КЛИНИЧНА УРОЛОГИЯ

операцията

Има ли връзка между уролитиазата и операцията за стомашен байпас на roux-en-y?

Андре Коста-Матос; Луис Р. Гуидони; Кеплер А. Карвальо; Рони С. Фернандес; Марджо Д. Перес

Отдел по урология, Медицински факултет, Санта Каса де Сао Пауло, Сао Пауло, SP, Бразилия

Ключови думи: литиаза; уролитиаза; затлъстяване; бариатрична хирургия; стомашен байпас

ВЪВЕДЕНИЕ

Няколко проучвания са документирали връзката на малабсорбцията и хирургията при болестно затлъстяване и пикочна литиаза (1-3). Високи нива на оксалатни соли в урината са демонстрирани и след смесени операции за отслабване (такива, които включват малабсорбиращи и рестриктивни компоненти), като билиопанкреатична диверсия (4). Механизмът на това нарушение се обяснява с липидната малабсорбция, водеща до свързване между мастни киселини, които не се абсорбират до калция от чревния лумен, оставяйки свободен оксалатът, който идва от диетата. Това повишава нивата на оксалат в урината и следователно улеснява развитието на пикочна литиаза.

Понастоящем стомашният байпас на Roux-en-Y (RYGB), известен също като хирургия на Фоби-Капела, понастоящем се счита за златен стандарт в бариатричната хирургия. Това е най-често прилаганата техника в Бразилия и в САЩ (5). Въпреки че тази техника води до малабсорбция, има малко съобщения за метаболитни усложнения, развиващи се оксалат и последващо предразположение към уролитиаза, които потенциално могат да възникнат след тази процедура. От друга страна са документирани и други усложнения от тази операция, като дефицит на витамин В12, калций и желязо (1). Целта на настоящото проучване е да се оцени връзката между RYGB и уролитиаза.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Проведохме ретроспективно кохортно проучване, оценяващо 58 случайно подбрани пациенти с морбидно затлъстяване, претърпели операция RYGB в Отдела по бариатрична хирургия в Санта Каса в Сао Пауло, между 2000 и 2005 г., с проследяване от 10 до 72 месеца. Данните бяха прегледани от медицински досиета, като се направи ултрасонография на пикочните пътища преди и след процедурата, което се счита за критерий за включване. Ултрасонографии са правени преди операцията, шест месеца и всяка година след операцията.

В отдела за бариатрична хирургия на Санта Каза от Сао Пауло обикновено се извършва стандартен RYGB. Състои се от средно 100 cm дължина на крайния крайник (максимум 150 cm) - малабсорбиращият компонент - свързан с редукционна гастропластика, изграждащ около 50 кубиков резервоар - ограничителния компонент. Тази операция се различава от малабсорбционни процедури като JIB (йеюноилеален байпас), при които само около 35 cm нормално абсорбиращо тънко черво се задържа в абсорбиращия поток в сравнение с нормалната дължина от около 7 метра и в този случай не е имало гастропластика.

В ранния следоперативен период пациентите са инструктирани да имат хипокалорична, хиполипидна и хиперпротеидна диета без сакароза, състояща се от общо 300 калории на ден. След загуба на тегло им беше позволено да имат до 1500 калории на ден. Не се препоръчват оксалатни ограничения.

Статистическият анализ беше извършен с програма SPSS 10.0 (Статистически пакет за социални науки). Използвани са статистически тестове за зависими променливи, тъй като същите индивиди са сравнени преди и след процедурата. За непрекъснати данни използвахме теста на Student's-t-, а за зависимите променливи - теста McNemar. Нашата гранична точка с грешка от тип I беше ≤ 0,05.

Възрастта със средна ± стандартна грешка е 39,3 ± 10,8 години (варира от 19 до 63 години). Имаше общо 48 (83%) жени и 10 (17%) мъже. При четиридесет и пет (77,6%) пациенти е постигната загуба на тегло, равна или по-голяма от 50%. При сравнение на разпространението на диабет преди и след операцията (19,0% срещу 1,7%, p

Нямаше разлика в честотата на уролитиазата преди и след операцията; уролитиаза е открита само при един пациент преди и постоперативния период. Този пациент е асимптоматична тридесет и осемгодишна жена с камък от 1 см в лявата долна чашечна група. След 42-месечно следоперативно проследяване камъкът остава непроменен.

При смесени операции, които включват както рестриктивни, така и малабсорбционни компоненти, последните данни показват връзка между процедурата и развитието на уролитиаза. В статия, публикувана през 2005 г., авторите демонстрират увеличение на оксалат в урината след билиопанкреатична деформация. Тази техника включва общ канал на илеума от 50 до 100 cm, което води до голям малабсорбционен ефект, свързан с частична гастректомия и останала торбичка от 200 ml (6). В това проучване Palomar et al. (4) проследиха 35 пациенти със затлъстяване със затлъстяване и съобщиха за намаляване на калция и цитрата в урината, свързани с повишен 24-часов оксалат на урината, но те не съобщават за честотата на уролитиаза по време на проучването.

Nelson et al. (10) изследва 21 пациенти с нефролитиаза след операция на RYGB и 14 от тях нямат предишна анамнеза. При 20 от пациентите се наблюдава увеличение на екскрецията на оксалат. Ограничение обаче беше, че проучването не беше проспективно и можеше да се оцени само следоперативна честота на камъни при пациенти, подложени на много дълъг крайник RYGB (8/188, 4%). Това е техническа вариация на RYGB с общ канал на илеума на

Други автори (5) също демонстрират увеличение на екскрецията на оксалат 6 (0,32 mM/24h) и 12 (0,74 mM/24h) месеца след операцията (p

В нашето проучване не открихме повишено развитие на уролитиаза след операция на RYGB след средно 42-месечно проследяване. Това може да се обясни с незначителния малабсорбционен компонент, насърчаван от смесени операции. Липсата на стеаторея при нашите пациенти подкрепя това предположение. Ние обаче не сме изучавали метаболитни модели, така че не е възможно да се установи дали има промени в метаболизма на оксалатите при тези пациенти.

Известно е, че хиперпротеидната диета може да подобри образуването на бъбречни камъни поради ацидоза, реабсорбираща хиперкалциурия и повишаване на урата. Въпреки това, при малабсорбтивни операции, като „байпас“ на йеюноилите, препоръките за диета са подобни на тези след стомашния байпас на Roux-en-Y, така че тези влияния се контролират. Освен това някои пациенти с хипертония са използвали тиазиден диуретик, който също може да намали образуването на бъбречни камъни. Въпреки това, дозите бяха намалени следоперативно поради по-добър контрол на хипертонията.

Никой от пациентите не е използвал цитрат, но калциевите добавки са рутинно предписвани поради дуоденален байпас, тъй като това е най-важният абсорбиращ калций чревен сегмент. Използваната доза е 162 mg на ден и се увеличава или намалява според плазмените нива. Употребата на калций може да намали абсорбцията на оксалати и следователно да намали образуването на камъни, но тази доза вероятно е твърде ниска, за да причини смущения.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Потенциалната връзка между RYGB и честотата на пикочната литиаза не е рутинно проучена. Настоящото проучване не показва промени в появата на уролитиаза след тази операция. Необходимо е проспективно проследяващо проучване с по-голям брой пациенти, метаболитна оценка и стриктен контрол на заместването на храна и калций, за да се определи окончателно дали уролитиазата е усложнение на операцията на RYGB или не.

КОНФЛИКТ НА ИНТЕРЕСИ

1. Annuk M, Backman U, Holmgren K, Vessby B: Уринарни калкули и операция за байпас на йеюноил. Дългосрочно проследяване. Scand J Urol Nephrol. 1998; 32: 177-80. [Връзки]

2. Dhar NB, Grundfest S, Jones JS, Streem SB: Обръщане на байпаса на йеюноила: ефект върху бъбречната функция, метаболитните параметри и образуването на камъни. J Urol. 2005; 174: 1844-6; дискусия 1846. [Връзки]

3. Dean P, Joshi S, Kaminski DL: Дългосрочен резултат от обръщане на байпас на тънките черва. Am J Surg. 1990; 159: 118-23; дискусия 123-4. [Връзки]

4. Palomar R, Fernández-Fresnedo G, Domínguez-Diez A, López-Deogracias M, Olmedo F, Martín de Francisco AL, et al .: Ефекти от загубата на тегло след отклоняване на билиопанкреаса върху метаболизма и сърдечно-съдовия профил. Obes Surg. 2005; 15: 794-8. [Връзки]

5. Sinha MK, Collazo-Clavell ML, Правило A, Milliner DS, Nelson W, Sarr MG, et al .: Хипероксалуричната нефролитиаза е усложнение при операция на стомашен байпас на Roux-en-Y. Бъбрек Int. 2007; 72: 100-7. [Връзки]

6. Schirmer BD: Obesidade Mórbida. В: Townsend CM, Beauchamp ED, Evers BM, Mattox KL (eds.), Sabiston Tratado de Cirurgia. Основна Biológica da Prática Cirúgica Moderna. Рио де Жанейро, Елсевиер. 2005; стр. 357-99. [Връзки]

7. Mango VL, Frishman WH: Физиологични, психологически и метаболитни последици от бариатричната хирургия. Cardiol Rev. 2006; 14: 232-7. [Връзки]

8. Malinowski SS: Хранителни и метаболитни усложнения на бариатричната хирургия. Am J Med Sci. 2006; 331: 219-25. [Връзки]

9. Ocón Bretón J, Pérez Naranjo S, Gimeno Laborda S, Benito Ruesca P, García Hernández R: Ефективност и усложнения на бариатричната хирургия при лечението на морбидно затлъстяване. Nutr Hosp. 2005; 20: 409-14. [Връзки]

10. Nelson WK, Houghton SG, Milliner DS, Lieske JC, Sarr MG: Ентерична хипероксалурия, нефролитиаза и оксалатна нефропатия: потенциално сериозни и неоценени усложнения на стомашния байпас на Roux-en-Y. Surg Obes Relat Dis. 2005; 1: 481-5. [Връзки]

11. Asplin JR, Coe FL: Хипероксалурия при образуващи камъни в бъбреците, лекувани със съвременна бариатрична хирургия. J Urol. 2007; 177: 565-9. [Връзки]

Кореспонденция на:
Д-р Андре Матос
Rua Martinico Prado, 106
Сао Пауло, SP, 01224-010, Бразилия
Имейл: [email protected]

Прието след ревизия:
12 март 2009 г.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution