Каталин Прикоп (Катедра по урология, Университет по медицина и фармация \ "Гр. Т. Попа \" Яш, Яш, Румъния.)
Драгош Пуя (Клиника Болница Пархон, Яш, Университет по медицина и фармация Тиргу Муреш, Тиргу Муреш, Букурещ, Румъния.)
Олег Мереута (Клиника Болница Пархон, Яш, Университет по медицина и фармация Тиргу Муреш, Тиргу Муреш, Букурещ, Румъния.)
Каталин Циута (Клиника Болница Пархон, Яш, Университет по медицина и фармация Тиргу Муреш, Тиргу Муреш, Букурещ, Румъния.)
Ливиу Тодоси (Катедра по урология, Университет по медицина и фармация \ "Гр. Т. Попа \" Яш, Яш, Румъния.)
Марта Орсоля (Катедра по урология, Университет по медицина и фармация Тиргу Муреш, Тиргу Муреш, Букурещ, Румъния.)
Джордж Даниел Радавой (Катедра по урология, Университет по медицина и фармация "Карол Давила", Букурещ, Румъния.)

pakistan

Резюме

Обективен: Да се ​​изследва корелацията между клиничните параметри, рисковите фактори, резултатите и разходите в контекста на пациенти с инфектирана хидронефроза.

Методи: Това ретроспективно мултицентрично проучване беше проведено в три румънски академични урологични отдела и включваше данни за пациенти с инфектирана хидронефроза, лекувани между юли 2013 г. и юли 2014 г. Въз основа на разходите за хоспитализация на пациент, участниците бяха разделени в три групи: група А: струва по-малко от 500 евро), група Б: между 500 и 1000 евро и група С: над 1000 евро). Бяха анализирани разликите между клиничните параметри, съпътстващите заболявания, вида на процедурата, приемането в интензивно отделение, продължителността на болничния престой и разходите.

Резултати: От 175 пациенти 49 (28%) са били в група А, 95 (54,3%) в група В и 31 (17,7%) в група С. Съответните параметри, влияещи върху резултатите и разходите са възрастта (p = 0,001), неопластичната етиология (p = 0,001), левкоцитоза (p = 0,001), бъбречна недостатъчност (p = 0,001) и момент на интервенцията (p = 0,005). Диабетът не е повлиял на разходите (p = 0,36). Поставянето на JJ стент се толерира поне същото като перкутанната нефростомия и със същата ефективност.

Заключение: За да се избегнат страданията на пациентите и да се намалят разходите, свързани с лечението на заразена хидронефроза, сътрудничеството между пациент и общопрактикуващ лекар е от най-голямо значение. Симптомите, признаците, параклиничните характеристики и емпиричната употреба на антибиотици могат да доведат до забавяне на правилното управление, което прави хоспитализацията по-дълга и разходите значително по-високи.

Ключови думи: Разходи, хидронефроза, инфекция, сепсис. (JPMA 66: 1372; 2016)

Въведение

Инфектираната хидронефроза е урологична спешна ситуация, която освен бърза и точна диагноза изисква дрениране на пиелокалицеалната система в специализирано звено. Диагнозата в тези случаи се основава на следното: лумбалгия, свързана с висока температура, студени тръпки, левкоцитоза или левкопения, тахикардия и тахипнея. 1

Въз основа на факта, че това е животозастрашаваща патология, сметнахме за полезно да оценим последиците от емпирична антибиотична терапия (ABT) (препоръчана от общопрактикуващия лекар или като самолечение) върху развитието на болестта; дали забавянето на бъбречния дренаж е имало последици за резултатите, продължителността на престоя и разходите за лечение; дали поставянето на стент с двоен J (JJ) е по-малко ефективно и скъпо от перкутанната нефростомия (PNS); и дали съпътстващите заболявания са фактор, който е повлиял еволюцията на пациентите, независимо от използвания метод на дренаж.

Считаме този дебат за важен поради факта, че в 25% от случаите етиологията на сепсиса е представена от заразена хидронефроза 2 и смъртността от уросепсис заема второ място в йерархията на септичния шок, след интраабдоминалните инфекции, с реално висок процент от 20 до 42%. 3,4

Настоящото проучване беше планирано да изследва корелацията между клиничните параметри, рисковите фактори, резултатите и разходите в контекста на пациенти с инфектирана хидронефроза.

Пациенти и методи

Това мултицентрично, ретроспективно проучване е проведено в три румънски академични урологични отделения от клиника Parhon Clinic, болница в окръг Търгу Муреш и клинична болница "Проф. Д-р Th. Burghele" и включва данни за пациенти с инфектирана хидронефроза, лекувани между 1 юли 2013 г. и 1 юли 2014 г. Диагнозата се основава на клинични доказателства за синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS) и ултразвукови данни за хидронефроза. Бяха анализирани клинични данни, съпътстващи заболявания и етиология на хидронефрозата. Измерените резултати включват тип процедура, прием в интензивно отделение, продължителност на болничния престой и разходи за хоспитализация.

Въз основа на разходите за хоспитализация (брой дни, лекарства и специфични материали) данните за пациентите бяха разделени на три групи: група А: разходи/пациент под 500 евро); група Б: цена/пациент между 500 и 1000 евро, а група С: цена/пациент над 1000 евро. Паричните цифри, споменати по-горе, бяха изразходвани за лечение на епизода на остра заразена хидронефроза. Много от пациентите бяха изписани, след като бяха стабилизирани и приети на по-късна дата, за да се установи причината за заразената хидронефроза.

Всички пациенти са се възползвали от бъбречен дренаж чрез вмъкване на PNS или JJ. За първи път беше използван дренаж на JJ стент и PNS вмъкването беше използвано от самото начало в случаи с хидронефроза поради инвазия на урогенитален рак или неуспех на JJ вмъкване. Изследването е одобрено от съветите за етичен преглед на участващите институции.

Статистическият анализ беше извършен с помощта на тест хи-квадрат и t-тест на ученика (две проби, приемащи неравномерни отклонения) в Microsoft Office Excel 2010. P 30 kg/m2), 6 (66,7%) от които са затлъстели диабетици. Цената е 352,77 евро за пациентите с диабет, в сравнение с 353,47 евро за други.

В група В пациентите с вмъкване на JJ са имали болничен престой от 6,17 дни в сравнение с 6,48 дни за тези с PNS (p = 0,09). Разходите за хоспитализация са 606,30 евро за пациенти с JJ катетеризация в сравнение с 634,94 евро за групата с ПНС. Освен това в групата имало 20 (21,05%) диабетици и 14 (14,73%) пациенти със затлъстяване. Сред диабетиците 12 (60%) са имали добра еволюция, без значителна разлика от останалите случаи (p = 0,82).

В група С пациентите с вмъкване на JJ се нуждаят от престой в хоспитализация от 11,7 дни в сравнение с 12,63 дни в групата с PNS (p = 0,9). Разходите за хоспитализация са били 1254,23 евро за групата JJ в сравнение с 1273,34 евро за групата PNS (p = 0,45).

Основният метод, използван за диагностициране на заразена хидронефроза, е ултразвукът на корема. Чувствителността на метода е 100%. От общо модифицирана ехогенност (категорично показваща заразена урина) е установена в 42 (24%) случая. От тях урината на пациента е показала явни признаци на инфекция в момента на дренажа в 36 (85,7%) случая. Инфекцията е потвърдена в 26 (61,9%) случая. Сред останалите 133 (76%) пациенти без модифицирана ехогенност, инфекцията е потвърдена в 61 (45,86%) случая (p = 0,069). Освен това положителни култури от урина са регистрирани при 157 (89,71%) пациенти.

Имаше 23 (13,1%) пациенти с повишен C-реактивен протеин (CRP) и добро развитие на заболяването, в сравнение с 13 (7,4%), които са имали повишен CRP и по-малко благоприятно развитие (p = 0,61).

Нещо повече, имаше 12 (6,8%) бременни жени сред участниците, с (средна възраст 28,25 + 6,151 години (диапазон: 17-42 години) и 23-35 седмици в еволюция. Всички пациенти с лумбална болка, докато 10 (83,3%) са имали треска, а 9 (75%) са имали левкоцитоза. В 8 (66,7%) случая е поставен JJ стент, докато за останалите случаи е избрана опцията PNS. Незабавна катетеризация в тази група (9 ( 75%) пациенти в рамките на първите 6 часа от хоспитализацията и 3 пациенти в рамките на 20 часа от приема) доведоха до относително ниски разходи.Освен това 9 (75%) от тези пациенти бяха включени в група А, 2 (16,7%) в група В и само 1 (8,3%) в група В. Не сме регистрирали смъртни случаи сред тази група. В 1 (8,3%) случай решението за започване на раждането е взето поради токсико-септичните усложнения, въпреки че плодът няма жизнени показатели. Средният болничен престой сред групата е бил 4.45 дни, а разходите са 427.82 евро.

Дискусии

Очевидно е, че заразената хидронефроза е една от основните спешни ситуации в урологичната практика. Това изисква бързо оттичане и ефективна антибиотерапия, за да се намалят страданията на пациента, разходите за хоспитализация и да се съкрати продължителността на хоспитализацията. Въпреки че тези факти са много добре известни, в ежедневната практика ние често се сблъскваме със ситуации, които забавят момента на лечението и увеличават разходите. Уросепсисът представлява 25% от общия сепсис - основната причина за повечето ситуации, произтичащи от запушване на камъни в уретера. В нашето проучване установихме, че уролитиазата е отговорна за запушването в 68,57% от случаите.

Диагнозата в случаите на уретерохидронефроза е незабавна и неинвазивна, тъй като ултрасонографията има специфичност от 100%. В днешно време използването на ултразвук е широко разпространено, като много общопрактикуващи лекари използват метода в ежедневната практика. В случаите на хидронефроза, добре обучен урорадиолог с последно поколение ултразвукова машина е способен да разграничи модифицираната ехогенност от нормалната. Всъщност тази стъпка е от решаващо значение при диагностицирането. В нашето проучване процентът на пациентите с модифицирана ехогенност е значително по-висок, отколкото при групата без промени (92,6% срещу 64,1%; p = 0,03).

В нашето проучване 93,71% от случаите посочват лумбалната болка като водещ симптом и фактора, който ги е накарал да присъстват на консултация; само 65,71% с треска и 63,42% с втрисане като свързани симптоми. Емпиричната антибиотерапия на инфекция на пикочните пътища, свързана с лумбална болка при липса на треска и студени тръпки, доведе до диагностични затруднения от гледна точка на дежурен уролог в спешното отделение.

Самолечението и общата злоупотреба с антибиотици през последните години породиха важни проблеми в общественото здраве, докато тези прояви също са отговорни за увеличаване на антибиотичната резистентност. В много от случаите пациентите са започнали антибиотерапията преди консултация със специалист, само въз основа на препоръки от приятели или семейство. В много страни местната политика улеснява употребата на антибиотици, тъй като няма изискване за лекарско предписание. В добре развитите страни самолечението е между 8-13%, докато в слабо развитите страни може да достигне 73%. 5 Има и случаи, в които специалист предписва антибиотик с недостатъчна доза или за намален период. 6

Неусложнена клинична картина може да създаде затруднения за уролога и да го накара да не желае да избере инвазивен жест за дренаж. При липса на някои "математически" критерии и при натискане на пациента върху специалиста да избере неинвазивно лечение, понякога решението е изключително трудно за уролога. Възрастен пациент с анамнеза за литиаза има висок риск от развитие на уросепсис, 7 с възрастта, представляващ отрицателен прогностичен фактор. В нашето проучване възрастта е фактор и също оказва влияние върху разходите.

Лабораторните находки са много важни за еволюцията на пациенти с инфектирана хидронефроза. Наличието на бъбречна недостатъчност и левкоцитоза оказаха отрицателно влияние върху еволюцията. Изненадващо, диабетът няма отрицателно въздействие върху еволюцията, с нашите данни, подобни на тези, представени в литературата. 7 Освен това 33 (18,85%) пациенти, страдащи от диабет, не изискват допълнителни разходи в сравнение с пациенти без диабет.

Пациентите и общопрактикуващите лекари трябва да разберат, че най-важният момент в управлението на тези пациенти е бъбречният дренаж (JJ стент или PNS); в противен случай смъртността нараства тревожно. 8 Ключов фактор за еволюцията на тези пациенти е моментът на дренаж; колкото по-скоро настъпи дренажът, толкова по-добре. Всъщност бързото отводняване води до по-благоприятно развитие и по-ниски разходи. 9

Що се отнася до модалността на дренажа, това се влияе от етиологията на хидронефрозата. Ако в случай на новообразуваща обструкция, изборът е нефростомия, докато в случаите на литиаза можем да избираме между PNS и JJ вмъкване. Изборът далеч не е лесен, тъй като няма консенсус в тази посока. 10 Pearle et al. не демонстрира по-висока ефективност на единия или другия метод, 11 въпреки че Mokhmalji et al. предполага, че PNS е по-добър. 12 В нашето проучване вмъкването на JJ се понася по-добре от PNS със същата ефикасност.

Въпреки факта, че уролитиазата е мултидисциплинарна патология, общопрактикуващите лекари играят най-съществената роля за опростяване и оптимизиране на управлението на литиазата. 13,14 Очевидно е, че при тази патология общопрактикуващият лекар има ключова роля, подчертана от задълженията, които включват диагностика на уролитиазата; изпращане на пациента на уролог възможно най-скоро, за да му бъде приложено незабавно и специфично лечение;

проследяване на пациентите и предлагане на подкрепа за по-нататъшни лечебни процедури като екстракорпорална ударна вълна литотрипсия (ESWL), уретероскопия, повторно включване на JJ, консервативно лечение; и проследяване на съответствието на пациентите по отношение на диетичния режим и идентифициране на рецидиви, знаейки, че те често могат да бъдат асимптоматични.

За да се избегнат усложнения и да се увеличи рискът от уросепсис, жизненоважно е сътрудничеството между пациент и общопрактикуващ лекар. Липсата на треска или студени тръпки не означава, че има безвредна инфекция, която може да бъде лекувана в амбулаторна среда и без да е необходимо допълнително разследване. Емпиричното използване на антибиотици в случаите на гореспоменатата патология доведе до забавяне на правилното управление, като по този начин хоспитализацията продължи и значително увеличи разходите. Профилът на пациента, който най-много се нуждаеше от увеличено финансиране, беше както следва: пациентка на възраст над 57 години, с бъбречна недостатъчност, левкоцитоза, неопластична етиология на хидронефрозата, забавено оттичане и продължителна хоспитализация.

1. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et al. Оцелели насоки за кампания за сепсис за лечение на тежък сепсис и септичен шок. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.

2. Вагенлехнер FME, Weider W, Naber KG. Оптимално управление на уросепсиса от урологична гледна точка. Int J Антимикробни агенти 2007; 30: 390-7.

3. Martin GS, Mannino SM, Eaton S, Moss M. Епидемиологията на сепсиса в САЩ от 1979 до 2000 г. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54.

4. Wagenlehner FM, Lichtenstern C, Rolfes C, Mayer K, Uhle F, Weidner W, et al. Диагностика и лечение на уросепсис. Int J Urol 2013; 20: 963-70.

5. Беннади Д. Самолечение: Текущо предизвикателство. J Basic Clin Pharm 2013; 5: 19-23.

6. Agdestein B, Lindbæk M, Gjelstad S. Спазват ли общопрактикуващите лекари националните насоки за лечение на инфекции на пикочните пътища с антибиотици? Tidsskr Nor Laegeforen 2011; 131: 1641-4.

7. Yamamoto Y, Fujita K, Nakazawa S, Hayashi T, Tanigawa G, Imamura R, et al. Клинични характеристики и рискови фактори за септичен шок при пациенти, получаващи авариен дренаж за остър пиелонефрит с калкули на горните пикочни пътища. BMC Urol 2012; 12: 4.

8. Borofsky MS, Walter D, Shah O, Goldfarb DS, Mues AC, Makarov DV. Хирургичната декомпресия е свързана с намалена смъртност при пациенти със сепсис и уретерални калкули. J Urol 2013; 189: 946-51.

9. Kamei J, Nishimatsu H, Nakagawa T, Suzuki M, Fujimura T, Fukuhara H, et al. Рискови фактори за септичен шок при остър обструктивен пиелонефрит, изискващи спешно дрениране на горните пикочни пътища. Int Urol Nephrol 2014; 46: 493-7.

10. Матлага BR. Как управляваме заразената, запушена хидронефроза? Eur Urol 2013; 64: 93-4.

11. Pearle MS, Pierce HL, Miller GL, Summa JA, Mutz JM, Petty BA, et al. Оптимален метод за спешна декомпресия на събирателната система за запушване и инфекция поради камъни в уретера. J Urol 1998; 160: 1260-4.

12. Mokhmalji H, Braun PM, Martinez Portillo FJ, Siegsmund M, Alken P, Köhrmann KU. Перкутанна нефростомия срещу уретерални стентове за отклоняване на хидронефроза, причинена от камъни: проспективно, рандомизирано клинично проучване. J Urol 2001; 165: 1088-92.

13. Ramsey S, Robertson A, Ablett MJ, Meddings RN, Hollins GW, Little B. Основан на доказателства дренаж на заразена хидронефроза, вторична за уретерните калкули. J Endourol 2010; 24: 185-9.

14. Croppi E, Cioppi F, Vitalec C. Общопрактикуващ лекар и нефролитиаза. Clin Cases Miner Bone Metab 2008; 5: 145-8.

15. Horowitz E, Schmidt JD. Бъбречни камъни при бременност. Clin Obstet Gynecol 1985; 28: 324-38.

16. Rosenberg E, Sergienko R, Abu-Ghanem S, Wiznitzer A, Romanowsky I, Neulander EZ, et al. Нефролитиаза по време на бременност: характеристики, усложнения и резултат от бременността. World J Urol 2011; 29: 743-7.

17. Райли Дж. М., Дъдли А. Г., Семинс М. Дж. Нефролитиаза и бременност: нараства ли честотата? J Endourol 2014; 28: 383-6.

18. Насоки на ЕС 2014, Урологични инфекции, стр. 22-23. [онлайн] [цитирано 2015 г. на 16 март]. Достъпно от: URL: http://uroweb.org/guideline/urological-infections/

19. Jarrard DJ, Gerber GS, Lyon ES. Управление на остра уретерална обструкция по време на бременност с помощта на ултразвуково насочено поставяне на стентове за уретера. Урология 1993; 42: 263-7; дискусия 267-8.