„Необясними“ симптоми и „функционални“ нарушения

Хората обикновено ходят на лекар със симптоми, а не с имена на заболявания или състояния (диагнози). Задачата на лекаря е да осмисли оплакванията на пациента в рамките на медицинските диагнози и признатите заболявания.

функционални

Това се постига чрез процес на „събиране на анамнеза“ (интервю), физически преглед и диагностично тестване. Процесът завършва, когато симптомите се разрешат при диагностицирането на конкретно заболяване, което след това се лекува с различна степен на успех.

За съжаление, тази идеализация на диагностичния процес често не се реализира в действителната клинична практика. Значителен процент от пациентите, които се консултират с лекари в първичната помощ или дори в специализирани клиники, имат симптоми, които остават необясними след изчерпване на диагностичния процес.

Това е така, защото съвременната медицина се фокусира върху структурни (често наричани „органични“) заболявания, т.е. болести, които имат основа в структурата или анатомията на телесните системи, а не функционални разстройства, които имат основа в това как функционират системите.

Примери за структурни аномалии в стомашно-чревния тракт са язва, възпаление, инфекция и рак.

Примери за функционални аномалии са нарушена подвижност (където нервите или мускулите в която и да е част от храносмилателния тракт не функционират с нормалната си сила и координация) и свръхчувствителност към болка (когато хората усещат или възприемат болката или дискомфорта по-лесно или на по-ниски нива, отколкото се счита за нормално).

Повечето диагностични тестове (лабораторни тестове, рентгенология, ендоскопия и изотопни сканирания) са предназначени да идентифицират структурни проблеми, но не и нарушения на функцията.

Има много примери за функционални нарушения в стомашно-чревния тракт. Най-добре проучените и най-често срещаните от тях са синдром на раздразнените черва (IBS) и не-язвена диспепсия или функционална диспепсия.

Както повечето пациенти с тези нарушения са наясно, резултатите от диагностичните тестове изглеждат нормални и на пациента често се казва, че „нищо не е наред с тях“ или че „всичко е в главата им“.

Всъщност симптомите остават „необясними“, не защото не могат да бъдат обяснени, а защото някои лекари не знаят как да ги обяснят.

Функционални нарушения в различни телесни системи

В средата на 19-ти век Джордж Милър Брада, американски невролог, измисля термина „неврастения“ за разстройство, което също е известно навремето като болест на Брада. Той описва пациенти с необяснима хронична умора и отпадналост, които той нарича нервно изтощение. Той съобщи, че тези пациенти са имали много допълнителни признаци и симптоми, включително безсъние, болки в гърба, нервност, тревожност, депресия, главоболие, затруднена концентрация, намален сексуален импулс, коремна болка, подуване на корема и излишни газове, диария и липса на апетит. Въпреки че описва пациенти от двата пола, той съобщава, че неврастенията има женски превес.

Това беше ранно описание на генерализирано функционално разстройство със свързани психологически елементи и доказателства за соматизиращо разстройство (SD). Тези асоциации са спечелили признание през годините за техния потенциален принос към разбирането и лечението на IBS.

Соматизационното разстройство е хронично състояние с множество физически оплаквания или симптоми и без разпознаваема физическа аномалия. Той е много по-разпространен сред жените, отколкото мъжете и обикновено започва в млада възраст (до 30-годишна възраст). Стресът често влошава симптомите.

Стресът е субективен отговор на дразнителите, който включва ума и тялото. За разлика от обичайната интерпретация на термина стрес “като психологичен феномен, той трябва да се разбира като биологичен отговор. Реакцията на стрес може да промени начина, по който мозъкът и тялото взаимодействат. Например, стресът може да увеличи симптомите на стомашно-чревния тракт, като промени начина, по който мозъкът контролира нежеланите и болезнени усещания.

Функционалните нарушения са преобладаващи в повечето телесни системи. Добре признати примери освен IBS са фибромиалгия (FMS), синдром на хроничната умора (CFS), хронична тазова болка (CPP), интерстициален цистит (IC) и темперомандибуларна болка в ставите (TMJ). Таблица 1 представя частичен списък на не-стомашно-чревни функционални нарушения, а Таблица 2 представя частичен списък на често срещани необясними симптоми.

Съжителството на IBS с други функционални разстройства

Много публикувани проучвания съобщават за честота на съпътстващи случаи сред функционалните разстройства, особено IBS и FMS. Оценките за разпространението на IBS при пациенти с FMS варират от 30% до 70%. Изследванията на FMS сред пациенти с IBS са дали подобни резултати.

Проведено е проучване на 127 пациенти с хронична умора, които са имали уморен близнак. Съпътстващи състояния като фибромиалгия, IBS, TMJ, интерстициален цистит, хронична болка в таза, главоболие при напрежение, множество химически чувствителности и други функционални нарушения са значително по-разпространени при близнаците със синдром на хронична умора, отколкото при контролните близнаци.

До 70% от пациентите с фибромиалгия (FMS) имат синдром на хронична умора (CFS), а 35–70% от пациентите с CFS имат FMS. Петдесет и осем до 92% от пациентите с CFS имат IBS.

В проучване, проведено в Израел, Sperber et al. показа, че 31,6% от пациентите с IBS отговарят на диагностичните критерии за фибромиалгия, а 32% от жените с фибромиалгия също страдат от IBS.

Последиците от съжителстващите функционални синдроми

В израелското проучване бяха оценени и асоциациите между съвместното съществуване на IBS и фибромиалгия и клиничните и здравни променливи за качеството на живот. Във всички изследвани променливи пациенти с IBS и фибромиалгия са имали по-тежки находки от пациентите само с IBS или здрави контроли. Тези променливи включваха множество усещания за благополучие, нарушения на съня, връзка на стреса със симптомите, брой посещения на лекар, притеснения относно заболяването и психологически дистрес. Това важи и за индекса на чувството за съгласуваност (мярка за способност за управление на обстоятелствата) и индекса на тежестта на функционалното разстройство на червата, мярка за тежестта на IBS.

В систематичен преглед Whitehead et al. установи, че 50% от пациентите с IBS имат поне един съпътстващ соматичен симптом и много пациенти с IBS отговарят на диагностични критерии за други функционални нарушения.

Показателно е, че хората с IBS и друго функционално разстройство, в сравнение с хора с IBS, имат по-тежки симптоми на IBS, по-висок процент на дистрес като депресия, тревожност и соматизация, по-голямо влошаване на качеството на живот и повече работа, свързана с болести отсъствия.

Характеристики, които са общи за различните функционални синдроми

Различните функционални нарушения имат много общи характеристики. Те включват:

Принципи на лечение

Връзката лекар-пациент - Терапевтичното партньорство лекар-пациент е от решаващо значение за успешното лечение на IBS и други функционални нарушения. Успехът на лечението при тези нарушения е свързан със следното:

Възможности за лечение

Нефармакологична терапия - Терапията без използване на лекарства често е ефективна при лечението на функционални нарушения. Може да е особено подходящ за пациенти с множество необясними симптоми и съпътстващи функционални нарушения.

Хипнозата, когнитивно-поведенческата терапия и психодинамично-междуличностната терапия са ефективни при IBS, а първите две са ефективни при други функционални нарушения. Хипнотерапията, центрирана в червата, води до благоприятни физиологични промени, както и до подобряване на познанията. Доказано е, че има положителни дългосрочни ефекти при IBS. Когнитивно-поведенческата терапия третира мал-адаптивни познания и поведения, свързани с функционални разстройства и соматизация. Наличността може да е проблем, тъй като терапевти, обучени по тези модалности, не са наблизо в много центрове

Фармакологична терапия - Фармакологичната (лекарствена) терапия може да бъде насочена към специфични симптоми или към основния механизъм на заболяването. Химичният медиатор серотонин участва в предаването на болкови стимули и тяхната обработка в централната нервна система както при IBS, така и при фибромиалгия. Поради тази причина антидепресантите, които влияят върху действието на серотонина, се използват за лечение на пациенти и при двата синдрома. Тези лекарства също могат да подобрят симптомите на депресия, но това не е основната причина те да бъдат предписани. По своя ефект върху серотонина те спомагат за намаляване на свръхчувствителността към болка (независимо дали тя произтича от червата или мускулно-скелетната система) чрез повишаване на праговете на болката.

Тъй като серотонинът играе важна роля за функционалните нарушения, фармацевтичните компании активно се опитват да разработят нови и специфични лекарства, свързани със серотонин за тези нарушения.

Заключение

Много пациенти страдат от повече от едно функционално разстройство. Съвместното съществуване на IBS с друго функционално разстройство често води до по-голямо увреждане на качеството на живот, свързано със здравето, отколкото само IBS. Има много характеристики, които са общи за IBS и други функционални нарушения и подходът към лечението е подобен със силен акцент върху терапевтичното партньорство лекар-пациент.

Синдром на хронична умора (CFS)

Мигрена и главоболие от напрежение

Разстройство на температуро-мандибуларната става (TMJ)

Посттравматично стресово разстройство (ПТСР)

Хронична тазова болка (CPP)

Интерстициален цистит и дизурия (болка при уриниране)

Несърдечна болка в гърдите (NCCP)

Множество химически чувствителности

* Разграничението между нарушения и необясними симптоми (вж. Таблица 2) не винаги е ясно изразено.

При някои пациенти NCCP има стомашно-чревна основа.