Анита Саксена

Катедра по нефрология, Институт по медицински науки Санджай Ганди, Лакнау - 260 014, Индия

Р. К. Шарма

Катедра по нефрология, Институт по медицински науки Санджай Ганди, Лакнау - 260 014, Индия

Резюме

ВЪВЕДЕНИЕ

Хиперкалциурията е най-честата етиология на уролитиазата при деца и възрастни. [6,7] Калциевият оксалат и/или фосфатните камъни представляват почти 70% от всички бъбречни камъни, наблюдавани в икономически развитите страни. Разпространението на този вид камъни варира значително поради факторите на околната среда, особено хранителния прием и начина на живот, докато радиолуцентните и инфекциозните камъни изглеждат по-малко повлияни от условията на околната среда [Таблица 1]. През 70-те години става очевидна патогенетичната роля на калциево-оксалатните камъни при диета, богата на протеини, рафинирани въглехидрати и натрий, докато ефектът от хранителните калций и оксалат все още се обсъжда. Съвпадението на генетично предразположение обаче изглежда решаващо за образуването на калциеви камъни. Всъщност важността на фамилната анамнеза за идиопатичната болест на калциевия камък е ясно демонстрирана, въпреки че малко се знае за метаболитните промени, които са в основата на това предразположение и техните механизми на генетично предаване. [4]

маса 1

Диетични фактори, които могат да увеличат или намалят калциево-оксалатните камъни

нефролитиазата

ХРАНЕНЕ И БЪБРЕЧНИ КАМЪНИ ПРИ ДЕЦА

Почти всички изследователи на везикуларни камъни са замесили диетични фактори в причината за камъни. Епидемиологичните проучвания върху приема на диети от райони, ендемични за камъни от везикули, разкриват, че тези деца се хранят основно на зърнена основа, в която липсват животински протеини, особено мляко. По-малко от 25% от общия прием на протеини от диетата е от животински произход. Често използваните зърнени култури са пълнозърнесто брашно, самостоятелно или смесено с бенгалско грамово брашно, просо и варива като черен грам, червен грам и зелен грам. [10] Изследвания с експериментални диети при индийски деца с везикулозен камък показват, че консумацията на пълнозърнесто брашно като основна храна води до производството на урина с високо специфично тегло (SG), повишени екскреции на калций, фосфор, магнезий, оксалат и пикочна киселина и пренасищане на урината с пикочна киселина. Съотношението пикочна киселина/креатинин е по-високо при децата, което намалява с увеличаване на възрастта. Децата, консумиращи пшеница като основна храна, са изложени на по-голям риск от образуване на камък поради увеличеното насищане и утаяване на пикочна киселина. [11]

Съобщава се за ранно отбиване с добавки от предварително мастиран ориз, зеленчуци и сурова ферментирала риба без други източници на животински протеини от ендемични райони на Тайланд. [12] Географското разпределение на везикуларните камъни при индийските деца разкрива, че честотата му е най-висока в райони с леко до умерено недохранване с протеинова енергия (PEM) и ниска в райони с тежка степен на PEM.

РАЗРАБОТВАНЕ В КАМЪЧНА ПРЕВЕНЦИЯ

Хранителните фактори, замесени в каменната болест, са свързани с превантивната интервенция. Диетичните мерки са първото ниво на намеса в първичната профилактика, както и във вторичната профилактика на рецидиви. Повечето данни за връзката между диетата и каменната болест идват от наблюдателни и физиологични проучвания, а не от рандомизирани проучвания върху възрастни. Все още няма консенсус относно спецификата на модификацията на диетата, но при проектирането на терапевтична диета трябва да се имат предвид няколко важни концепции.

Важни понятия

Важно е да се индивидуализират препоръките въз основа на вида на камъка и състава на урината (за първоначална оценка са важни две 24-часови колекции урина, получени 6 седмици след камъчен епизод).

Въздействието на хранителните рискови фактори варира в зависимост от възрастта, пола и индекса на телесна маса (ИТМ).

Пациентите трябва да осигурят последващи 24-часови колекции на урина, за да оценят въздействието на препоръките за хранене.

Ако съставът на урината не се промени в отговор на диетичните промени, тогава трябва да се изпробват алтернативни подходи. Важно е да се разграничи каменен проход от новообразуване на камъни. Ако пациентът премине вече съществуващ камък след прилагане на диетична промяна, това не означава неуспех на лечението.

ФАКТОРИ НА ДИЕТИЧНИЯ РИСК ЗА БАЛСТВИ ОТ КАЛЦИЙ

Един потенциален механизъм за обяснение на този очевиден парадокс е, че по-високият прием на калций ще свърже диетичния оксалат в червата, като по този начин ще намали абсорбцията на оксалат и отделянето му с урината. Възможно е също млечните продукти (основен източник на хранителен калций) да съдържат фактори, които инхибират образуването на камъни. Само при абсорбираща хиперкалциурия ограничаването на калция остава полезно в комбинация с терапия с тиазиди и цитрати. [24] Рисковият фактор може да варира в зависимост от възрастта. Проучване не показва връзка между образуването на калций в храната и образуването на камъни при мъже на възраст над 60 години. [25]

Приемът на калций при пациенти с камъни трябва да бъде съобразен с 24-часовата екскреция на калций в урината. Таблица 2 дава съдържанието на калций в хранителни продукти и напитки. Най-високи стойности на калций има в млечните продукти. Екстремното ограничение на калция води до значителен калциев дефицит и до намаляване на ентеричната наличност на калций. При деца ограничаването на калция може да повлияе на растежа. Приемът на калций за деца трябва да бъде в съответствие с RDA за възрастта. Изследване на връзката на богата на животни диета с образуването на камъни в бъбреците показва, че с увеличаване на съдържанието на фиксирана киселина в диетата, отделянето на калций в урината също се увеличава. Невъзможността да се компенсира индуцираният от животински протеин калциурен отговор може да бъде рисков фактор за развитието на остеопороза. [26] Таблица 3 дава диетични препоръки за профилактика на калциево-оксалатни камъни.

Таблица 2

Съдържание на калций в хранителните продукти в mg/100 g

Таблица 3

Диетични препоръки за профилактика на калциев оксалатен камък според рисковия фактор на урината

Добавяне на калций

За лице, което е имало камък, влиянието на добавките с калций върху състава на урината трябва да се оцени, преди да се препоръча добавка с калций. Пациентът, приемащ калциеви добавки, трябва да събира 24-часови проби от урина на и извън добавката и, въз основа на състава на урината, препоръките трябва да бъдат прегледани. Ако трябва да се приемат добавки, те трябва да се приемат по време на хранене, за да се избегне хиперкалциурия. [24] Естествените хранителни продукти трябва да се предпочитат пред добавките, при условие че пациентът не е чувствителен към млечните продукти.

Оксалат

Оксалатът, крайният продукт на ендогенните метаболитни пътища, е токсичен във високи концентрации и се екскретира на 90-95% с урината. Допълнителен оксалат, произхождащ от чревна абсорбция, също се екскретира чрез бъбреците. [27] Ролята на диетичния оксалат в патогенезата на нефролитиазата на калциевия оксалат е по-малко ясна. Делът на уринарния оксалат, получен от диетичен оксалат, е противоречив, оценките варират от 10% до 50%. По този начин значителна част от уринарния оксалат се получава от ендогенно производство от метаболизма на глицин, гликолат и хидроксипролин. Други диетични фактори могат да повлияят на оксалат в урината. [28,29]

Витамин С е един такъв фактор. Голяма част от оксалатите в храната може да не се абсорбират лесно поради ниска бионаличност, а също така има значителни разлики в абсорбцията на оксалат в стомашно-чревния тракт (Oxalobacter formigenes, чревна бактерия, разгражда оксалата и може да намали неговата готовност за усвояване).

Препоръки

Диетичното лечение на калциев оксалат литиаза включва намаляване или премахване на приема на хранителен оксалат. Чревната хипероксилурия се избягва най-добре чрез ограничаване на какаовите напитки, шоколада, бонбоните, черния чай, прекомерния прием на кафе, спаначен ревен, аспержи, целина, магданоз и домати. Калциево-оксалатните образуватели на камъни трябва да ограничат приема на бадеми, фъстъци, кашу, орехи, цвекло, чийко, какао, шоколад, домати, ягоди, патладжан, соеви продукти, тофу, пшенични трици и оризови трици.

Препоръките за деца включват диета с високо съдържание на течности и ниско съдържание на натрий и RDA на калций и протеини. [14] Ежедневно трябва да се приема минимум половината от телесното тегло в унции вода (напр. 80-килограмово дете би пило 40 унции вода). Правилната хидратация помага да се предотврати концентрирането на урината с кристали, което може да доведе до образуване на камъни. Също така намалява риска от инфекции на пикочните пътища, което може да намали риска от струвитни камъни. В Северна Америка диетичните препоръки за децата са по-здравословна диета с по-малко сол и повече плодове, зеленчуци и млечни продукти. За да се поддържа успешно такава диетична промяна за дълги периоди от време, децата трябва да бъдат проследявани медицински и хранително. [30,31]

Възрастните пациенти с калциево-оксалатни камъни трябва да ограничат дневния прием на животински протеини до 0,8 g/kg телесно тегло, което е RDA, определено от Института по медицина, храна и хранене. Приемът на калций трябва да остане в рамките на RDA от 800-1000 mg/ден. При образувателите на калциев оксалат с лека до умерена хипероксалурия, ентералното приложение на пробиотични агенти под формата на лактобацилус или O. formigenes показа обещаващи резултати. [32,33] Възможна „съвременна“ диета има е предложен [Таблица 4]. [34]

Таблица 4

Диетата против образуване на камъни [43]

Роля на натрий, калий, фитат и магнезий в образуването на камъни

По-високият прием на натрий води до намалена реабсорбция на натрий, с последващо намаляване на реабсорбцията на калций в дисталния нефрон. Високият прием на натрий увеличава калция в урината, като умерено намалява цитрата в урината и насърчава индуцирането на индуцирана от урат кристализация на калциев оксалат. Поглъщането на допълнителни 5 g трапезна сол може да повиши калция в урината с 40 mg/ден и да намали цитрата в урината с 50 mg/ден. Освен това диетата с високо съдържание на натрий отслабва способността на тиазид или индапамид да контролират хиперкалциурията, което прави тези лекарства относително неефективни при лечението на хиперкалциурична нефролитиаза. [3] Съветът по храните и храненето на Медицинския институт на Националната академия на науките заявява, че оптималният дневен прием на натрий на възраст 4-8 години е 1,2 g, а на възраст 9-18 години е 1,5 g, а горните гранични стойности са 1,9 и 2,3 g, съответно. Тези стойности са два до три пъти по-ниски от настоящия среден дневен прием на натрий. Наблюдателни проучвания разкриват положителна независима връзка между консумацията на натрий и образуването на нови камъни в бъбреците при жените, но не и при мъжете. В 24-часовите колекции на урина екскрецията на натрий в урината изглежда е свързана с повишен риск при мъжете, но не постоянно при жените. [35]

При възрастни приемът на натрий не трябва да надвишава 2 g/ден. Приемът на високо съдържание на калий е обратно свързан с камъни в бъбреците при мъжете и възрастните жени, но не и при по-младите жени. Диетичното ограничение на калия може да увеличи отделянето на калций. Хипокалиемията стимулира реабсорбцията на цитрат, намалявайки отделянето на цитрат в урината, важен инхибитор на образуването на калциев оксалат. Калият в храната също придружава органични йони като цитрат, които се метаболизират до бикарбонат. Следователно консумацията на калий-съдържащи храни като плодове и зеленчуци представлява алкален товар, който увеличава отделянето на цитрат в урината. [24]

Оптималният дневен прием на калий, осигурен най-вече под формата на плодове, зеленчуци и млечни продукти, е 3,8 g на 4-8 години и 4,5 g на възраст 9-18 години. Тези стойности са два до три пъти по-високи от настоящия среден прием. [19]

Камъни с пикочна киселина, цистин и калциев фосфат

Образуването на кристали на пикочна киселина зависи от два фактора: концентрация на пикочна киселина и рН на урината (разтворимостта на пикочната киселина се увеличава значително, тъй като рН на урината се увеличава от 5,0 до 6,5). Образуването на камъни поради увеличената екскреция на пикочна киселина трябва да се бори чрез повишена диуреза чрез неутрализиране на киселинна урина и чрез прилагане на инхибитор на ксантиноксидаза. Първичната вродена хипероксилурия е изключително рядка и в такива случаи единствената препоръчителна профилактика срещу образуването на камъни се състои от високи дози витамин В1 и В6 заедно с магнезиеви препарати и хидрохлоротиазид. [29]

Намаляването на консумацията на месо, пиле и морски дарове ще намали приема на пурин и следователно производството на пикочна киселина. По-високият прием на плодове и зеленчуци трябва да повиши рН на урината и да намали риска от образуване на кристали на пикочна киселина.

Пациентите с цистинови камъни трябва да ограничат приема на натрий и да увеличат приема на плодове и зеленчуци, което ще повиши рН на урината и ще увеличи разтворимостта на цистин. Има малко доказателства в подкрепа на диетичното ограничаване на протеините, въпреки че намаляването на животинския протеин ще бъде от полза за увеличаване на рН на урината. Ограничението на храни, съдържащи метионин като фъстъци, шам фъстък, пуканки, броколи, гъби, карфиол, авокадо, кълнове от боб, картофи, спанак, зелен грах, тофу, боб, черен боб и темпе може да попречат на образуването на кристали на цистин.

Пациентите с бъбречна тубулна ацидоза тип 1 и каменна болест могат да се възползват от алкални добавки (калиев цитрат). Те също могат да се възползват от диети, богати на плодове и зеленчуци. Увеличаването на рН на урината обаче може да увеличи риска от образуване на кристали на калциев фосфат.

ДИЕТЕЙНИ КОМПОНЕНТИ В ИНДИЙСКИЯ ПОДКОНТИНЕНТ

Диетичните компоненти влияят върху биохимичните параметри като оксалат, пикочна киселина и натриев калций. Проучване от Marathwada показа, че в този регион диетата съдържа фъстъци, домати, спанак и животински протеини, с по-голямо използване на сол и използване на сондажни кладенци за пиене. Тези фактори могат да служат като рискови фактори за образуването на камъни. Високият хранителен прием на богата на пурини диета причинява повишена секреция на пикочна киселина, което води до образуване на кристали на калциев оксалат и утаяване. [36] Моделът на болестта на камъните се е променил от преобладаващо място на долния тракт в средата на 80-те години на горния тракт в средата на 90-те години. Съставът на камъните, рисковите фактори на урината и диетичният анализ предполагат, че диетата, дехидратацията и лошото хранене са основните причинители на камъните. [37]

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА КАМЪЧНА ФОРМА

В допълнение към общото количество консумирана течност, видът напитка също може да играе роля. В проучване върху жени на средна възраст се установи, че кафето, чаят и виното са независимо защитни, докато сокът от грейпфрут насърчава инцидентно бъбречно-каменна болест. [24]

Тези открития са потвърдени и при мъжете; обаче в тази кохорта консумацията на бира намалява, а ябълковият сок увеличава риска от камъни в бъбреците. [40] Понастоящем обаче не може да се даде обща препоръка за консумация на алкохолни напитки. Кафето, за разлика от консумацията на чай, многократно е доказано, че е защитно в зависимост от дозата, което вероятно е свързано с потока на урината. [41]

Цялостната програма за профилактика на камъни трябва да включва обществено обучение за разумни хранителни навици и избягване на излишния прием на калории или хранителен дисбаланс. [42] Такива програми трябва да бъдат насочени особено към високорисковите групи. Високорисковите групи включват предимно затлъстелите лица, страдащи от метаболитни нарушения, тези с неадекватна физическа активност и лица със силна фамилна анамнеза.

Нормализирането на телесното тегло и сърдечно-съдовите рискови фактори и достатъчното физическо натоварване балансира храненето и достатъчния прием на циркадна течност биха били подходящата мярка за избягване на образуването на нови зъбни камъни при около 85% от всички образуващи камъни.

Диетичният фитат (инозитол хексафосфат), намиращ се в храни с високо съдържание на фибри (зърнени култури, бобови растения и зеленчуци), може да играе роля в предотвратяването на образуването на калциеви камъни. Фитатите инхибират кристализацията на калциеви соли в урината. Наблюдателни данни от по-млади жени показват, че диетичният фитат е обратно свързан с честотата на образуване на камъни в бъбреците, но не е наблюдавана такава връзка при мъжете. Магнезият може да намали абсорбцията на оксалати в стомашно-чревния тракт и може да образува разтворими комплекси с оксалат в урината, потенциално намалявайки пренасищането на калциев оксалат. В наблюдателни проучвания по-високият хранителен магнезий е свързан с 30% по-нисък риск от образуване на камъни при мъжете, но не и при жените. [34] Експериментални проучвания са показали, че физически обеднелите с фитат индивиди имат повишен риск от кристализация. [36] Добавките с рибено масло показват благоприятни ефекти върху литогенните параметри на серума и урината. [43]

РЕЗЮМЕ

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил

Конфликт на интереси: Никой не е деклариран.