Клаудия Мандато

1 Педиатрия, Сантобоно - Педиатрична болница Паусилипон, 80100 Неапол, Италия; [email protected]

Антонела ди Нуци

2 Катедра по медицина, хирургия и стоматология “Scuola Medica Salernitana”, Секция по педиатрия, Университет в Салерно, 84081 Барониси (Салерно), Италия; moc.liamg@izzunidallenotna

Пиетро Ваджро

2 Катедра по медицина, хирургия и стоматология “Scuola Medica Salernitana”, Секция по педиатрия, Университет в Салерно, 84081 Барониси (Салерно), Италия; moc.liamg@izzunidallenotna

Резюме

Недохранването при деца и възрастни с напреднало чернодробно заболяване представлява огромно предизвикателство, тъй като хранителните проблеми са многофакторни. Тази редакция коментира статиите, появяващи се в този специален брой на Хранителни вещества, „Хранене и чернодробна болест“, разглеждащи множество диагностични и терапевтични характеристики, които свързват резултатите от чернодробните заболявания с храненето. За да се подобри качеството на живот и да се предотвратят медицински усложнения, свързани с храненето, на пациентите, диагностицирани с напреднало чернодробно заболяване, трябва незабавно да се оцени хранителният статус и да се подкрепят с подходящи диетични интервенции. Освен това специфични хранителни добавки и/или ограничителни диети често са необходими за тези с чернодробни заболявания, свързани с основно метаболитно или хранително или чревно заболяване.

Въпреки напредъка както в оценката, така и в управлението на пациенти с чернодробни заболявания, често липсва предоставянето на подходяща хранителна подкрепа за тези пациенти, пропуск, който има голямо влияние върху клиничните резултати и качеството на живот. С изключение на елиминиращите диети, посочени за някои наследствени или метаболитни заболявания, които засягат черния дроб, общите хранителни препоръки за повечето случаи на компенсирано чернодробно заболяване са аналогични на обичайните препоръки за балансирано хранене. Недохранването при деца и възрастни с напреднало чернодробно заболяване обаче остава огромно предизвикателство. Хранителните проблеми на тези пациенти са многофакторни и обикновено включват намален прием поради анорексия, хиперметаболизъм, увеличена загуба на енергия и повишени енергийни нужди (Фигура 1). Сложният основен метаболитен сценарий се характеризира с намалени запаси на гликоген, намален синтез на протеини, намалено съотношение на аминокиселина с разклонена верига (BCAA)/ароматна аминокиселина (AAA) или BCCA/тирозин (BT) (3,5: 1 → 1: 1), и нарушения в метаболизма на мазнините по време на гладуване.

хранене

Диагностични и терапевтични въпроси, които свързват резултатите от чернодробните заболявания с храненето.

В този специален брой на Nutrients, който се фокусира върху „Храненето и чернодробните заболявания“, редица сътрудници представиха нова информация и допълнителни перспективи за множество диагностични и терапевтични характеристики, които свързват резултатите на пациентите с чернодробни заболявания с храненето.

1. Скелетна мускулна маса

Скелетната мускулна маса (SMM) се определя от баланса между синтеза на протеини и разграждането. Загубата на скелетна мускулатура (SML) е основно усложнение на чернодробната цироза (LC). В клинични условия оценката на скелетната мускулна маса (SMM) за идентифициране на тежка SML (или саркопения) отдавна представлява много проста и обективна клинична мярка за тежестта на чернодробните заболявания, тъй като SML е свързана с прогнозата на чернодробните заболявания. Сега наскоро се подобри благодарение на подкрепата на различни нови методи за изображения за оценка на основната SMM.

В този брой на хранителни вещества прогностичната стойност на SMM е докладвана от проучвания в различни категории чернодробни състояния и информацията доразви нашите познания по следните въпроси:

Съществува строга взаимозависимост между (1) предотвратяване на изчерпването на SMM, (2) ранна диагностика и лечебна терапия на хепатоцелуларен карцином (HCC), (3) запазване на чернодробния функционален резерв и (4) подобрени резултати от чернодробни заболявания [ 1]. Възрастта на пациентите от мъжки пол, женски пол, резултат по Child-Pugh и увеличен размер на тумора са били значително свързани с индекса SMM, измерен в третия лумбален прешлен чрез изображения с напречна компютърна томография (CT), което е често използван инструмент за HCC в клиничната обстановка. Резултатите от изследването на Imai et al. като цяло потвърди, че саркопенията влияе отрицателно върху преживяемостта на пациенти с HCC и е ценен прогностичен фактор, който може да бъде повлиян от чернодробния функционален резерв и клиничния стадий на HCC.

Връзка между загубата на SMM, оценена чрез анализ на биоелектричния импеданс (BIA), и чернодробната фиброза, измерена чрез количествено определяне чрез виртуално докосване (VTQ) и еластография на акустично-радиационно-импулсна сила при пациенти с хронично чернодробно заболяване (CLD), е съобщено от Nishikawa et al. [2]. Интересното е, че съотношението BCAA към тирозин (BTR) показва втората най-силна корелация с нивото на VTQ и е независим предиктор за намален индекс на SMM.

Както BTR, така и SMM, както бяха оценени от BIA, също бяха потвърдени като надеждни предиктори на резултата при пациенти с чернодробни заболявания в друго проучване, което установи, че повишените стойности на BTR и SMM са свързани с разрешаването на хроничен хепатит С при пациенти, лекувани с интерферон -безплатна антивирусна терапия с директно действие [3].

Обаче всичко, което блести, не е злато и тези изследвания имат както силни страни, така и ограничения. Изследването на Imai et al. [1] се основава на образни техники и, въпреки че тези оценки са обективни и не се влияят от дефекти в чернодробния синтез или задържане на NaCl и вода, те или са скъпи, или включват радиация и не могат лесно да бъдат повторени за проследяване на напредъка. Другите две проучвания [2,3], които са използвали BIA, който се основава на двукомпонентен модел на телесен състав (мазнини и обезмаслена маса), може да имат недостатъци. Както наскоро беше подчертано от Amodio et al. [4] валидността на тази техника всъщност критично зависи от предположенията, свързани с плътността на тъканите и хидратацията.

В бъдещи клинични и изследователски настройки, динамометрията на ръкохватката, която може да осигури мерки за стратификация на смъртта от всички причини, сърдечно-съдовата смърт и сърдечно-съдовите заболявания в общата популация [5], също трябва да бъде приложена за оценка на мускулната сила. Всъщност за пациентите с цироза мускулната сила, оценена чрез динамометрия на ръкохватката, изглежда е лесен за измерване, чувствителен и специфичен маркер за изчерпване на SMM [6] и положително корелира с общия телесен протеин [5, 7].

2. Хранителна оценка и подкрепа

Друг основен въпрос се отнася до тънката граница между необходимостта от хиперкалорична диета, богата на протеини, и риска от чернодробна енцефалопатия и хиперамонемия при саркопенични, хронично недохранени пациенти с краен стадий на чернодробно заболяване. Подходящата хранителна подкрепа за цироза при възрастни преди и след чернодробната трансплантация беше фокусът на три статии в този брой.

Първата статия [8] препоръчва извършването на точна мултидисциплинарна оценка на недохранването, за да се оптимизира хранителната подкрепа, особено за пациентите с повишен риск от недохранване поради тежестта на тяхното естествено чернодробно заболяване. Препоръчителните дневни нужди за хранителни вещества и енергиен прием трябва да се постигнат чрез орален прием, перорално добавяне и ентерално хранене. Парентералното хранене (PN) трябва да се използва при пациенти с цироза с умерено или тежко недохранване, които не могат да бъдат хранени орално или ентерално или ако са гладували по-дълго от 72 часа [9].

Важните и трудни въпроси, свързани с внимателната оценка на хранителния статус на пациенти, които са кандидати за чернодробна трансплантация, също бяха подчертани в статиите на Ahmed Hammad et al. [10] и Yang et al. [11]. Периоперативните хранителни интервенции, включително използването на синбиотици, микроелементи, добавки с разклонена верига аминокиселини (BCAA) и имунонутриенти; баланс на течности и електролити, частичното заместване на конвенционалните мазнини със средноверижни триглицериди и внимателно наблюдаваните добавки, използващи мастноразтворими витамини за холестаза, бяха прегледани както за възрастни, така и за педиатрични пациенти. Децата с хронично чернодробно заболяване са особено уязвими към недохранване, което може да компрометира растежа и развитието на мозъка. Те трябва да се възползват от ранната намеса, предоставена от мултидисциплинарен екип. Yang et al. по-специално са се фокусирали върху хранителните нужди и подкрепата на деца с хронично чернодробно заболяване [11]; те преразгледаха проблемите, като предоставиха заключения, които съответстват на най-новите насоки на Европейското дружество по детска гастроентерология по хепатология и хранене (ESPGHAN) [12].

3. Хепатопатии поради наследени метаболитни/генетични дефекти

Редица наследствени метаболитни/генетични дефекти, включително тези, които изискват (а) специфични добре установени диетични ограничения (галактоземия, наследствена непоносимост към фруктоза, вродени грешки в урейния цикъл като дефицит на цитрин и свързани метаболитни пътища), (б) добавяне на специфични лекарства (напр. тирозинемия; болест на Уилсън) или (в) специални хранителни добавки като сурово нишесте (напр. заболявания на съхранението на гликоген), представляват допълнително предизвикателство не само за педиатрите, но и за възрастни хепатолози по време на прехода на грижата [13]. Диетолог, запознат с метаболитните нарушения, често е необходим в екипа, който се грижи за тези пациенти [14].

4. Хепатопатии, обусловени от първични хранителни/чревни заболявания

Редица чернодробни заболявания, обусловени от първични хранителни/чревни заболявания (напр. Възпалително заболяване на червата (IBD), целиакия, муковисцидоза (CF), алкохолен стеатохепатит (ASH) и безалкохолен стеатохепатит (NASH) парентерално хранене) -свързани чернодробни заболявания (PNALD), които са включени под общия термин ос-дисфункция на червата-черния дроб [20,21], също представляват специфични предизвикателства. Изследванията на връзките между черния дроб и болното черво са все още предварителни и по-нататъшните проучвания са от съществено значение за клиничното управление на тези сложни състояния (Фигура 2).

Оста на червата и черния дроб и чернодробни заболявания. Повишената чревна пропускливост и дисбиоза са често срещани черти, свързващи черния дроб с редица хранителни/стомашно-чревни (GI) заболявания, изобразени на фигурата. Взаимодействието с подобен на рецептор (TLR) бактериален липополизахарид (LPS) е един от механизмите, участващи в освобождаването на провъзпалителни медиатори (цитокини), което води до възпаление на черния дроб и фиброза, зависима от активирането на звездни клетки. Поради това възникващите терапевтични подходи, насочени към оста на червата и черния дроб, представляват обещаващи терапии за предотвратяване или спиране на прогресията на чернодробното заболяване.

Генетичната предразположеност и стимулацията на околната среда определят загубата на толерантност при първичен жлъчен холангит (PBC), където антимитохондриалните антитела (AMA) кръстосано реагират с протеини от чревни бактерии (E2 субединица), вероятно поради молекулярна мимикрия. Настъпва и отклоняващо насочване на чревни лимфоцити. Връзката между цьолиакия и PBC също е добре установена.

Тясно свързан с възпалително заболяване на червата, първичният склерозиращ холангит (PSC) също е хетерогенно заболяване, което включва изразени взаимодействия между променен имунен статус (човешки левкоцитен антиген (HLA)), променен състав на жлъчката и микробиома на гостоприемника. Някои подгрупи на антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA) в кръвта и жлъчката са свързани с повишени нива на чернодробните ензими и са биомаркери на чернодробно заболяване с възможна роля и в патогенезата на заболяването.

При цьолиакия имуноактивните молекули, генерирани от кръстосано свързване между тъканната трансглутаминаза и хранителните/бактериалните антигени, достигат до черния дроб чрез порталната циркулация и са отговорни за трансглутаминазния антиген (tTG) - антитела сложни чернодробни отлагания. Черният дроб може да реагира на глутен или като реактивен „целиакиен хепатит“, или като истински автоимунен хепатит (с анти-чернодробен цитозол (LC1), анти-ядрени антитела (ANA), анти-гладки мускулни антитела (ASMA), анти-чернодробен бъбрек микрозоми (LKM1)) въз основа на DQ2 силното неравновесие на връзката с DR3 и DR4, като последният е основният HLA рисков фактор за автоимунно чернодробно заболяване.

Повишените нива на бактериален ендотоксин в порталната циркулация предполагат роля за токсините, получени от червата, също и при алкохолните чернодробни заболявания, театохепатит (ASH), безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD/NASH) и парентералното хранене на черния дроб (PNALD). Консумацията на алкохол (EtOH) и ендогенното производство на алкохол от чревни бактерии при индивиди със затлъстяване могат да нарушат стегнатите връзки (TJ) на чревната епителна бариера, което води до повишена пропускливост на червата. Бактериалният ендотоксин (липополисахариди, LPS) допринася за възпалението чрез активиране на тол-подобен рецептор 4 (TLR4). Оксидативният стрес с реактивни кислородни видове (ROS), инсулинова резистентност (IR), вторични жлъчни киселини (BAs) и активиране на рецептора на фарнезоид X (FXR) представляват основни механизми на патогенезата.

Животните с дефекти на регулатора на трансмембранната проводимост на муковисцидоза и пациентите с муковисцидоза имат микробиоми, които се различават от индивиди без МВ, което може да се дължи на променени свойства на жлъчката, продължителен транзит на тънките черва, често излагане на антибиотици и бактериален свръхрастеж в тънките черва (SIBO) (адаптиран и модифициран от [20]).

За целиакия [22] и NASH [23,24], хранителната корекция на основното стомашно-чревно/хранително заболяване може да бъде ефективна за предотвратяване прогресирането на чернодробно заболяване. Читателите са насочени и към изданието за хранителни вещества за 2017 г. (ISSN 2072-6643), редактирано от Nobili и Alisi, където са конкретно обсъдени конкретни мерки за лечение на свързаните със затлъстяването NAFLD.

За съжаление, при някои хранителни/чревни състояния като IBD и CF, чернодробното заболяване изглежда не е засегнато от намаляване на възпалителната активност в чревния тракт [25] или подобрена функция на панкреаса/дихателните пътища [26].

Нарушената чревна функция, пряко или косвено свързана с чревна дисбиоза, може също да бъде един от основните патогенни механизми на PNALD [27] (Фигура 2).

В този брой на Nutrients Cahova et al. [28] направиха преглед на проучвания върху животински модели и хора, които предполагат, че хроничното парентерално увреждане на черния дроб зависи от чревната недостатъчност и свързаните усложнения, а не от приложението на PN като такова. Изглежда, че най-важните фактори са повишената пропускливост на чревната бариера, което улеснява транслокацията на бактериални токсини и микроорганизми в порталната циркулация, мезентериалните лимфни възли и черния дроб, както и цялостното възпалително състояние на компрометираното черво. Чревната микробиота играе значителна роля в поддържането на функционалната чревна бариера и установяването или на имунотолерантна, или на възпалителна чревна среда [23,27]. Терапевтичните стратегии, които се фокусират върху подобряване на състава на микробиотата чрез целенасочено доставяне на полезна микробиота или чрез допълване с имуномодулатори, са привлекателни области на изследване.

5. Заключения

В заключение, за да се подобри качеството на живот и да се предотвратят медицински усложнения, свързани с храненето, пациентите, диагностицирани с напреднало чернодробно заболяване, трябва незабавно да оценят своя хранителен статус и да бъдат подкрепени с подходящи диетични интервенции. Освен това, диетичен подход, който използва специфични хранителни добавки и/или диети за ограничаване, често е необходим за пациенти с чернодробни заболявания, свързани с основно метаболитно или хранително или чревно заболяване, поради хепатопротективното и/или антиоксидантното и/или противовъзпалителното ефекти от тези мерки.

Принос на автора

Авторите са допринесли еднакво.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.