Както Въпрос 22 от втория доклад от 2014 г., така и почти идентичният Въпрос 14 от първия доклад от 2010 г. обсъждат принципите, показанията и усложненията на плазмаферезата. Въпрос 21 от първия доклад от 2013 г. го споменава в контекста на ТЕЦ (ние сме поканени да обясним разликата между плазмафилтрацията и плазмаферезата). Въпрос 5 от първата статия от 2005 г. приема по-отразяваща посока „критична оценка“. Отговорите на колежа на тези въпроси формират отличен кратък преглед на това, което се очаква от кандидата. На повечето от SAQ може да се отговори след четене Статията на Джефри Л. Уинтърс от 2012 г. от хематология. Освен това нашите собствени колеги провериха цяла глава за тази техника в Ръководството на О (Глава 97, стр. 993).

физиология

Накратко, принципите на плазмаферезата могат да бъдат обобщени, както следва:

  • Плазмаферезата може да се отнася до различни процедури, всички включващи терапевтично разделяне на кръвта на компоненти.
  • Разделянето на кръвта на клетъчни и течни компоненти предлага възможност за изхвърляне или модифициране на тези компоненти.
  • Това разделяне обикновено се извършва или чрез центрофуга, или чрез по-рядко използвания метод на филтрация на пореста мембрана.
  • За разлика от диализата или хемофилтрацията, няма бариера за размер: плазмаферезата премахва цялата плазма с молекули от всички размери.
  • След това някои кръвни съставки се реинфузират в пациента със или без модификация, а останалите могат да бъдат изхвърлени или съхранявани.
  • Ако плазмата се отстранява, обемът се заменя с 4% албумин или FFP
  • За да бъде оправдана плазмаферезата, болестният процес трябва да има циркулиращ фактор, участващ в патогенезата, който може да се очаква да продължи в циркулацията без достатъчно бърз ендогенен клирънс.

Модалности на плазмаферезата

Гръцката дума „ἀφαίρεσις“ означава „да отнемеш“ или „да се отделиш“ и грубо това е точно това, което правят устройствата за плазмафереза. Това е и термин в лингвистиката, който описва фонетичната загуба на звук, например липсващия “ k "в" нож ". Плазмаферезата може да се отнася до няколко възможни процедури, в зависимост от това кои кръвни съставки са разделени.

Методи за отделяне на кръв чрез апарат за плазмафереза

Има 2 техники:

  • Разделение въз основа на размера използване на порести филтри (по-рядко)
  • Разделяне на базата на плътността използване на центрофуги (по-често)

При метода на центрофугата кръвта се разделя на слоеве в бързо въртящ се цилиндър, като плазмата остава в центъра на цилиндъра, а клетъчните компоненти се придвижват към периферията. Компонентите на кръвта се разделят на слоеве въз основа на плътността. В крайна сметка червените клетки са най-плътни и са в крайната периферия на кръвната колона; следващите най-външни са гранулоцитите, след това относително по-леките лимфоцити и накрая тромбоцитите. В центъра остава плазмата.

Това централно плазмово отделение е сифонирано. В зависимост от това какво искате да изхвърлите и какво искате да запазите, плазмата може да се изхвърли и останалите клетки да се смесят със заместваща течност (албумин или FFP) и да се върнат на пациента или обратно. Съществува известно смесване на компонентите на границата между въртящите се слоеве (разбираемо, те не са спретнато подредени, тъй като въртящата се течност е склонна към неправилно поведение), така че плазмата може да съдържа някои тромбоцити. Накратко това означава

Единият измерва "дозата" на плазмения обмен по обем заместваща течност в сравнение с общия плазмен обем на пациента. Ако пациентът има около 4L плазма и 4L заместителна течност се използва в хода на плазмения обмен, се казва, че това е обмен на 1 плазмен обем.

Скоростта на отстраняване е непълна - човек не може да премахне целия обем течност, като върти клетките до тяхното „сухо“ тегло. По този начин, на всеки 1-1,5 обменени плазмени обема, се отстраняват около 60-70% от плазмените вещества. За всеки следващ обменен обем абсолютното количество на веществата намалява, но делът остава същият (60-70%). По този начин, с увеличаване на дозите плазмен обмен, ефективността намалява. Най-общо казано само 1-1,5 плазмени обеми се обменят на всяка сесия.

Показания за спешен плазмен обмен

Изсмукването на плазмата от тялото ви, замяната й с чужда течност и повторното вливане обратно във вас е очевидно доста инвазивен процес, без неговите неблагоприятни ефекти. Следователно той се ангажира само при такива обстоятелства, при които няма друга възможност освен да се отстрани някакъв компонент на кръвта. Има две основни характеристики на болестния процес, които превръщат плазмаферезата в разумно решение:

  1. Болестта трябва да бъде причинена от някакъв циркулиращ фактор, т.е. трябва да присъства в кръвта
  2. Този фактор трябва да има достатъчно дълъг плазмен полуживот, така че "изключването" на процеса на неговото производство все пак да доведе до това, че значителни количества от него продължават да съществуват в кръвния поток.

Като вземем тези два принципа, можем да си представим вида на болестотворните кръвни съставки, които бихме искали да извлечем. Те могат да включват следните нежелани:

  • Антитела
  • Имунни комплекси
  • Ненормални плазмени протеини, напр. леки вериги на миелома
  • Имуноглобулини
  • Лекарства, свързани с протеини
  • Моноклонални антитела, напр. ритуксимаб
  • Имунни комплекси
  • Криоглобулини
  • Леки вериги на миелома
  • Бактериален ендотоксин
  • Токсини с високо молекулно тегло, напр. отрова на животни
  • Съдържащи холестерол липопротеини/триглицериди
  • Анормални клетки (напр. Левкемични бласти, излишни червени кръвни клетки или тромбоцити)

Процесът на обмен е неселективен и премахва цялото плазмено съдържание, добро и лошо. FFP замества някои от тях, но не всички. Очевидно албуминът замества само албумина. Желаните молекули, отстранени чрез плазмен обмен и не заменени със стандартни заместващи течности, включват следното:

  • Антитромбин
  • Псевдохолинестерази и плазмени естерази
  • Полезни антитела, включително моноклонални биологични агенти
  • Полезни лекарства
  • Хранителни вещества, напр. глюкоза, аминокиселини, водоразтворими витамини
  • Диагностично интересни антитела (т.е. за серология)

Показания за спешен плазмен обмен

Руси и Марсън имат статия от 2011 г. която представя таблица с няколко индикации за спешен плазмен обмен. Евангелският списък на всички индикации може да бъде намерен в Изявление за насоките на ASFA от 2010 г. Списъкът им е огромен, обхващащ три страници от деветдесет и петте им изявления. Акценти от този списък (тези показания, които са получили препоръка за степен I) включват следното:

Спешен плазмен обмен:

  • TTP
  • Катастрофален антифосфолипиден синдром
  • Синдром на хипервискозитет (напр. Миелом)
  • Синдром на Guillain-Barre
  • Миастения гравис
  • Остър фулминантни хепатити с енцефалопатия
  • Отравяне с Amanita phalloides

По-малко спешен плазмен обмен:

  • Еритродермичен кожен Т-клетъчен лимфом
  • Грануломатоза на Wegeners
  • Синдром на Goodpasture
  • Синдром на Итън-Ламбърт
  • Бабезиоза
  • Автоимунна хемолитична анемия
  • Криоглобулинемия
  • Дерматомиозит/полимиозит
  • Хемолитично-уремичен синдром
  • Фамилна хиперхолестеролемия
  • Фокална сегментарна гломерулосклероза
  • Парапротеинемична полиневропатия
  • Антитяло-медиирано отхвърляне на бъбречна трансплантация
  • Болест на Fulminant Wilson.

Трябва да се отбележи, че в списъка си с показания колежът отбеляза някои препоръки от степен II, III и IV, като:

  • HELLP синдром
  • Множествена склероза
  • Невропатия, свързана с ХИВ
  • Пемфигус
  • Инхибитори на коагулацията
  • DIC
  • Силни синдроми на сепсис, напр. Менингококемия
  • Синдром на Рей
  • Отравяне с паракват

Усложнения на плазмения обмен

Въпросът конкретно задава усложнения, несвързани с катетеризацията. Катетеризацията е класически нещо, което създава точка за достъп, чиито характеристики са идентични с това, което бихте могли да използвате за диализа. Обикновено е необходима стандартна vas cath.

Усложненията, свързани с катетъра, включват следното:

  • Поради експозицията на веригата
    • Нисък фибриноген и коагулопатия
    • Хемолиза и тромбоцитопения
    • Хипотермия
    • Активиране на комплемента
  • Поради антикоагулация
    • Парестезия поради хипокалциемия (поради регионална цитратна антикоагулация)
    • Усложнения на кървенето
    • ХИТОВЕ
  • Поради заместващата течност
    • Уртикария
    • Фебрилна реакция на кръвни продукти
    • Анафилаксия
  • Поради неизбежното отстраняване на полезни кръвни съставки
    • Загуба на полезни лекарства
    • Имуносупресия
    • Анафилаксия
    • Хипотермия
  • Поради загуба на обем
    • Хипотония
    • Вазовагал синкоп
    • Гадене и повръщане

Предишна глава: SLED: предимства и недостатъци

Следваща глава: Показания за диализа в интензивното отделение