усложнение

Фигура 1 Nagaraju (2013). Големи интралуминални полупрозрачни кристали на калциев оксалат, тубуларна епителна дегенерация (пенеста цитоплазма, пикноза, кариорексис, неясни клетъчни граници, разширена лумина), лимфоцитна инфилтрация в интерстициума (H и E, × 400)

Случаят на бъбречна недостатъчност след бариатрична хирургия се спира с диета с ниско съдържание на оксалати.

Канадски нефролози съобщават за случай на животозастрашаващо увреждане на бъбреците, причинено от бъбречни отлагания на оксалатни кристали. 1 Лекарите извършиха бъбречна биопсия на техен пациент, 54-годишен мъж, 20 месеца след операция за отслабване на дуоденален превключвател. Нивото на креатинин в кръвта му се е утроило през предходните девет месеца. Биопсията открила оксалатни кристали, причиняващи тубулни увреждания и атрофия, фиброза и възпаление. Те също така отбелязват втвърдяване на филтриращите кръвта гломерулни капиляри.

Пациентът е лекуван с диета с ниско съдържание на оксалат, калциев цитрат (1000 mg 3 пъти дневно по време на хранене), висока консумация на вода и лекарството холестирамин, за да помогне за намаляване на абсорбцията на оксалат. Това стабилизира нивата на креатинин в кръвта му и оксалатът му в урината спадна с една трета от 99 на 63 mg на ден. Нормалният оксалат на урината е под 40-45 mg/ден. Авторите искат практикуващите клиницисти да са наясно с повишения риск от прекомерна абсорбция на оксалати от храна след операция за отслабване („вторична ентерична хипероксалурия“), която може да доведе до камъни в бъбреците и животозастрашаваща бъбречна недостатъчност поради индуцирана от оксалати бъбрек щета.

Този случай илюстрира: 1) промените във функцията на червата могат да променят абсорбцията на оксалати; 2) оксалатите в храните могат да причинят увреждане на тъканите; и 3) този процес може да бъде спрян чрез ограничаване на абсорбцията на оксалат с диета с ниско съдържание на оксалат и поддържащи терапии.

Интересното е, че нивата на оксалат на урината на този пациент, макар и по-ниски, остават повишени (63 mg/ден) въпреки ефективната диетична терапия. В съответствие с докладите от случаи на генетична оксалоза, това може да означава, че тъканите на пациента отделят съществуващите оксалатни отлагания в бъбреците и другаде в тялото. Изчистването на оксалатни отлагания може да допринесе за уринарния оксалат, може би в продължение на години. Вероятно свиващите се оксалатни отлагания оставят след себе си трайни бъбречни белези и увреждания на тъканите другаде.

Оксалатните отлагания могат да се развият с времето след операция на стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB) или операция на превключване на дванадесетопръстника. Тези операции могат да предизвикат увеличаване на абсорбцията на диетични оксалати (може би поради жлъчните соли в дебелото черво и малабсорбцията на мазнините в тънките черва). Това потенциално усложнение - възможността за повишена абсорбция на оксалати, водеща до високо ниво на оксалати в урината и в крайна сметка бъбречна недостатъчност - обикновено не се обсъжда по време на съгласието за операция. 2 На тези пациенти обикновено не се казва, че могат да минимизират риска, като модифицират диетата си, за да избягват оксалатите в храните. Изписването и последващото консултиране и обучение трябва да включват инструкции за диетата с ниско съдържание на оксалати. Процедурата за превръзка на стомаха вероятно няма да причини този проблем. 2

Оксалатните отлагания в тялото се развиват постепенно и често без симптоми. 3 Въпреки че рядко се предписва от клиницисти, диетата с ниско съдържание на оксалат може да помогне за предотвратяване на риска от прекалено много оксалат и може да бъде особено важна за хора с чревни и храносмилателни проблеми, включително, но не само, операция за отслабване. 4 Други хирургични процедури (чревна резекция, илеостомия, хирургия за отклоняване на пикочния мехур) и стомашно-чревни състояния като синдром на раздразненото черво (IBS), цьолиакия, болест на Crohn, свръхрастеж на тънките черва (SIBO), панкреатична недостатъчност или лошо храносмилане (стеаторея) може също да допринесе за прекомерно усвояване на оксалатите в храносмилателния тракт.

Бъбречното увреждане, причинено от оксалати, може да не е обратимо, така че е важно да започнете диетата с ниско съдържание на оксалати възможно най-рано. Всеки, който увеличава приема на вода или приема калциев цитрат, за да намали абсорбцията на оксалати, трябва да знае, че времето е важно. Водата по време на хранене може да увеличи абсорбцията на оксалат, така че пийте течности между храненията. Също така, таблетките калциев цитрат се нуждаят от време, за да се разтворят, така че ги приемайте около 20 минути преди хранене, за да увеличите максимално ефекта на секвестиране на оксалатите.

Ключов момент: Диетичните оксалати могат да причинят бъбречна недостатъчност след бариатрична хирургия. Прогресията на болестта може да бъде спряна от диетата с ниско съдържание на оксалати, ако се прилага правилно и достатъчно рано.

За моя списък за пазаруване с ниско съдържание на оксалати кликнете тук.

  1. Nagaraju SP, Gupta A, McCormick B. Оксалатна нефропатия: Важна причина за бъбречна недостатъчност следбариатрична хирургия, Индиан J Нефрол. 2013; 23 (4): 316-318. doi: 10.4103/0971-4065.114493.
  2. SenthilKumaran S, David SS, Menezes RG, Thirumalaikolundusubramanian P. Загриженост, консултиране и съгласие за бариатрична хирургия. Индийски J Nephrol. 2014; 24 (4): 263-264. doi: 10.4103/0971-4065.133045.
  3. Marengo S, Zeise B, Wilson C, MacLennan G, Romani AP. Моделът за поддържане на задействането на персистираща лека до умерена хипероксалурия предизвиква натрупване на оксалат в не-бъбречните тъкани. 2013; 41 (6): 455-466. doi: 10.1007/s00240-013-0584-5.
  4. Lieske JC, Tremaine WJ, De Simone C, et al. Диета, но не и перорални пробиотици, ефективно намалява отделянето на оксалат с урината и пренасищане с калций-оксалат. 2010; 78 (11): 1178-1185. doi: 10.1038/ki.2010.310.

Допълнително четене за бариатричната хирургия и оксалатите