Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

камъни

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Стивън У. Лесли; Хусейн Саджад; Патрик Б. Мърфи .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 12 юни 2020 г. .

Въведение

Камъните в пикочния мехур са твърди камъни, които се намират предимно в пикочния мехур. Въпреки че често са калцирани, те също могат да бъдат съставени от некалцинен материал. [1] [2] [3] [4] [5]

Честотата на камъните в пикочния мехур в западните страни е относително ниска, тъй като те се срещат по-често в развиващите се страни, главно поради диетични фактори.

Най-засегнатите райони са страните от Близкия изток и Северна Африка, както и Тайланд, Индонезия и Мианмар.

Етиология

Уринарният застой, като например при доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ) или неврогенно разстройство на пикочния мехур, е основната причина за камъни в пикочния мехур. Повечето такива камъни са новообразувани в пикочния мехур, въпреки че някои могат да идват от бъбреците или като камък, или като зацапана папила. Камъни с произход от бъбреците, които са достатъчно малки, за да преминат през уретерите, могат лесно да преминат през уретрата, освен ако няма значителна дисфункция на пикочния мехур или запушване на изхода. Камъните, които остават в пикочния мехур, ще развият слоеве от допълнителен каменен материал, които могат или не могат да бъдат идентични с оригиналния материал на сърцевината. [6] [7] [8] [9]

Всяко чуждо тяло, останало в пикочния мехур, което не се изхвърля спонтанно, в крайна сметка ще образува слоеве от каменен материал и ще се превърне в зъбен камък. Един пример би бил хирургически телбод или постоянен шев. Ето защо се препоръчва абсорбиращ шев материал, когато се извършва хирургична операция на пикочните пътища.

Задържаният стент с двойна пигтейл също ще образува каменен материал, ако бъде оставен в пикочните пътища достатъчно дълго. Друг пример би бил фрагмент от балон на катетър на Foley, който „е паднал“, но е имал разкъсване на балон със задържан фрагмент, останал в пикочния мехур. Поради тези причини е важно да се провери всеки изваден катетър на Foley или който е „паднал“, за да се уверите, че няма липсващи фрагменти, които могат да се превърнат в камък. Ако това не може да се направи или изглежда, че може да липсва балонен фрагмент, трябва да се извърши цистоскопия.

Катетрите на Foley са свързани с повече камъни в пикочния мехур, отколкото периодичната катетеризация. В едно проучване на пациенти с увреждания на гръбначния мозък, 36% са развили камъни на пикочния мехур за осемгодишен период на проследяване. Подобрените урологични грижи при тези пациенти намаляват степента на образуване на камъни в пикочния мехур до около 10%.

Лъчева терапия, шистозомоза, хирургия за уголемяване на пикочния мехур, стриктури на уретрата и наличието на дивертикули на пикочния мехур са други предразполагащи фактори за образуването на камъни в пикочния мехур.

Епидемиология

Общата честота на камъни в пикочния мехур при възрастни изглежда намалява. Това се дължи на увеличената употреба на лекарства за ДПХ като алфа-блокери и 5-алфа редуктазни инхибитори (5-ARI) в целия свят.

По принцип възрастните мъже с ДПХ и камъни в пикочния мехур са по-склонни да имат анамнеза за нефролитиаза, подагра, по-ниско рН на урината и по-ниски нива на магнезий в урината, отколкото подобни мъже с ДПХ, но без камъни в пикочния мехур. Наличието на инфекции на пикочните пътища и наличието на значително интравезикално удължаване на простатата (ДПХ) са клиничните признаци, които са най-тясно свързани с развитието на камъни в пикочния мехур. [10]

При децата общата честота също намалява, най-вече поради по-добрите пренатални и постнатални грижи, както и общо подобрение в хранителната подкрепа за новородени. Момчетата обикновено имат повече камъни в пикочния мехур, отколкото момичетата, не са свързани с бъбречно-каменна болест и е сравнително малко вероятно да се върнат в сравнение с бъбречно-каменна болест, където рецидивите при деца са сравнително чести.

Патофизиология

При възрастни най-често срещаният състав на камъни в пикочния мехур е пикочната киселина, която представлява около 50% от случаите. Повечето пациенти, които развиват камъни в пикочния мехур, нямат подагра или хиперурикемия. Други химикали, които образуват камъни в пикочния мехур, включват калциев оксалат, калциев фосфат, амониев урат, цистин и калциево-амониево-магнезиев фосфат (наричани още тройни фосфатни или струвитни камъни и винаги са свързани с инфекция). Пациентите, склонни към хронична бактериурия и пикочни инфекции, като тези с увреждания на гръбначния мозък или силно хипотонични пикочни мехури, са склонни да развиват струвит (инфекция) и калциево-фосфатни камъни. [11]

Камъните, които са предимно калциев оксалат или калциев фосфат, обикновено започват като бъбречни камъни, задържат се в пикочния мехур, преди да развият допълнителни слоеве от каменен материал, докато станат твърде големи, за да преминат и станат симптоматични.

Възможно е да има връзка между калкула на пикочния мехур и уротелиалния рак на пикочния мехур. [12]

При децата най-често срещаните видове камъни са калциевият оксалат, калциевият фосфат и евентуално амониевата киселина урат. В развиващите се страни на кърмачета и много малки деца често им се дава само кърма и ориз, което води до висока екскреция на амоняк с урината поради ниския хранителен фосфор. Тези деца също обикновено имат висок прием на зелен зеленчук (високо натоварване с диетични оксалати) с нисък хранителен цитрат. [13]

История и физика

Камъните в пикочния мехур не показват никакви особени или специфични симптоми, или може изобщо да няма симптоми. Те обикновено са свързани с различни видове проблеми с непълното изпразване на пикочния мехур, най-често ДПХ. Може да има и комбинация от други пикочни симптоми като терминална хематурия, надпубисна болка, слаба струя, дизурия и др. Терминалната груба хематурия с внезапно спиране на изпразването е често срещан признак на голям камък на пикочния мехур. Различни степени на болка могат да присъстват на върха на пениса или някъде в скротума, таза или перинеума. Раздутият пикочен мехур може да бъде осезаем в някои случаи, но камъкът обикновено не е такъв. Тъй като признаците и симптомите на камъни в пикочния мехур са относително неясни, окончателната диагноза обикновено не се прави без цистоскопия или образна диагностика.

В миналото понякога се поставя окончателна диагноза от преминаването на звук от Ван Бюрен. Когато се осъществи контакт с камък в пикочния мехур, той ще произведе „звук“ или щракване заедно с предавана вибрация. Това представлява само исторически интерес и вече не се използва поради общата наличност на съвременни образни технологии и гъвкава цистоскопия.

Оценка

Анализът на урината при засегнатите лица може да покаже кръв, нитрити или левкоцити. Той може също така да демонстрира ниско рН на урината и инфекция на пикочните пътища (UTI). Обикновеното рентгеново изследване или KUB често е първото поръчано изследване, но при възрастни мъже камъкът може да не се калцира, като пикочна киселина, така че обикновените рентгенови лъчи сами по себе си може да не са достатъчни. КТ или ултразвук на пикочния мехур могат надеждно да се използват за изобразяване на възможни камъни в пикочния мехур. (Камъните обикновено се показват на ултразвук като хиперехогенни области със засенчване).

Амониевият урат е радиопрозрачен, но може да образува калциново покритие, което го прави видим на KUB.

Ако някакъв дефект на пълнене на пикочния мехур се премести, когато пациентът е репозициониран, вероятно е камък в пикочния мехур, въпреки че може да бъде и кръвен съсирек, гъбична топка или папиларен уротелиален тумор на дълга дръжка. Тъй като повечето от тези пациенти също ще имат асоциирани тазови болки, хематурия или затруднения при изпразване, често се извършва цистоскопия и това окончателно показва всички калкули в пикочния мехур.

Лечение/управление

Медицинска терапия

Разтварянето на камъни в пикочния мехур, особено пикочна киселина, понякога може да се осъществи само с перорални алкализиращи агенти, ако необходимото по-високо ниво на рН (обикновено 6,5 до 7) може да се поддържа достатъчно дълго. Това обикновено се прави с перорален калиев цитрат, който може да бъде допълнен с натриев бикарбонат, ако е необходимо. За повечето пациенти това ще изисква приблизително 60 mEq на ден калиев цитрат. Серумните нива на калий и нивата на рН в урината трябва да се проверяват периодично по време на тази терапия. Дозировката на калиев цитрат трябва да се титрира и да се коригира, за да се поддържа оптималното ниво на рН. [14] [15] [16]

Пациенти с анамнеза за нефролитиаза могат да се възползват от метаболитна оценка, включително 24-часов тест за урина за рискови фактори за образуване на камъни в бъбреците и насочена профилактична терапия.

Лимонена киселина, глюконо делта-лактон и магнезиев карбонат могат да се използват за разтваряне на камъни от тип струвит (инфекция), но изискват напоителни катетри. Разтварянето е относително бавно, така че това лечение се използва рядко. [17]

Калциевият фосфат е основният компонент на натрупванията и отломките, които обикновено запушват стентове и катетри в урината. Образува се само в алкален разтвор и може да се разтвори от лека киселина. Периодичните вливания на пикочен мехур с 1/4% разтвор на оцетна киселина могат да помогнат за разтварянето на калциевите фосфатни кристали и да предотвратят образуването на камъни в пикочния мехур. Той също така може да помогне за поддържане на проходимостта в катетрите на Foley и надпубисните тръби при пациенти, чиито уринарни дренажни тръби са склонни да се запушват преждевременно с отломки.

Хирургична терапия

Повечето камъни могат да се управляват с ендоскопска хирургия. Ако е възможно, основната причина също трябва да бъде разгледана едновременно. [18]

Цистолитолапаксията може да бъде постигната цистоскопично с повечето видове камъни. Могат да се използват различни източници на разрушителна или аблативна терапия, включително лазери, пневматичен механичен контактен чук, ултразвук и директно механично смачкване с литотрит. Електрохидравличните устройства обикновено не се използват за камъни в пикочния мехур, тъй като камъните са склонни да се движат и се съобщава за по-високи нива на нараняване на лигавицата. Ултразвукът и Литокластът обикновено могат да фрагментират камъни в пикочния мехур по-бързо от лазерите, въпреки че всички се считат за ефективни.

Екстракорпоралната литотрипсия с ударна вълна (ESWL) може да действа при камъни в пикочния мехур, но изисква лечебната глава да е над пациента или да е в легнало положение.

Перкутанната надпубисна цистолитолапаксия е основното средство за лечение на детски камъни в пикочния мехур, за да се сведе до минимум травмата на уретрата при деца. Инструментите с по-голям калибър могат да бъдат поставени надпубично, отколкото трансуретрално, особено в педиатричните възрастови групи. В някои случаи се използва комбинирана процедура с едновременни надпубисни и цистоскопични подходи.

При възрастни мъже с обструкция на изхода се препоръчва трансуретрална резекция на простатата (TURP), когато е показана, веднага след фрагментацията и отстраняването на камъка.

В някои случаи на изключително големи камъни в пикочния мехур или простати може да е разумно да се направи открита супрапубисна хирургия. Това позволява отстраняване на непокътнатия камък, последвано от открита, надпубисна простатектомия (обикновено за простати с размер над 75 g). Основното предимство на отворената супрапубисна цистостомия за отстраняване на камъни от пикочния мехур е намаленото общо време за операция (приблизително половината от времето в сравнение с ендоскопските средства), лесно отстраняване на големи или множество камъни, способност за отстраняване на камъни, които могат да бъдат трудни или трудни за фрагментиране с ендоскопско лечение и способността да се борави с камъни, които са залепнали върху лигавицата на пикочния мехур. Недостатъците на този подход включват по-дълъг престой в болница, допълнителна следоперативна болка, необходимост от коремен разрез и дренажи и възможни усложнения на рани и удължено време за катетеризация на Foley.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на камъни в пикочния мехур включва следното: