Резюме

Въпрос Атопичният дерматит (AD) (екзема) е много често срещан в детството. Родителите често са загрижени, че хранителната алергия играе роля в представянето на екземата на детето им и практикуват елиминиращи диети за контрол на симптомите. Трябва ли да препоръчам на децата с AD да премахнат кравето мляко или яйцата от диетата си?

детски

Отговор Няма достатъчно доказателства за ползата от елиминирането на кравето мляко при неселектирани пациенти с AD. Някои данни сочат, че елиминирането на яйцеклетки може да бъде от полза за тези деца с АД, за които се подозира, че са алергични към яйца и които са чувствителни към яйца; обаче са необходими повече изследвания в тази популация, които да насочват използването на елиминирането на храните. Продължителните елиминационни диети, които не се ръководят от лекаря, също излагат пациентите на риск от хранителни дефицити и неуспех да процъфтяват и всъщност могат да допринесат за развитието на клинична хранителна алергия.

Продължи

Въпрос La dermatite atopique (eczéma) est très fréquente durant l’enfance. Les parent s’inquiètent souvent qu’une alergie alimentaire joue un rôle dans l’eczéma de leur enfant et procèdent à l’élimination d’aliments pour contrôler les simptômes. Faudrait-il que je recommande d’éliminer le lait de vache ou les œufs de l’alimentation des enfants souffrant de dermatite atopique?

Отговор Il n’y a pas de données probantes suffisantes démontrant les bienfaits de l’élimination du lait de vache chez des пациенти souffrant de dermatite atopique. Selon certaines données factuelles, l’élimination des œufs pourrait être bénéfique aux enfants chez qui on souçonne une allergie aux œufs ou qui sont allergiques à cet aliment; toutefois, il faudrait плюс de recherche dans cette население налива mieux guider le recours à l’élimination d’aliments. Des régimes d’élimination prolongés sans la supervision d’un médecin mettent les patients à risque de carences dietnelles, pourraient nuire à leur croissance и сътрудник en fait au développement d’une alergie alimentaire clinique.

Управлението на детската екзема е източник на голяма загриженост както за родителите, така и за доставчиците на здравни грижи. Разпространението на атопичния дерматит (AD) се е утроило през последните 3 десетилетия и засяга 15% до 30% от децата в индустриализираните страни. 1, 2 Елиминирането на храната също е все по-често. 3 В Канада разпространението на AD се оценява на 8,5% за деца на възраст от 6 до 7 години и 9,4% за деца на възраст от 13 до 14 години. 4 Общите разходи за AD в Канада се оценяват на 1,4 милиарда долара годишно - по-голямата част от тях се поемат от пациенти и работодатели. 4

Хранителна алергия и AD

Тъй като първият документиран доклад за хранителна алергия, провокираща AD през 1915 г., 5 родители и пациенти с AD продължават да включват храната в пристъпи на болести, 6 идея, подкрепена от факта, че хранителната алергия е по-често при деца с AD - 30% от тях са засегнати в сравнение с 4% до 10% в общата педиатрична популация. 7 Възможно е обаче дисфункцията на епидермалната бариера при БА да действа като предпоставка за проникване на хранителни протеини и последваща сенсибилизация. 1 Следователно може да е по-вероятно AD да участва в патогенезата на хранителната алергия, а не перорално да доведе до обостряне на AD.

Диагнозата на екзематозни хранителни реакции е клинично предизвикателна. Родителският доклад за екзематозни реакции може да е лош показател за клинично значима хранителна алергия. В едно проучване, сред 64 деца на възраст от 1 до 10 години с лека до умерена степен на АД, посетили германска амбулаторна дерматологична клиника, положителната прогностична стойност (PPV) на родителската история за незабавни реакции е била 85%, докато PPV за екзематозни реакции е била 33 %. 8 Забавеното появяване на симптомите може да бъде един от факторите, усложняващ диференциацията на екзематозните хранителни реакции от другите объркващи променливи. 6 Докато хранителните реакции, медиирани от ненезематозни имуноглобулин Е (IgE), включително уртикария и ангиоедем, обикновено се появяват веднага след поглъщане, екзематозните реакции са склонни да бъдат „късни събития“, настъпващи 2 до 6 часа след приема; те се появяват по-рядко и могат да последват незабавни реакции. 9 Реакциите, медиирани от имуноглобулин Е, не причиняват незабавно обостряне на AD.

Освен това положителните резултати от алергични тестове, като повишени серумно специфични нива на IgE или кожни тестове при деца с АД, може да не са клинично значими. В действителност, 40% до 90% от кърмачетата с умерено до тежко АД са чувствителни към храните въз основа на положителни резултати от тестове за убождане на кожата към 1 или повече хранителни алергени. 9 По подобен начин близо 80% от децата с AD имат повишени нива на IgE, специфични за храната или полените. Въпреки това, само 35% до 40% от чувствителните към храна деца с АД имат клинични признаци и симптоми на хранителна алергия според многобройни двойно-слепи, плацебо контролирани проучвания с предизвикателства за храна. 6 Специфичните за серума нива на IgE и резултатите от теста за кожни убождания имат отрицателна прогнозна стойност над 95%, за да се изключи хранителната алергия, 7 но PPV за определяне на хранителна алергия е само 30% до 50% за тестване на кожни убождания и 20 % до 60% за специфични за храната нива на IgE. 6, 7 По този начин резултатите от тестовете имат малка клинична употреба, ако детето е консумирало и толерира въпросната храна.

Екзематозни хранителни реакции

Изолираните екзематозни реакции, особено при липса на алергична реакция от незабавен тип, са необичайни. Роуландс и др. Са изследвали 19 деца, хоспитализирани за AD между 1986 и 2003 г. От 58 двойно-слепи, плацебо контролирани хранителни предизвикателства, е наблюдавана само 1 екзематозна хранителна реакция. 10 В ретроспективно проучване Breuer et al съобщават за общо 106 предизвикателства с храни за краве мляко, кокоши яйца, пшеница и соя при 64 деца с леко до тежко АД. Съобщава се, че повечето деца (64%) имат положителна реакция към поне 1 вид храна. Изолирана екзематозна реакция е документирана при 6% от всички предизвикателства. Комбинирана реакция от незабавен тип, последвана от забавена екзематозна реакция, е документирана при 21% от всички предизвикателства. 8 Сред 501 деца и 992 контролирани орални предизвикателства с краве мляко, кокоши яйца, пшеница и соя, Celik-Bilgili et al установяват, че 45% от всички предизвикателства завършват с клинична реакция, но изолирана екзематозна реакция се наблюдава при 6% от всички предизвикателства, и имаше комбинирани реакции при 7% от всички предизвикателства. 11 В последните 2 проучвания, 8, 11 авторите не съобщават за дела на участниците, при които са се появили изолирани екзематозни реакции.

Диети за изключване на краве мляко и яйца

Диетите за изключване на краве мляко и яйца са често срещани. Johnston et al съобщават, че сред деца с АД, наблюдавани в дерматологична клиника в Лестър, Обединеното кралство, 75% са опитвали елиминиране на храна; 48% от субектите са изключили всички млечни продукти, 27% са изключили яйцата и 25% са изключили кравето мляко. До 39% от семействата съобщават за субективно подобрение на симптомите на АД с елиминиране. 3

Липсват обаче обективни доказателства за диети за изключване при неселектирани деца с БА. Преглед от 2008 г. на Cochrane, включващ 6 рандомизирани контролирани проучвания (RCT) за изключване на яйца и краве мляко, не подкрепя използването на диетични елиминации и по-конкретно не показва полза от изключването на краве мляко или яйца при деца с AD. Първичните изходни мерки бяха промяна в симптомите на атопична екзема, оценени от родителите в рамките на 6 седмици, и степента на дългосрочен контрол, като намаляване на броя на пристъпите или намалена нужда от други лечения в продължение на 6 месеца. 12 Едно от проучванията съобщава за полза, особено при чувствителни към яйца бебета, когато се лекуват с диета за изключване на яйца в продължение на 4 седмици, с коригирано средно подобрение на засегнатата повърхност от 9% в диетичната група и 2,8% в контролната група. 13

В друг RCT с едно сляпо кръстосване, Leung et al изследва 15 деца с AD и сравнява ефектите от използването на елементарна формула на основата на аминокиселина с тези на формула на основата на краве мляко. Няма разлики в оценките за тежест на AD, засегнатата повърхност, интензивността на сърбеж, компонентите за загуба на сън или глобалните здравни резултати по време на активната или плацебо фазата. Когато се анализира за сенсибилизирани деца, резултатите остават незначителни. 14.

Двойно-сляп RCT от 2011 г. от Шанхай, Китай, съобщава, че нечувствителните бебета с лека до умерена AD имат значително намалени резултати от тежестта на AD, когато 58 от тях са хранени с частично хидролизирана формула на краве мляко, в сравнение с 30 деца в контролната група (формула от краве мляко ). 15 Резултатите за тежест бяха значително намалени на 4, 8 и 12 седмица в сравнение с времето на записване (P 16 Освен това, тъй като повечето пациенти елиминират множество храни и само 51% се консултират с лекар или диетолог, 3 елиминиране може да изложи пациентите на риск от хранителни Лиу и съавт. съобщават за 12 случая на квашиоркор при деца на възраст от 1 до 22 месеца в 7 висши центрове за препоръки в Съединените щати, повечето от които са второстепенни по отношение на „хранителното невежество, възприеманата непоносимост към мляко или хранителната прищявка.“ 17 Christie et Всички показаха, че повече от 25% от децата на строги елиминационни диети консумират по-малко от 67% от препоръчителния дневен прием на калций, витамин D и витамин Е. Децата, които елиминират повече от 2 вида храна, са по-ниски от тези, които елиминират само 1 вид храна

Продължителните елиминационни диети могат да доведат до загуба на толерантност и развитие на клинична хранителна алергия. Flinterman и сътр. Са изследвали 11 деца с AD на продължителна диета за елиминиране на краве мляко, вторично вследствие на асимптоматична сенсибилизация. При двойно-сляпо, плацебо контролирано орално предизвикателство за краве мляко, всички субекти развиха незабавни реакции, въпреки че понасят краве мляко преди елиминирането. Не са документирани екзематозни реакции след предизвикателство. 19 Това откритие може да подкрепи хипотезата за двойно излагане на алерген, при която ранното излагане на ниски дози на кожата на хранителни алергени води до алергична сенсибилизация, докато ранната перорална консумация на хранителни протеини предизвиква имунна толерантност. 19.

Внимателно обмисленият клиничен подход и обучението на родителите са от ключово значение за избягване на ненужни елиминирания. В един такъв клиничен алгоритъм, като се набляга на стриктното спазване на локалните терапии и обучението на родителите, тестовете за алергия трябва да се провеждат само при деца с ясна история на незабавна реакция към определена храна. Децата с умерени до тежки симптоми, рефрактерни на локални терапии, трябва да преминат кратко елиминационно изпитване (3 до 4 седмици) с внимателно проследяване, ако се подозира силно екзематозна хранителна алергия. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано орално предизвикателство за храна е критерийният стандарт за диагностициране на забавени екзематозни реакции. 20.

Заключение

Настоящите доказателства не подкрепят елиминирането на краве мляко или яйца при неселектирани деца с AD. Такова изключване може да играе роля в управлението на AD при бебета, чувствителни към тези храни; обаче са необходими повече изследвания, за да се определи протокол за това. Най-добре е да се съсредоточите върху локални лечения и да помислите за тестване на алергии само при деца с ясна история на незабавна реакция.