1 Катедра по медицина, Университет Umm Al-Qura, P.O. Кутия 7607, Мека, Саудитска Арабия

Резюме

1. Въведение

2. Етиология и рискови фактори

Импакцията на хранопровода възниква в резултат на различни етиологии, свързани с мускулатурата на лигавицата на хранопровода и невромускулните и луминалните патологии (каре 1); най-честата пречка обаче се дължи на лошо мастирана храна при възрастни без зъби [9]. Определени необичайни причини за удряне на чуждо тяло също са отбелязани при херпес симплекс и еозинофилен езофагит [10, 11]. Параезофагеалната херния също се съобщава веднъж и се контролира консервативно с интравенозен глюкагон [12]. Рисковите фактори, свързани с въздействието на хранопровода, включват „умствена изостаналост, психични разстройства, поглъщане на алкохол, беззъби възрастни хора и вторична печалба“ [13].

3. Избрани етиологии

3.1. Еозинофилен езофагит (ЕЕ)

4. Клинични характеристики и изследвания

5. Опции за управление на въздействащ хранителен болус

Установено е, че ендоскопското отстраняване на чужди тела от горния стомашно-чревен тракт и въздействието на хранителен болус са ефективни и безопасни, като се използват няколко метода, особено мрежата на Roth. Други използвани аксесоари са кошници на дормия, форцепс за изваждане и примки за полипектомия [21]. Както беше обсъдено по-рано, поради трудностите, свързани с ендоскопията, фармакологичните агенти като Бускопан, Глюкагон, папаверетум, бензодиазепини, блокер на калциевите канали и нитрати са наличните медицински възможности. Нефармакологичните агенти включват папаин, вода и ефервесцентни агенти.

5.1. Бускопан

Това е периферно действащо антимускариново и антихолинергично средство, чиято спазмолитична активност отпуска долния езофагеален сфинктер. Докладите за употребата му са разнообразни при ефективното управление на изместването на болуса от мека храна. Basavaraj et al. показа, че изместването на хранителния болус след интравенозно приложение на Buscopan не корелира с вида на храната или с продължителността на симптоматичното облекчаване на въздействието преди нейното приложение [22]. Други доклади от Андерсън не показват разлика в спонтанното изместване на хранителния болус сред пациентите, които са получавали IV Buscopan, в сравнение с тези, които не са получавали [23]. Такива противоречиви доклади не подкрепят силно рутинната употреба на лекарството поради променливите реакции. Той е противопоказан при пациенти в напреднала възраст със съпътстваща глаукома или простатизъм поради наследените му фармакологични свойства.

5.2. Глюкагон

Доза и приложение: използват се интравенозно 0,25 или 0,50 mg и се очаква период на латентност от 30 до 60 секунди, преди да се предприеме действие върху гладката мускулатура на хранопровода, като периодът на действие трае между 4 и 15 минути, в зависимост от дозировка. Противопоказанията включват свръхчувствителност към глюкагон и анамнеза за феохромоцитом или инсулином. Страничните ефекти включват гадене, повръщане, неясен коремен дистрес, диария, кожен обрив или сухота в устата [30, 31].

5.3. Папаверетум

Това е препарат, съдържащ смес от хидрохлоридните соли на опиевите алкалоиди. От 1993 г. папаверетумът се определя в Британската фармакопея (BP) като смес от морфин хидрохлорид, папаверин хидрохлорид и кодеин хидрохлорид. Един-единствен доклад показва използването на папаверетум при лечението на езофагеална импакция в доза (0,3 mg/Kg телесно тегло), съобщава за изместване на хранителния болус в рамките на 12 часа при тринадесет от петнадесет пациенти, което се дължи на повишаване на тонуса на гладката мускулатура на хранопровода, а папаверетумът би успокоил силната тревожност, свързана със събитието [32].

5.4. Бензодиазепини

Мускулните спазми, свързани с хранителен болусен удар, се управляват с помощта на IV диазепам 2,5–10 mg, според теглото и възрастта, в рандомизирано проучване, допълнено от едновременното приложение на IV глюкагон, ако не се наблюдава отговор на IV диазепам [33, 34].

5.5. Блокери на калциеви канали (CCB)

Тези химични съединения, използвани за лечение на исхемична болест на сърцето и системна хипертония, оказват своето въздействие чрез изчерпване на вътреклетъчния калций и модулиране на гладката мускулатура, особено гладката мускулатура на хранопровода. Няколко проучвания, направени за изследване на ефектите на нифедипин върху манометричните характеристики върху нормалния хранопровод, главно средното базално, амплитудно и по-ниско налягане на сфинктера на хранопровода (LES), показват намаляване на тези параметри [35–37]. Доклад от Elson показва успешна езофагеална дезинфекция с използването на доза от 10 mg сублингвален течен нифедипин [38]. Съобщава се, че когато нифедипин се използва за лечение на различни нарушения на двигателната способност, пациентите с дифузен езофагеален спазъм, ахалазия и орехов хранопровод показват значително намаляване на налягането и амплитудата на LES [36, 39, 40]. Верапамил е друг CCB, за който се съобщава, че намалява LES налягането, когато се използва както в орална, така и в интравенозна форма [41, 42]. Въпреки това, наличните доказателства по-горе подкрепят, че тази група лекарства облекчава симптомите на подвижност на хранопровода, но понастоящем няма съществуващи насоки, които да предполагат рутинно използване на CCB при острото управление на езофагеалната импакция.

5.6. Нитрати

Съобщава се, че изосорбидните нитрати, когато се използват като 5 mg сублингвална доза, водят до значителен спад на средното базово LES налягане, заедно със значително намаляване на задържането на храна на тестовете на радионуклидни тестове в сравнение с нифедипин 20 mg при пациенти с ахалазия [37]. Нитратите все още не са били използвани за лечение на остро въздействие върху храната редовно.

5.7. Папаин

Този мощен трипсин-подобен ензим, способен на храносмилане, е получен от тропическо дърво на пъпеш. Предлага се на пазара като домакинство за омекотяване на месо. Няколко доклада твърдят, че имат ефект върху и срещу смилането на засегнат хранителен болус. Когато се използва заедно с IV глюкагон, той улеснява усвояването на хранителния болус, особено тези с месест характер [43]. Прилага се като 2,5% суспензия от 2 супени лъжици в 240 ml вода, за да се изпие на 20 ml глътки [44]. Алтернативно, експериментално проучване на Goldner и Danley показва, че разтворът на Adolph's Meat Tenderizer (AMT) няма присъщ капацитет за смилане или намаляване на размера на засегнатия месен болус и всъщност може да влоши съществуващия езофагит при тестване върху животински модел на хранопровода [ 45]. Отбелязано е, че се наблюдават летални нежелани събития при неговото използване, със значително трансмурално храносмилане на самата стена на хранопровода и следователно фатален медиастинит [43, 46].

5.8. Вода

Водата обикновено се дава с глюкагон, за да улесни изхвърлянето по силата на гравитацията, освен че помага за втечняване на мастирания хранителен болус.

5.9. Пенливи агенти

E-Z газ се използва в комбинация с IV глюкагон. Състои се от натриев бикарбонат, лимонена киселина и симетикон и се разтваря в 30 ml вода заедно с 1 mg IV глюкагон за индуциране на образуване на газ и изтласкване на болуса надолу [47]; друг агент, използван като метод за образуване на газ, е винена киселина, последвана веднага от натриев бикарбонат. И двете могат да произвеждат въглероден диоксид в хранопровода, който помага да се прокара хранителният болус в стомаха [48, 49]. Интересното е, че когато Coca-Cola е проучена като газообразуващо средство и е тествана върху малка група пациенти с хранителен болус, без използването на глюкагон, някои пациенти са имали клирънс на удара [49, 50].

6. Клиничен резултат и прогноза

Пациентите с езофагеални удари имат потенциал от спонтанно изместване по време на периода на наблюдение, който може да продължи 24 часа, докато други се нуждаят от по-бърза реакция [51]. Нито един предсказуем фактор не би насочил групата пациенти, които се възползват от бъдещо лечение. Забавената интервенция може да доведе до допълнителен клиничен дистрес или развитие на усложнения като перфорация.

6.1. Перфорация на хранопровода

Това се случва, когато остри заострени хранителни продукти като кости или мека храна остават да пречат на хранопровода за продължителност над 24 часа. Въпреки че е необичайно (среща се при по-малко от 1%), изисква голяма операция. Перфорацията възниква в резултат на продължителен хранителен болус, упражняващ твърд и постоянен натиск, който води до индуцирана от исхемия некроза; този механизъм, заедно с натрупаната слюнка, която се обединява, би влошил допълнителния натиск. Острата перфорация се проявява като ретростернална болка, свързана с задух, треска и възможен подкожен крепитус. Рентгенографията на гръдния кош ще покаже характеристики на свободния въздух под формата на медиастинално разширяване, пневмомедиастинум, плеврален излив или хидропневмоторакс. Необходими са бърза диагностика и лечение, за да се извлече болусът хирургично и да се възстанови засегнатата област на хранопровода [52, 53].

6.2. Повторение на въздействието на хранопровода

Повтарянето на езофагеалната импакция е свързано с основната етиология, особено ако пациентът е бил лекуван медицински и ако състоянието се поддава на медицинска или ендоскопска терапия. Поредица от пациенти в Обединеното кралство показаха, че хиаталната херния е аномалията, която често се отбелязва във връзка с рецидив на удара (коефициент на коефициент 4.77) [54].

7. Предложен план за управление

За пациентите, проявяващи се със симптоми на езофагеална импакция, управлението на дихателните пътища е първият приоритет, последван от фокусирана анамнеза и клинично изследване, за да се разкрие наличието на всеки възможен известен тип обструкция на хранопровода или ако е направена предварителна дилатация на хранопровода Познаването на всякакъв вид съпътстващи хронични медицински заболявания е важно, за да се направи правилният избор на безопасен медицински агент, като наличието на ЦНС и клапни или исхемични сърдечни заболявания. Историята на всяка следа от алергия към глюкагон е важна, за да се избегнат възможни реакции, когато се използва. Мониторингът на жизнените показатели и признаците на нарушение на дихателните пътища е абсолютно необходим по време на спешното посещение на пациента (Фигура 1). Трябва да се подхожда с повишено внимание, ако папаверетум или бензодиазепини са избрани за употреба при лица или пациенти с нарушен сензор, пациенти в напреднала възраст или такива с основно ЦНС, тъй като това може да наруши способността им да защитават горните дихателни пътища. Комуникацията с квалифициран ендоскопист, способен да управлява въздействието на хранопровода, е от решаващо значение за бързото облекчение, ако извършените медицински възможности не са били успешни.

фармакологично

Предложен алгоритъм за управление на предполагаемо въздействие върху хранителния болус.

8. Заключение

С разнообразието на видовете лечения, които се предлагат за засегнати хранителни болуси, все още няма доказано превъзходство за даден агент над друг, въз основа на рандомизирани клинични проучвания [55]. Въпреки това, с обсъжданото разнообразие от агенти и с наличието на подходящи доказателства, медицинското лечение може да се използва с повишено внимание сред различните армаментариуми за лечение, които понастоящем се предлагат за лечение на пациенти с остра въздействие върху хранопровода.

Признание

Авторът би искал да признае усилията на г-жа Олга Сенг от болница KFSHRC-J за нейното съдействие при доставката на литература.

Препратки