на изображение. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1563–1571.

Denaro N, Merlano MC, Russi EG. Дисфагия при пациенти с рак на главата и шията: оценка на предварително лечение, прогнозни фактори и оценка по време на радиохимиотерапия, препоръки. Clin Exp Оториноларингол 2013; 6: 117–126.

Ehrsson YT, Hellström PM, Brismar K, Sharp L, Langius-Eklöf A, Laurell G. Изследователско проучване на предиктивната стойност на систематичните възпалителни и метаболитни маркери за загуба на тегло при пациенти с рак на главата и шията, подложени на лъчетерапия. Подкрепа за грижа за рак 2010; 18.: 1385–1391.