От Attilio Di Spiezio Sardo, Federica Palma, Gloria Calagna, Brunella Zizolfi и Giuseppe Bifulco

Изпратено: 10 октомври 2015 г. Преглед: 11 март 2016 г. Публикувано: 29 юни 2016 г.

Резюме

Хроничният ендометрит е трайно възпаление на вътрешната обвивка на маточната кухина. Няколко проучвания демонстрират, че това е състояние, често свързано с многократно необяснима неуспешна имплантация при ин витро оплождане, повтарящ се спонтанен аборт, както и лоши акушерски резултати като преждевременно раждане.

Ключови думи

  • Инфекции
  • хроничен ендометрит
  • безплодие
  • хистероскопия
  • антибиотична терапия

информация за глава и автор

Автори

Attilio Di Spiezio Sardo *

  • Отделение по акушерство и гинекология, Университет на Федерико II, Неапол, Италия

  • Федерика Палма

    • Отделение по акушерство и гинекология, Университет в Модена и Реджо Емилия, Италия

  • Глория Каланя

    • Отделение по акушерство и гинекология, Университет в Палермо, Италия

  • Брунела Зизолфи

    • Отделение по акушерство и гинекология, Университет на Федерико II, Неапол, Италия

  • Джузепе Бифулко

    • Отделение по акушерство и гинекология, Университет в Модена и Реджо Емилия, Италия

    • * Адресирайте цялата кореспонденция на: [email protected], [email protected]

    От редактирания том

    Редактиран от Atef M. Darwish

    1. Въведение

    1.1. Определение и етиология

    Ендометритът се определя като възпаление на ендометриума, групирано в различни типологии, в зависимост от основната причинно-следствена връзка.

    Може да се прояви в остра или хронична форма.

    Острата форма е основно преходна фаза с кратка продължителност, обикновено възникваща поради персистирането на плацентарни или абортивни остатъци, или в комбинация с възпалително заболяване на таза, или с възпалителни състояния на бактериална/вирусна етиология другаде в урогениталния тракт [1–4].

    Хроничното възпаление може да последва острия стадий - който се наблюдава най-често - или да се прояви по-фино, като хронично възпаление „ab initio“, без да преминава през остър стадий.

    Хроничният ендометрит може да разкрие микробиологичен произход или механично-химичен произход [5].

    В последния случай най-честите причинители са често срещаните пиогенни патогени (стрептококи, стафилококи, ентерококи, Escherichia coli), както и бактерии като Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma и Ureaplasma urealyticum. Описан е и в случаите на следродилен ендометрит, вторичен по отношение на вируса на херпес симплекс (HSV) и цитомегаловирус (CMV), особено при пациенти с ХИВ [6–8].

    Въпреки това, въпреки че етиологията в повечето случаи е полимикробна, резултатите, получени чрез традиционни тестове за култура, са лабораторно зависими и често, предвид използването на устройства за вземане на проби от ендометриума, вагинално и ендоцервикално замърсяване не може да бъде изключено.

    Заслужава да се спомене и туберкулозният ендометрит, тъй като през последните години се наблюдава повишена честота на туберкулоза в западните страни, поради миграцията от страни с висока честота на ендемична туберкулоза.

    Ендометритът от химико-механичен произход, от друга страна, обикновено се причинява от наличието на песари или вътрематочни устройства.

    2. Клиничен вид

    Хроничният ендометрит често е клинично безшумен. Следователно е невъзможно точно да се определи истинското му разпространение сред общата популация [5].

    В някои случаи обаче тя може да бъде свързана с безплодие [9-11].

    Изглежда, че възпалението на ендометриума пречи на физиологичните механизми на оплождането на яйцеклетките и ембрионалната имплантация.

    Повтарящата се неуспешна имплантация (RIF) се определя като невъзможност за зачеване след два или три цикъла на трансфер на ембриони или кумулативен трансфер на 10 доброкачествени ембриони [12,13].

    В ретроспективно проучване, съобщено от Johnston-MacAnanny [14], жени с анамнеза за RIF след ин витро оплождане (IVF) са били положително диагностицирани с хроничен ендометрит в около 30% от случаите, а жените с диагноза хроничен ендометрит са имали по-ниски нива на имплантиране (11,5 %) след IVF цикли.

    За разлика от него, Kasius et al. [15] съобщават, че клиничното значение на хроничния ендометрит изглежда минимално, тъй като те са диагностицирали това състояние само при 2,8% от асимптоматичните пациенти с безплодие с нормален трансвагинален ултразвуков преглед (TVS). Същите автори съобщават, че репродуктивният резултат при конвенционалните цикли на ин витро оплождане (IVF) или интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди (ICSI) не е повлиян отрицателно от хроничен ендометрит, но те подчертават, че ниското разпространение и неизвестното клинично значение на ендометрита налагат допълнителни проучвания [15, 16].

    Cicinelli et al. [12], в скорошно пилотно проучване, демонстрира, че хроничният ендометрит е състояние, често свързано с RIF (66,0%). Това беше около двойно в сравнение с 30,3%, съобщени от Johnston-MacAnanny et al. [14]. Това несъответствие може да се обясни с много строгите критерии за подбор, използвани в това проучване (например, за да се изключи някакъв объркващ фактор и възпалителни състояния, те са разгледали клинични или ултразвукови доказателства за яйчников ендометриом като критерий за изключване) и от експертизата на тяхната група при хистероскопска и хистологична диагностика на хроничен ендометрит. В това проучване на популацията най-разпространените инфекциозни агенти са обикновени бактерии и микоплазма. В допълнение, нормализирането на хистероскопския модел на ендометриума е свързано със значително подобрение на репродуктивния резултат от IVF цикъла, извършен след антибиотично лечение.

    Хроничният ендометрит също е свързан с повтарящ се спонтанен аборт (RM) [17].

    RM, дефиниран като три или повече спонтанни аборта преди 20 седмици от бременността, засяга около 3% от всички двойки [4, 18].

    В скорошна статия беше показано, че при жени с многократни аборти хроничният ендометрит е често срещано явление (68,3%) и че жените, получили адекватно антибиотично лечение, са имали значително по-висок процент на успешна бременност в сравнение с жени, които не са били лекувани или с персистиращо заболяване. Също така в тази популация най-разпространените инфекциозни агенти са обикновени бактерии и микоплазма [12, 18].

    В заключение, нелекуваният хроничен ендометрит изглежда намалява степента на успех както на спонтанното зачеване, така и на IVF циклите, както и допринася за неблагоприятни акушерски резултати, като вътрематочни инфекции, преждевременно раждане и следродилен ендометрит [2–4, 12, 16, 19 –21]. Освен това всички тези резултати предполагат, че хистероскопията трябва да бъде част от диагностичната работа на безплодни жени, оплакващи се от необясними RM и с RIF [18, 22].

    Точните механизми, чрез които хроничният ендометрит може да доведе до нарушен фертилитет, все още не са напълно изяснени и все още са обект на многобройни изследвания.

    Съвсем наскоро беше показано, че в лигавицата на ендометриума на безплодни пациенти, страдащи от хроничен ендометрит, има променено разпределение на естествените клетки убийци. По-специално, при хроничен ендометрит се наблюдава намаляване на CD56 лимфоцитите и увеличаване на CD16 лимфоцитите, следователно, променена имунна толерантност на майката към ембриона, заедно с неблагоприятни ефекти върху механизмите на имплантиране и дефектна трофобластична инвазия [23].

    Други симптоми, свързани с хроничния ендометрит, са както следва [24]:

    Анормално маточно кървене: такава симптоматика може да се прояви под формата на интерменструално зацапване или метрорагия; към днешна дата обаче връзката между абнормно маточно кървене и хроничен ендометрит не е ясна.

    Дисменорея: настоящата хипотеза идентифицира като основна причина за дисменорея простагландините, които се освобождават през ендометриалните клетъчни мембрани, повредени от възпалителния процес.

    Левкорея и пикочни симптоми: от време на време има неприятно, гнойно вагинално отделяне, с повишена честота на уриниране и/или симптоми, подобни на тези при цистит, заедно със съпътстващо дразнене на пикочния мехур.

    Треска: Повишена в острата фаза; в някои случаи лека температура в хронична форма.

    Туберкулозният ендометрит заслужава специално споменаване; този тип хронично възпаление на ендометриума на практика винаги възниква вторично спрямо дихателната или коремната локализация, с ясна предразположеност към локализация на придатъците. Обикновено се ограничава до млади жени в детеродна възраст, които са рядкост в менопаузата.

    Симптоматологията варира от явни форми, при които възпалителният процес е засегнал придатъците, до напълно латентни форми. При наличие на туберкулозен ендометрит могат да настъпят промени в менструалния поток, вариращи от полименорея до аменорея, придружени от почти универсална история на стерилитет/безплодие.

    3. Прехистероскопска диагноза

    Диагнозата на хроничен ендометрит посредством двуизмерна трансвагинална сонография (ТВС) е трудна поради липсата на патогномонични признаци, свързани със състоянието [12].

    Непряките сонографски признаци са както следва:

    ендометриум с хиперехогенни петна;

    увеличаване на дебелината на ендометриума, асинхронно с фазата на менструалния цикъл.

    4. Хистероскопска диагноза

    Хистероскопията, извършена в пролиферативната фаза на менструалния цикъл, позволява да се идентифицират признаците на възпаление на ендометриума.

    При изследване с CO2 хроничният ендометрит обикновено се проявява с ендометриални области, които са яркочервени с бели централни точки, фокално или дифузно разпределени по повърхността на ендометриума, приемайки външен вид, който прилича на „ягодов“ модел, подобен на колпоскопския модел „пунктиран“ с бели петна '.

    Други находки могат да бъдат забележими поради наличието на ронливи, бели петна, които лесно кървят при контакт. Тези характеристики обаче са много неспецифични, тъй като те също могат да бъдат свързани с лезии на съдовото легло в реакция на интракавитарната среда за разтягане на CO2 или възникващи поради имунологични нарушения или хипертония, и те все още могат да бъдат толкова леки, че да избегнат диагноза.

    Разтягането на матката с физиологичен разтвор има, наред с други предимства, това, че не причинява неблагоприятни странични ефекти върху микроциркулацията на ендометриума, като по този начин улеснява диагностиката на хроничния ендометрит [25].

    Критериите, предложени от Cicinelli et al. [26] за установяване на хистероскопска диагноза на хроничен ендометрит са както следва (Фигури 1–3):

    Хиперемия: Съдовата мрежа изглежда подчертана, особено на перигландуларно ниво.

    Стромален оток: Ендометриумът се представя във фаза на пролиферация както бледо, така и удебелено.

    Микрополипс: Проявява се с малки надупчени, васкуларизирани издатини на лигавицата на матката (

    ендометрит

    Фигура 1.

    Хистероскопски изглед на хроничен ендометрит при 30-годишна безплодна жена. Физиологичният разтвор, използван като среда за разтягане, не засяга микроциркулацията на ендометриума, което улеснява идентифицирането на характерните признаци на хроничния ендометрит. Обърнете внимание на микрополипите, които се появяват като малки перкулирани, васкуларизирани издатини (

    Фигура 2.

    Хистероскопски изглед на хроничен ендометрит при 34-годишна жена с положителна анамнеза на три ранни спонтанни аборта (А – С). Стромалният оток е ясно очевиден на задната стена (A) и микрополипите се откриват на някоя от маточните стени (A – C).

    Фигура 3.

    Подробности за микрополипите при хистероскопско изследване с помощта на течна среда за разпръскване: микрополипите, които се появяват с различна морфология, са разпръснати по маточната стена и често могат да се срещнат с полипи (А) и/или псевдополипи.

    Изследване, ръководено от Cicinelli през 2005 г. [26], показва, че отсъствието на стромален оток и хиперемия - открити при хистероскопия - има висока отрицателна прогнозна стойност (98,8%), т.е. липсата на тези находки позволява на хистероскописта да изключи, с разумна сигурност, наличието на възпаление на ендометриума.

    И обратно, ако се открият микрополипи, които почти винаги са свързани с хиперемия или стромален оток, това трябва да се тълкува като надежден признак на възпаление, което се потвърждава от високата положителна прогностична стойност, приписвана на тази находка (98,4%).

    Наличието на фокална хиперемия с изолирани микрополипи се свързва хистологично с лек тип възпаление на ендометриума; обратно, констатациите на генерализирана хиперемия, дифузни микрополипи или удебелен ендометриум с полипоидна дифузия са свързани с умерено до тежко възпаление на ендометриума [27, 28].

    В обобщение, наличието на хиперемия, оток и стромални микрополипи има доказана диагностична точност от 93,4%.

    Потенциалното развитие на ендометрит, ако не се лекува, води до образуването на вътрематочни синехии.

    По отношение на туберкулозния ендометрит са описани някои хистероскопски признаци, предполагащи заболяване, като наличие на тънък, неравен и бледо ендометриум с неправилни белезникави петна, разпръснати по стените на матката [29].

    Не е необичайно да се наблюдават вътрематочни сраствания, докато много по-рядка находка е наличието на класически туберкули в лигавицата на ендометриума. Трябва да се установи диференциална диагноза срещу наличието на грануломатозен ендометрит (саркоидоза) и този на гъбичната форма [30]. Дори ендометритът, свързан с CMV, може да се прояви в грануломатозна форма.

    И накрая, има рядка форма на ендометрит, която може да имитира на макроскопско ниво ендометриален карцином [31]. Това е ксантогрануломатозен ендометрит, чиято етиология все още се обсъжда и който се среща предимно при възрастни жени с цервикална стеноза и пиометра. Хистологично се характеризира с ксантогранулом, състоящ се от богати на липиди хистиоцити, гигантски клетки, лимфоцити, неутрофили и плазмени клетки.

    5. Хистологична диагноза

    Хистологичната диагноза на хроничния ендометрит се основава на наличието на редица критерии, които са широко описани в литературата: повърхностен стромален оток, повишена стромална плътност и възпалителна стромална инфилтрация, която е преобладаваща от наличието на лимфоцити и плазмени клетки [ 32]. Наличието на последното се разглежда от някои автори като маркер, специфичен за ендометрит; според някои, по-специално, наличието на няколко или дори една плазмена клетка на стромално ниво е достатъчно за установяване на диагнозата за хроничен ендометрит [33].

    По-голямата част от авторите обаче са съгласни с по-голямо значение да се установи цялостен поглед върху всички хистологични аспекти (съжителното присъствие на няколко критерия, предполагащи хроничен ендометрит - вместо да се фокусира върху един диагностичен критерий).

    Необичаен модел на разпределение на левкоцитите в ендометриалната маса и наличието на увеличен брой В лимфоцити могат да допринесат за диагнозата, тъй като В лимфоцитите в ендометриума обикновено съставляват по-малко от 1% от броя на левкоцитите.

    6. Лечение

    Терапията за хроничен ендометрит е фармакологична и се основава на приложението на широкоспектърни антибиотици [34, 35].

    Обикновено лекарството по избор е доксициклин, прилаган в дози от 100 mg на всеки 12 часа в продължение на 14 дни, или алтернативно е възможно приложението на цефалоспорини, макролиди или хинолони. За предпочитане е партньорът също да се подложи на същото антибиотично лечение.

    Когато антибиотичната терапия е неуспешна и/или когато присъствието на ендометрит продължава, трябва да се обмисли ендометриална култура с относителна антибиограма и трябва да се предпише подходящо антибиотично лечение.

    По-специално, съгласно указанията на Центровете за контрол на заболяванията, препоръчителните терапии са в случай на [12]:

    положителен за Грам-отрицателни бактерии: Ципрофлоксацин 500 mg два пъти дневно в продължение на 10 дни като терапия от първа линия;

    Грам-положителни бактерии: Амоксицилин + клавуланат 1 g два пъти дневно в продължение на 8 дни;

    Инфекции с микоплазма и U. urealyticum: Йозамицин 1 g два пъти дневно в продължение на 12 дни; докато в случай на персистиране миноциклин 100 mg два пъти дневно в продължение на 12 дни;

    отрицателни култури: Цефтриаксон 250 mg IM в еднократна доза плюс доксициклин 100 mg перорално два пъти дневно в продължение на 14 дни с метронидазол 500 mg перорално два пъти дневно в продължение на 14 дни.

    В случай на персистиране на признаци на хроничен ендометрит при последваща хистероскопия, протоколът може да се повтори до три пъти.

    При наличие на потвърден туберкулозен ендометрит, на пациента трябва да се даде специфична антибиотична терапия за туберкулоза (изониазид, етамбутол, рифампицин и пиразинамид за 2 месеца, последвани от изониазид и рифампицин за още 4 месеца).