Frans JC Cuperus, Joost PH Drenth и Eric T Tjwa

чернодробната

Тестовете за чернодробна функция (LFT) се използват рутинно за скрининг на чернодробни заболявания. Правилното тълкуване на LFT аномалии може да подскаже причината, тежестта и прогнозата на основното заболяване. След като диагнозата бъде установена, може да се използва последователна оценка на LFT за оценка на ефикасността на лечението.

Анормални LFTs често се срещат в клиничната практика, тъй като повишаването на поне един LFT се наблюдава при повече от 20% от населението.1 Много пациенти с анормални LFTs обаче не страдат от структурно чернодробно заболяване, тъй като тези тестове могат да бъдат повлияни от фактори, несвързани със значително увреждане на черния дроб или загуба на чернодробна функция. По време на нормална бременност, например, нивата на серумния албумин спадат поради разширяване на плазмения обем, а нивата на алкална фосфатаза (ALP) се повишават поради притока на плацентата. Пациентите, които имат повишени нива на трансаминазите, може да не страдат от чернодробно заболяване, а по-скоро от сърдечни или скелетни мускулни увреждания. И обратно, пациентите, които страдат от напреднало чернодробно заболяване, като хроничен хепатит или компенсирана чернодробна цироза, могат да имат нормални LFT.

Накратко, оценката на LFT може да представлява предизвикателство за лекарите. Горните наблюдения демонстрират необходимостта от твърдо разбиране на индивидуалния LFT и способността да се интерпретират резултатите в светлината на конкретна клинична обстановка. Подобно разбиране не е само цел само по себе си, но може да служи като шаблон за избягване на грешки при интерпретиране на LFT аномалии.

В следващите раздели обсъждаме няколко грешки, често допускани при тълкуването на LFT, и как да ги избегнем. По-голямата част от дискусията се основава на доказателства, но там, където липсват доказателства, дискусията се основава на богат клиничен опит.

Цитирайте тази статия като:
Cuperus FJC, Drenth JPH и Tjwa ET. Грешки при аномалии на теста на чернодробната функция и как да ги избегнете. UEG образование 2017: 17; 1–5.

Кореспонденция на:

Конфликт на интереси:
Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси.

Публикувано онлайн:
26 януари 2017 г.

F Терминът тест за чернодробна функция е погрешно наименование, тъй като повечето LFT не измерват функцията на черния дроб, но са маркери за чернодробно увреждане. Всъщност повечето LFTs всъщност трябва да се наричат ​​чернодробни тестове.

Аланин аминотрансферазата (ALT) и аспартат аминотрансферазата (AST) са биохимични маркери на хепатоцелуларно увреждане. По време на хепатоцелуларно увреждане тези ензими изтичат в системната циркулация. ALT се локализира в цитозола и AST както в цитозола, така и в митохондриите на хепатоцитите. 2 AST може да се намери и в други тъкани, като скелетни и сърдечни мускули и червени кръвни клетки. Трябва да се отбележи, че горната граница на нормалната (ULN) гранична стойност за серумни нива на ALT е малко по-висока при мъжете, отколкото при жените. 3

Степента на повишение на аминотрансферазата предоставя важни улики относно причината за хепатоцелуларното увреждане (фигура 1).

В допълнение, съотношението AST: ALT може да се използва за интерпретиране на основната причина за повишаване на аминотрансферазата. Съотношението AST: ALT от ≥2: 1 предполага (≥3: 1 силно сугестивно) за ALD. 6,10,11 Сравнително ниското ниво на ALT при пациенти с ALD се дължи на изчерпването на пиридоксин (витамин В6), който се използва като коензим в синтеза както на AST, така и на ALT. 12 ALT синтезът обаче е по-засегнат от синтеза на AST. Алкохолът също предизвиква митохондриално увреждане, което освобождава митохондриалния AST. Митохондриалният AST има по-дълъг полуживот в сравнение с ALT или цитозолния AST (

17 часа, съответно) и по този начин могат да бъдат открити за по-дълъг период от време след спиране на приема на алкохол. 9 При въздържане от алкохол инверсията на ALT: AST обикновено се случва в рамките на 30–90 дни при липса на значимо съпътстващо чернодробно заболяване.

Фигура 1 | Повишаване на концентрациите на аминотрансфераза при хепатоцелуларно увреждане. NAFLD, неалкохолна мастна чернодробна болест.

Гама глутамил трансферазата (GGT) е силно чувствителен, но неспецифичен ензимен маркер за чернодробни заболявания. GGT се експресира в епителните клетъчни мембрани на различни тъкани. 13 В черния дроб GGT се експресира главно в жлъчни епителни клетки. Тестът GGT е полезен главно в две ситуации:

  • Повишеното ниво на GGT при наличие на съотношение AST: ALT> 2: 1 предполага свързано с алкохола чернодробно заболяване и може да се използва за проследяване на алкохолната абстиненция (нивата на GGT се нормализират след 2–6 седмици на въздържание). 6,14
  • За разлика от нивата на ALP, нивата на GGT не се повишават по време на костно заболяване. По този начин едновременното повишаване на ALP и GGT придава чернодробна специфичност на повишаване на серумния ALP. 13

Макар и изолирано увеличение на концепцията за GGT

ntration липсва специфичност за откриване на чернодробно заболяване или злоупотреба с алкохол, неговата диагностична заслуга се състои в това да има отлична отрицателна прогнозна стойност (NPV) за хепатобилиарна болест. 1 Серумното ниво на GGT рядко е нормално по време на интрахепатална холестаза. Изключение от това правило се наблюдава при пациенти, които имат фамилна интрахепатална холестаза (PFIC) тип 1 и 2, тъй като тези пациенти страдат от тежко наследствено холестатично чернодробно заболяване при наличие на нормални нива на GGT. За разлика от това, пациентите с PFIC тип 3 обикновено имат по-лек фенотип, но значително изолирано повишаване на нивата на GGT. 15

ALP е неспецифичен маркер на чернодробно заболяване, което се изразява главно в черния дроб, но също и в костите, червата и плацентата. Чернодробните и костните заболявания са най-честите причини за патологично повишаване на нивата на ALP. Изолираното повишаване на нивата на ALP (например без повишаване на нивата на GGT) може да наложи фракциониране на ALP, за да се определи неговият чернодробен произход. 16 Тестът ALP е полезен за откриване на интрахепатална и екстрахепатална жлъчна обструкция, но е по-малко чувствителен от GGT.

  • Интрахепаталната и екстрахепаталната билиарна обструкция обикновено се свързва с ниво на ALP> 4 x ULN. Това повишение се дължи на увеличаване на синтеза на ALP и може да отнеме 1-2 дни, за да се развие. След разрешаване на препятствието нормализирането на нивата на ALP може да отнеме няколко дни, тъй като неговият полуживот е 7 дни. 9
  • Постоянно повишените нива на ALP при липса на билиарна обструкция налагат определяне на анти-митохондриални антитела (AMA), които са силно специфични за първичен жлъчен холангит (PBC). 17 При пациенти с PBC, нивата на ALP могат да се използват за проследяване на терапевтичния отговор и са свързани с преживяемост без трансплантация. 18.

Билирубинът се произвежда в мононуклеарната фагоцитна система от разграждането на хема, който се получава главно от застаряващи червени кръвни клетки. 19 След образуването, повечето билирубин се свързва обратимо с плазмения албумин и се транспортира до черния дроб. Попадайки в черния дроб, билирубинът се конюгира от ензима UDP-глюкуронозилтрансфераза, който прави молекулата по-разтворима във вода и по този начин позволява нейната екскреция в жлъчката. 20 В червата конюгираният билирубин се хидролизира до неконюгиран билирубин от ензима β-глюкуронидаза и се разгражда от чревната микрофлора до уробилиноген и други уробилиноиди. Тези уробилиноиди са частично реабсорбирани и могат да се разлеят от ентерохепаталната циркулация в системния кръвен поток. 21 Нормалната урина съдържа уробилиноген, но конюгираният билирубин се разлива само в урината по време на конюгирана хипербилирубинемия.

  • Изолираната неконюгирана или конюгирана хипербилирубинемия обикновено не отразява значително холестатично или хепатоцелуларно увреждане на черния дроб.
  • Конюгираната хипербилирубинемия при наличие на други LFT аномалии може да се дължи или на екстрахепатална холестаза, на хепатоцелуларно увреждане или на инфилтративно чернодробно заболяване. По този начин нивата на конюгиран с плазма билирубин нямат значима роля при разграничаването на тези състояния.
  • Конюгираните нива на билирубин са маркер за екскреторния капацитет на черния дроб и могат да се използват за прогнозиране на прогноза при напреднало чернодробно заболяване. Следователно плазмените нива на билирубин са компонент на модела за крайния стадий на чернодробна болест (MELD) и Child-Pugh. 22,23 MELD резултатът се използва за определяне на прогноза и подобряване на системата за разпределение на органи за чернодробна трансплантация, докато оценката Child-Pugh прогнозира 1-годишна и 2-годишна преживяемост при напреднало хронично чернодробно заболяване.

Албуминът е най-разпространеният плазмен протеин и е отговорен за 75% от осмотичното налягане на плазмения колоид. Синтезът на албумин се осъществява изключително в черния дроб и може да се удвои по време на загуба или разреждане на албумин. Албуминът има дълъг полуживот (14–20 дни) и следователно плазмената концентрация на албумин не е полезна като маркер на чернодробния синтез по време на остро чернодробно заболяване. 9 За разлика от това, плазменият албумин е отличен маркер на чернодробната функция по време на напреднало хронично чернодробно заболяване (напр. Цироза) и по този начин е компонент на оценката на Child-Pugh.

Протромбиновото време измерва времето, необходимо на протромбин да се превърне в тромбин чрез външния път на коагулация. Този път зависи от факторите на коагулация II, V, VII и X, които всички се произвеждат в черния дроб. Фактор VII има плазмен полуживот само 6 часа и следователно протромбиновото време е полезно като маркер на чернодробния синтез по време на остро чернодробно заболяване. Масивната хепатоцелуларна некроза (> 80%) по време на токсичен хепатит, например, може да доведе до повишено протромбиново време в присъствието на нормални плазмени нива на албумин. И обратно, протромбиновото време може да остане напълно нормално по време на компенсирана цироза, докато настъпи значително намаление на чернодробната функция. Протромбиновото време не е надежден маркер за риск от кървене при пациенти с цироза, тъй като не взема предвид производството на антикоагулантни фактори (напр. Протеин С, протеин S), което е намалено при тези пациенти. 25

Различията в лабораторните анализи означават, че понастоящем протромбиновото време се отчита като международно нормализирано съотношение (INR), което позволява стандартизиране в лабораториите. Протромбиновото време е компонент както на MELD, така и на оценката на Child-Pugh. Освен това активността на фактор V е интегрирана в оценката на Clichy, която се използва за прогнозиране на смъртността и оценка на необходимостта от чернодробна трансплантация по време на остра чернодробна недостатъчност (таблица 1). 26

  • рН 3,0 mmol/L след адекватна течна реанимация или
  • INR> 6,5 и серумен креатинин> 300 µmol/L (> 3,4 mg/dL) при пациенти с 3 или 4 степен на чернодробна енцефалопатия

Налична енцефалопатия (независимо от степента) и:

Таблица 1 | Точкови системи за тежест на остра чернодробна недостатъчност/необходимост от трансплантация. ALDF, остра чернодробна недостатъчност; INR, международно нормализирано съотношение; OTL, ортотопна чернодробна трансплантация.

Нито един от LFT, обсъдени в тази статия, не е 100% специфичен за черния дроб. Следователно винаги трябва да се има предвид възможността за нехепатален произход на LFT аномалии. Това важи особено за изолирани LFT аномалии.
ALT е по-специфичен за черния дроб от AST, тъй като последният може да се намери и в скелетния и сърдечния мускул, бъбреците, мозъка, белите дробове, панкреаса и червените кръвни клетки. 3 Следователно непропорционално или изолирано повишение на AST трябва да породи подозрение, че източникът не е чернодробен. Нехепаталните причини за повишаване на AST включват нараняване на скелетния или сърдечния мускул, хипертиреоидизъм или хипотиреоидизъм, хемолиза и (рядко) макро-аспартат аминотрансфераза. Последното състояние се дължи на свързването на AST с имуноглобулини, което води до забавен клирънс на AST. 27

GGT се експресира в бъбреците, панкреаса, далака, белия дроб, сърцето и мозъка. 13 Като цяло изолираното повишаване на нивата на GGT не е специфичен маркер за чернодробни заболявания, тъй като може да бъде повишено при пациенти с диабет, хронична обструктивна белодробна болест, миокарден инфаркт, панкреатична болест или бъбречна недостатъчност. Нивата на GGT също могат да бъдат повишени при пациенти, използващи ензимни индуктори (CYP2C, CYP3A, CYP1A) като фенобарбитал, карбамазепин или алкохол. 28