1 Катедра по патология и лабораторна медицина, Калифорнийски университет, Медицински център Дейвис, Сакраменто, Калифорния, 95817, САЩ

2 Катедра по хирургия, Калифорнийски университет, Медицински център Дейвис, Сакраменто, Калифорния 95817, САЩ

Резюме

Затлъстяването и свързаният с него метаболитен синдром са сред най-честите и вредни метаболитни заболявания в съвременната епоха, засягащи над 50% от възрастното население в Съединените щати. Операциите, предназначени да насърчават загуба на тегло, известни като бариатрична хирургия, обикновено включват стомашна байпасна процедура и са показали висок процент на успех при лечението на болестно затлъстяване. След операция на стомашен байпас обаче много пациенти развиват хронична анемия, най-често поради недостиг на желязо. Дефицит на витамини В1, В12, фолиева киселина, А, К, D и Е и мед също са докладвани след операция. Недостигът на мед може да причини хематологични отклонения със или без неврологични усложнения. Въпреки пероралното добавяне и нормалните серумни концентрации на желязо, мед, фолиева киселина и витамин В12, някои пациенти имат постоянна анемия след операция. Оценката на хематологичните разстройства след операция на стомашен байпас трябва да вземе предвид въпроси, уникални за следоперационната обстановка, които влияят върху развитието на анемия и други цитопении. В тази статия се разглеждат клиничните характеристики и диференциалната диагноза на хематологичните нарушения, свързани с операция на стомашен байпас, и се обсъждат основните молекулни механизми.

1. Въведение

Световната пандемия от затлъстяване носи тревожни здравни и социално-икономически последици. Затлъстяването е важен рисков фактор за появата на метаболитни нарушения, включително диабет тип 2, хиперлипидемия, сърдечно-съдови заболявания, инсулт и много други хронични заболявания. Повече от 300 милиона души по света са със затлъстяване [1]. В Съединените щати повече от една трета от населението е с наднормено тегло и приблизително 15 милиона души (около 5%) се считат за болестно затлъстели (дефинирани като индекс на телесна маса по-голям от 40) [1]. Бариатричната хирургия се оказа най-ефективното лечение за болестно затлъстяване [2]. През 2008 г. в Съединените щати са извършени около 220 000 бариатрични и метаболитни операции. Въпреки значителната еволюция в бариатричната хирургия през последните две десетилетия, процедурата за байпас на стомаха Roux-en-Y (RYGB) остава най-ефективната бариатрична операция в Съединените щати [2]. Тази популярна процедура води до дългосрочни усложнения на хематологични разстройства, особено хронична анемия [3].

Спектърът на хематологичните разстройства след операция на стомашен байпас включва еднократни или многоредови цитопении, произтичащи от сложна взаимовръзка на микроелементен дефицит и възпалителни, имуно-медиирани, инфекциозни или свързани с лекарства фактори [3]. Това състояние допринася за намалено качество на живот и намалена физическа и когнитивна функция. Оценката на хематологичните разстройства след операция на стомашен байпас трябва да вземе предвид проблеми, уникални за настройката след операцията. Този преглед ще се фокусира върху факторите, уникални за RYGB, които влияят върху развитието на анемия и други цитопении. Въпреки че дефицитът на микроелементи играе съществена роля, последните проучвания предполагат възможна роля на циркулиращите възпалителни цитокини и хормони, получени от адипоцити, в развитието на хематопоетични аномалии [4]. Необходими са допълнителни проучвания, за да се изяснят взаимодействията, които допринасят за развитието на хематологични аномалии след операция на стомашен байпас.

2. Бариатрична хирургия

Бариатричната хирургия е терминът, обхващащ всички хирургични лечения за затлъстяване. Тези операции са предписани за лечение на болестно затлъстяване, диабет тип 2, хипертония, сънна апнея и други съпътстващи заболявания. Бариатричната хирургия е най-ефективното лечение понастоящем за морбидно затлъстяване, за да доведе до значителна и продължителна загуба на тегло, както и значително намалени съпътстващи заболявания [2]. Има два основни принципа на бариатричната хирургия, които съществуват или в комбинация, или самостоятелно: ограничение и малабсорбция. Общите бариатрични процедури включват лапароскопска гастропластика с вертикална лента, стомашно свързване и стомашен байпас на Roux-en-Y. Сред бариатричните процедури „разделените“ или „разединени“ чисто ограничителни операции ограничават количеството твърда храна, което може да се консумира. Най-често срещаната процедура в световен мащаб е стомашният байпас на Roux-en-Y (RYGB), който е едновременно ограничителна и малабсорбираща операция (Фигура 1). В момента RYGB е най-често извършваната бариатрична процедура в САЩ и Канада, докато регулируемата стомашна лента е най-популярната бариатрична процедура в Европа.

хематологични

Схематично представяне на стомашен байпас, използвайки анастомоза на Roux-en-Y.

3. Процедура за стомашен байпас: Стомашен байпас на Roux-en-Y

Стомашната байпасна процедура (GBP), в различните си форми, представлява голямо мнозинство от извършените бариатрични хирургични процедури. Стомашният байпас първо разделя стомаха на малка горна торбичка и по-голяма долна торбичка „остатък“; след това тънкото черво се пренарежда и свързва с двете торбички. Хирурзите са разработили няколко различни начина за повторно свързване на червата, като по този начин се стига до няколко различни варианта на GBP. Всеки GBP води до значително намаляване на функционалния обем на стомаха, придружено от променен физиологичен и физически отговор на храната.

Според Американското общество за бариатрична хирургия и Националните здравни институти, хирургията за отслабване номер 1, извършена в САЩ, е стомашният байпас на Roux-en-Y [5]. Операцията обикновено се извършва чрез неинвазивна лапароскопска хирургия и се счита за златен стандарт на бариатричната хирургична процедура.

Тази процедура включва образуването на малък (Фигура 2

Аспират на костен мозък на пациент с анамнеза за операция на стомашен байпас. Мазката от костен мозък показва вакуоли в еритроидните предшественици, диспоетични промени и наличие на пръстеновидни сидеробласти (вложка, пруско синьо желязо) (петно ​​на Райт Гиемза, оригинални увеличения, × 500).

Има доказателства, че дефицитът на мед често се наблюдава при пациенти с очевидна MDS след операция за редукция на стомаха и при които приложението на мед води до обръщане на диспластичните промени [11, 25, 32]. Намаленото ниво на мед в MDS може да е причина за претоварване с желязо и следователно иницииращ фактор на диспластичния процес [28, 33]. Механизмът на цитопенията (ите) остава неизвестен, но последните проучвания показват, че дефицитът на мед води до инхибиране на диференциацията и самообновяване на CD34 + хематопоетични родословни клетки [34].

8. Възпалителна анемия, медиирана от затлъстяване след операция на стомашен байпас

Възпалението, произтичащо от различни етиологии, включително инфекция, автоимунни заболявания, хронични заболявания и стареене, може да насърчи анемията [2, 8]. Затлъстяването също се характеризира с хронично възпаление, което се влошава от бързата загуба на тегло през ранния следоперативен период след RYGB. Постулира се, че свързаното с това повишаване на разнообразието от възпалителни цитокини увеличава вероятността от анемия на възпалението и може също така да предизвика миелодиспластични характеристики в мозъка, които продължават да съществуват в дългосрочен план след RYGB [22]. Хепцидинът се регулира от интерлевкин-6 и тези фактори действат с други възпалителни цитокини и протеини, като TNF-α, фактор на фон Вилебранд, С-реактивен протеин и фибриноген, които са повишени в ранния период след RYGB [21]. Тези взаимодействия нарушават нормалната хемопоеза и водят до анемия и други цитопении. Анемията, свързана с това възпалително състояние, също е свързана с промени във физиологията на еритроцитите, включително намалена продължителност на живота и нарушена биологична реакция на еритропоетин [35]. В дългосрочен период след операцията това може да бъде допълнително усложнено от основните недостатъци на мед и други микроелементи [22].


Предложена механистична връзка между затлъстяването и възпалителната анемия след операция на стомашен байпас.

9. Заключение

В обобщение, бариатричната хирургия успява да предизвика загуба на тегло при пациенти със затлъстяване, но често се усложнява от произтичащите хематологични нарушения. Оценката на анемия и едно- или многоредов цитопении след операция на стомашен байпас трябва да вземе предвид уникалните характеристики на клиничната обстановка на RYGB. Вниманието към времето на поява на цитопенията (ите) е важно, тъй като възпалението, лекарствата и инфекциите са по-склонни да се появят през първите няколко месеца след операцията, било като директен агент за потискане на костния мозък или като спусък за имунната цитопения (s) [37, 44]. Недохранването, включително дефицити на желязо, мед и В12, винаги трябва да се изследва като потенциална утаяваща или утежняваща причина за цитопения (и). Свързани с лекарства анемия и цитопения (и) поради различни механизми, включително смущения на Т-клетъчните подмножества, водещи до автоимунна цитопения, също трябва да бъдат разгледани [22]. Ранното изследване на етиологията на персистиращата (ите) цитопения (и) чрез диагностична биопсия на костния мозък е оправдано, тъй като състоянията на цитопения обикновено имат по-добра прогноза, ако се предприемат ранни интервенции [7].

Препратки