HIATUS HERNIA DUODENAL ULCER GALLSTONES

Трите най-чести заболявания на горната част на стомашно-чревния тракт са хиатусна херния, пептична язва, която включва язва на стомаха или стомаха, и заболявания на жлъчния мехур, сред които най-често са камъни в жлъчката или холецистит. Диагнозата им се използва като крайна точка за лечение. Това може да не е правилно, тъй като свързаните симптоми не са специфични, те се припокриват с тези патологични диагнози и много пациенти, особено тези, наблюдавани в общата практика, имат симптоми, но са с отрицателни изследвания. Те обаче се нуждаят от симптоматично лечение от лекари за техните пато-физиологични аномалии, дори ако нямат диагностицируема патология.

Първоначалната крайна точка беше радиологичната диагноза на анатомичния дефект на хиатусната херния, свързан с киселини и киселинен рефлукс, което позволи на поколение гръдни хирурзи да извършат поредица от операции през целия живот от 1000 до 2000 пациенти. Най-добрият избор на операция беше противоречив и направих хирургическата си дисертация за възстановяване на хиатусна херния при кучета. Това не убеди никой от старшите хирурзи да промени своя избор на оперативна процедура. Но това ми позволи да изясня доказателствата, предоставени от по-добри и по-точни изследвания, използващи манометрия, рН интраезофагеален запис на киселинен рефлукс и да анализирам различните прагове за диагностика на тези аномалии. По-късни проучвания изследват болката при язва на дванадесетопръстника (15, 29) и камъни в жлъчката (53)

Проблемът остава - коя е крайната точка? Важната стъпка напред е да се премине от чисто патологична концепция за заболяването към патофизиологичен подход, основан на разбиране на стомашно-чревната физиология.

ДОБАВЕТЕ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЕН РЕФЛЮКС И ЕЗОФАГИТ

Диагнозата на анатомичен патологичен дефект на изместен долен гастроезофагеален сфинктер се нарича хиатусна херния, която се диагностицира най-добре чрез радиология. При използване на манометрия диагностичният праг е по-нисък и по-чувствителен, така че увеличава броя на диагностицираните.

Гастроезофагеалният рефлукс може да се диагностицира чрез рентгенология и скрининг на бариев рефлукс в долната част на хранопровода. По-чувствителен тест е да се използва манометрия и измерване на рН киселина.

Увреждането на лигавицата в долните 10 см на хранопровода се нарича езофагит. Думата включва както макроскопичния вид с невъоръжено око, така и микроскопичните хистопатологични находки. Те не са еднакви и микроскопията е по-чувствителна, но какво всъщност означава това?

• Тези три крайни точки отделни болести ли са?
• Каква е връзката на един с друг?
• Могат ли да бъдат свързани със симптомите?
• Може ли всеки да съществува поотделно?
• Може ли симптомите да се появят без тези крайни точки?

ИЗПИТВАНИЯ ЗА РЕПРОДУКЦИЯ НА БОЛКИ ВЪРХУ ГЕРБА И ЕПИГАСТРА

Бернщайн възпроизвежда киселини чрез изливане на 200-300 ml 0,1 N солна киселина през тръба в долната част на хранопровода, което потвърждава, че тя е възникнала от долната част на хранопровода. Поставянето на киселина в самия стомах е ненадежден и главно негативен начин за получаване на същите симптоми на киселини (37). Бърнстейн имаше няколко пациенти с хиатусна херния със киселини, които се разпространиха в горната част на корема - епигастриума.

Тестът за възпроизвеждане на болка в епигастриума (15, 29, 107) е усъвършенствано развитие на теста на Бернщайн за киселини. Тестът за болка в епигастриума накапва 20-30 ml за 4 минути от същата силна киселина директно и специфично върху долните 10 cm на хранопровода под манометричен контрол. Беше 100% точно, ако пациентът беше събуден от такава болка през нощта преди. Любопитното е, че ако 200-300 ml киселина се поставят директно в стомаха, такава болка не се възпроизвежда. Авторът би могъл да се притесни, тъй като подобни изследвания бяха против всякакво преподаване на учебници, въпреки многократните предупреждения по-късно под заглавия като „Догма оспорена“ в Lancet (83) .

язва

ДВУОДЕНАЛНА ЯЗНА БОЛКА

Болката на пациентите с язва на дванадесетопръстника може да бъде разделена на тези с епигастрална болка и тези с други места за болки в корема (49). Има трета група без никаква болка, но те имат язва в дванадесетопръстника, която е тиха; те често се представят като спешни случаи с перфорирана язва или кървене, никога не са имали болка. Това се нуждае от обяснение.

Манометрично пациентите с язва на дванадесетопръстника с епигастрална болка имат по-слаби сфинктери и по-голям рефлукс от тези с неепигастрална болка; те са по-склонни да имат киселини (27, 32). Когато са изследвани месеци след тръбна ваготомия и пилоропластика, някои пациенти са имали положителен тест за възпроизвеждане на болка в епигастриума, въпреки че не са имали болка в продължение на месеци. Имали ли са свръхчувствителна долна лигавица на хранопровода, която е била стимулирана при по-ниски нива на киселинен рефлукс?

ГАСТРОНЕСТИНАЛНИ ХОРМОНИ

Гастрин и холецистокинин са два стомашно-чревни хормона, които повишават сфинктеричното налягане на изолирания перфузиран кучешки гастроезофагеален сфинктер. И двете са секретомоторни хормони. Гастринът, произведен от антрума, причинява секреция на стомашна киселина от тялото на стомаха. Холецистокининът кара жлъчния мехур да се свива.

Секретинът и глюкагонът също са секретомоторни и и двете намаляват налягането в гастроезофагеалния сфинктер като вторичен ефект. Основният ефект на секретин е да предизвика секреция на панкреаса. Основният ефект на глюкагона, както подсказва името му, е да повиши нивата на кръвната захар. Той противодейства на ефекта на инсулина, но е може би най-мощният хормон за намаляване на гастроезофагеалния сфинктеричен натиск.

Работата е извършена в болницата Royal London от Пол Томас върху тези хормони експериментално при кучета и се смята, че е важно обещаващо поле за по-късни изследвания (35). Очевидно всички тези хормони са имали влияние както върху забавеното изпразване на стомаха, така и върху гастроезофагеалния рефлукс през слаб сфинктер, заедно с рефлукса на жлъчката назад от дванадесетопръстника в стомаха.

СЕКРЕТИЯ НА СТОМАННАТА КИСЕЛИНА

През 50-те и 60-те години стомашната киселина се счита за основен фактор за причината за пептични язви. Индуцираните от пентагастрин тестове за стомашна секреция се правят рутинно в повечето професорски университетски хирургически центрове. Приетият експерт беше Джеръми Хю Барон, който написа клинични тестове за стомашна функция през 1978 г. Той посочи, че въпреки че като групова киселинна секреция при пациенти с язва на дванадесетопръстника е по-висока от нормалната, всъщност една трета са нормални, една трета субнормални и беше само последната трета от високите нива, което тласна групата като цяло към високи секретори. Анализът на Earlam потвърди работата на Барон, че за индивида резултатите от тестовете за пентагастрин не допринасят с нищо за подпомагане на вземането на решение за операция при пациенти с язва на дванадесетопръстника (85) .

Направен е опит за количествено определяне на количеството болка, претърпено от пациент с язва на дванадесетопръстника, чрез измерване на приема на таблетки за облекчаване на антиацидните лекарства, за да неутрализира болката му (54). Това изглеждаше добра количествена мярка за симптомите.

РЕФЛУКС НА ЖЪЧИ

Сама по себе си жлъчката в дванадесетопръстника не уврежда лигавицата. Но ако рефлуксира в стомаха, така че жлъчният рефлукс, присъединяващ се към стомашната солна киселина, причинява увреждане, може да доведе до гастрит и стомашна язва. Когато тази смесена киселина/жлъчна течност рефлуксира в долната част на хранопровода, епителът също се уврежда и може да причини киселини. Направени са проучвания на хирургичните процедури на частична гастректомия и Roust en Y анастомоза, където жлъчната течност се отклонява в Y-образна анастомоза най-малко 10 инча (25 см) под стомаха (53, 75) .

СИМПТОМ АНАЛИЗ И ВЪПРОСНИК

Синхронно през 70-те години, заедно с тези манометрични и физиологични проучвания, значението на симптомите стана ясно, тъй като за пациента те са много по-важни от оригиналната анатомична/патологична диагноза на хиатусна херния или пептична язва или спомагателните патофизиологични аномалии.

Постепенно беше събрана огромна база данни от 319 пациенти с рентгенологично анормален дванадесетопръстник (47, 55). Това беше направено в ранните дни на компютъризация с перфокарти на IBM, комбиниращи а) дълъг анализ на симптомите, б) резултати от теста за секреция на стомашна киселина на пентагастрин, в) радиологични прояви на стомаха, дванадесетопръстника и хранопровода и г) решението на няколко различни хирурзи дали да работи или не.

От тази база данни беше лесно да се променят крайните точки и да се получи компютърна разпечатка от всички данни, достъпни за даден хирург или клиницист. Примери са:

1. сравнение между епигастриална и неепигастрална болка язва на дванадесетопръстника по отношение на симптомите на рефлукс и др. (47) .
2. симптоми, корелиращи с максималното отделяне на стомашна киселина.
3. симптоми, корелиращи с рентгенологични дефекти на дванадесетопръстника (99), напр. Язвен кратер или белези, придружаващи стомашна язва или хиатусна херния.
4. решение за операция или не като крайна точка, взето от няколко общи хирурзи (85). Не е изненадващо, че това беше случайно, или с други думи не беше открит логически мисловен процес. Вероятно личният лекар първоначално е решил, тъй като му е писнало от многократни посещения в хирургичната му кабинет, изискваща антиацидно лечение.

ТЪРСЕНЕ ЗА КЛИНИЧНИ СЪОТВЕТСТВА

Използването на крайната точка на „язва на дванадесетопръстника“ с помощта на радиологична находка на кратер на язва на дванадесетопръстника или плашене на дуоденалната капачка е малко или никаква корелация на някаква значима клинична употреба между симптомите и:

1. хистология на лигавицата на дванадесетопръстника, стомаха или хранопровода (81, 115)
2. радиологични находки (99)
3. тестове за секреция на стомашна киселина (47)
4. симптоми, обикновено свързани с хиатусна херния
5. решения на хирурзи за операция (85)

КАКВА Е ДИАГНОСТИЧНАТА КРАЙНА ТОЧКА

Става все по-очевидно, че крайните точки на хиатусната херния, язва на дванадесетопръстника или камъни в жлъчката всъщност са объркващи, тъй като само тяхното присъствие не е индикация за операция и неизбежно е трябвало да бъде квалифицирано чрез анализ на симптомите. Това доведе до осъзнаването, че има две групи по една във всеки край на спектъра.

А. Тези пациенти с патологични крайни точки от стария стил, които никога не са имали никакви симптоми, напр. Асимптоматични камъни в жлъчката.
Б. Онези, които са имали типични симптоми като хиатусна херния или язва на дванадесетопръстника, но които при многократно радиологично, ендоскопско или друго изследване са имали отрицателни изследвания. Казвате ли на пациента, че има грешна крайна точка или неправилни симптоми, или го съветвате да си отиде, докато получи правилната?

Резултатите неизбежно водят до въпроси относно разходите и неудобствата, изразходвани при опит да се намери очаквана или необходима крайна точка по радиологичен, ендоскопски или хистологичен начин. Но изглежда, че никой не се интересува от този проблем като интелектуално упражнение. Може би са били далеч по-заинтересовани от парите, генерирани от всички ненужни тестове и разследвания.

В средата между опашките на звънчестата крива на Гаус лежат повечето болнични пациенти със смес от различни патологични крайни точки (НН, язва на дванадесетопръстника, камъни в жлъчката), набор от изследвания, включително стомашна секреция и изпразване, подвижност на хранопровода, измерване на рН, хистология и накрая ендоскопия. Пациентите имали ли са заболяване, симптомен комплекс, хеликобактер пилори или просто лошо храносмилане или диспепсия? Как бихте могли да го оцените, измервате, разследвате или диагностицирате? В крайна сметка пациентът се нуждаеше от лечение, докато лекарите се почесаха по главите със съмнение.

ПРЕПРАТКИ

15. Производство на епигастрална болка при язва на дванадесетопръстника чрез перфузия на долната езофагеална киселина. [PDF]
Earlam R J
Brit Med J 4: 714-6 (1970) PMID 5491256

27. Гастро-езофагеалната връзка при пациенти с язва на дванадесетопръстника. [PDF]
Earlam R J
Rend Gastroenterol 4: 69-72 (1972)

29. Допълнителен опит с тестовете за възпроизвеждане на болка в епигастриума при язва на дванадесетопръстника. [PDF]
Earlam R J
Brit Med J 2: 683-5 (1972) PMID 5031711

32. (а) Гастро-езофагеалната връзка преди и след операции за язва на дванадесетопръстника. [PDF]
Томас P A, Earlam R J
Brit J Surg 60: 717-9 (1973) PMID 4741188

б) Гастро-езофагеалната връзка при язва на дванадесетопръстника след операция.
Томас Р, Earlam R
Br J Surg 59: 309 (1972) PMID 5020769

35. (а) Действието на стомашно-чревните полипептидни хормони върху изолираната перфузия
гастро-езофагеален сфинктер. [PDF]
Томас P A, Earlam R J
Brit J Surg 60: 306 (1973) PMID 4700236

б) Сборник: Ефектите на гастрина и глюкагона върху гастро-езофагеалната функция в изолирания перфузиран кучешки стомах и хранопровод.
Томас P A, Earlam RJ
Clin Sci Mol Med 46: 5P (1974) PMID 4811875

37. Болка при стомашна язва. [PDF]
Earlam R J
Lancet 1: 744-5 (1974) PMID 4132476

47. Компютъризиран анализ на въпросника на симптомите на язва на дванадесетопръстника. [PDF]
Earlam R J
Гастроентерология 71: 314-7 (1976) PMID 780183

49. Клинични тестове за функцията на хранопровода. [PDF]
Earlam R J
Кросби Локууд Стейпълс Сейнт Олбанс 383 стр. 150 илюстрации (1976) Книга

53. Клиничното значение на камъните в жлъчката и тяхното радиологично изследване. [PDF]
Earlam R J, Thomas M
Brit J Surg 65: 164-7 (1978) PMID 638425

54. Антиациден препарат при лечение на язва на дванадесетопръстника. [PDF]
Chaput de Saintonge D M, Earlam R J, Wright J T, Evans S JW, Hillenbrand P, Lancaster-Smith M J, Balme R H,
Barnardo D E
Практикуващ 220: 321-3 (1978)

55. Могат ли да се измерват симптомите на язва на дванадесетопръстника? [PDF]
Earlam R J, Chaput de Saintonge D M
Ital J Gastroenterol 10: 133-8 (1978)

75. Жлъчен рефлукс и анастомоза на Roux en Y. [PDF]
Earlam R J
Brit J Surg 70: 393-7 (1983) PMID 6347313

81. Хистологични прояви на хранопровода, антралния и дванадесетопръстника и тяхната корелация със симптомите на язва на дванадесетопръстника. [PDF]
Earlam R, Amerigo J, Kakavoulis T, Pollock D.J.
Gut 26: 95-100 (1985) PMID 3965370

83. Оспорвана догма: за произхода на болката от язва на дванадесетопръстника. [PDF]
Earlam R J
Lancet 1: 973-4 (1985) PMID 2859422

85. Анализ на решението при елективна операция при язва на дванадесетопръстника. [PDF]
Earlam R J, Evans S J
Теоретична хирургия 1: 89-95 (1986)

99. Клиничното значение на рентгенологичните промени при пациенти с язва на дванадесетопръстника. [PDF]
Earlam R.J, Murray R S, Swann J C, Slater E G, Evans S J
Ital J Gastroenterology 18: 88-92 (1986)

107. Болка в хранопровода. [PDF]
Earlam R J
Гастроентерология 98: 250 (1990) PMID 2293591

115. Ендоскопски и хистологични находки при пациенти с диспепсия. [PDF]
Earlam R J
Brit Med J 302: 1153 (1991) 11 май PMID 1878055