Nurver Akıncı

1 Отделение по детска нефрология, Учебна и изследователска болница Şişli Etfal, İstanbul, Турция

Adviye Çakıl

2 Катедра по педиатрия, Медицински факултет, Университет Малтепе, İstanbul, Турция

Айше Йонер

3 Отделение по детска нефрология и ревматология, Академична болница, İstanbul, Турция

Резюме

Ксантин дехидрогеназата катализира окисляването на хипоксантин до ксантин и ксантин до пикочна киселина в последните два етапа от процеса на разграждане на пурина. Недостигът на ксантиноксидаза е необичайна причина за детското образуване на камъни в урината и класическата ксантинурия. Десетмесечно момче, представено със седеммесечна анамнеза за гадене, повръщане, дискомфорт по време на уриниране, груба хематурия и преминаване на камъни. Резултатите от тестовете му за бъбречна и чернодробна функция и електролити бяха в нормални граници, но нивата на пикочната киселина в серума и урината бяха неоткриваеми. Ултразвуковото изследване на пикочните пътища разкрива наличието на множество двустранни бъбречни камъни. Бъбречните камъни бяха анализирани с помощта на рентгенов дифрактометър и беше установено, че са съставени от хипоксантин-ксантин. Предписан е висок прием на течности, алкализиране и диета с ниско съдържание на пурини и е извършена екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна. Повтарящо се образуване на бъбречни камъни не се наблюдава по време на 18 месеца проследяване. Съобщава се, че този случай подчертава естеството на това рядко състояние.

Въведение

Класическата ксантинурия е автозомно-рецесивно наследствено заболяване, което се проявява в резултат на дефицит на ксантин дехидрогеназа, която превръща хипоксантин и ксантин в пикочна киселина като последна стъпка от метаболизма на пурините. Това е много рядка причина за детска уролитиаза. При класическата ксантинурия нивата на урина и кръв в пикочната киселина спадат, докато нивата на хипоксантин и ксантин се увеличават, което води до камъни в урината. Може да се прояви като клинична картина, започваща от постоянни оплаквания от повръщане, невъзможност за наддаване на тегло, инфекции на пикочната система и хематурия от раждането до прогресиране до хронична бъбречна недостатъчност. Представихме нашия случай с диагнозата класическа ксантинурия след получено информирано съгласие на родителите му, за да подчертаем, че ранната диагностика и лечението могат да предотвратят развитието на бъбречно увреждане.

Представяне на дело

Дискусия

Класическата ксантурия е първото описано наследствено нарушение на метаболизма на пурините. Ксантиновият камък обаче първоначално е докладван през 1817 г. от Марсе. Първите му клинични и биохимични дефиниции са направени през 1954 г. и 1959 г., съответно неговият ензимен дефект е определен първоначално през 1964 г. [1,2]

При това автозомно-рецесивно (AR) метаболитно заболяване, две трети от тези случаи са от мъжки пол. Честотата му варира в широки граници между 1/6000 и 1/69.000. В литературата са цитирани по-малко от 150 случая. От Турция са съобщени пет случая. [2–5] Отчетените нива на честота на ксантинови камъни са съответно 0,1 и 12% в Армения (Arikyants и Sarkissian) и Кувейт. което разкрива, че в страните, където браковете с близък род се срещат по-често заедно с етническите и географските различия, разпространението на ксантиновите камъни се увеличава. [6–8] Този пациент е първият случай на класическа ксантурия, диагностициран в нашата клиника.

Класическата ксантинурия се развива в резултат на дефицит на ксантин дехидрогеназа (XDH), която превръща хипоксантин и ксантин в пикочна киселина като последна стъпка от метаболизма на пурините. [9] Той има два типа, Тип I (OMIM 278300) възниква като резултат от XHD-генна мутация на хромозома 2p22q. Този ген има 36 екзона и кодира полипептид с 1333 аминокиселини. [7] При тип II (OMIM 603592) са установени едновременни дефицити на ксантурия на XHD и алдехид оксидаза (AOX). Генът AOX е разположен на 2q33 локус. [10] Клинично техните прояви са почти еднакви и дискриминацията между тези два типа може да бъде осъществена само с тест за натоварване с алопуринол. Алопуринолът се метаболизира в оксипуринол с AOX ензим. [9] При тип I оксипуринолът се открива в кръвта, докато при тип II не се открива. ( Фигура 1 ). [11,12] Тъй като проследяването и лечението не се различават при двата вида, не проведохме тест за алопуринол.

ксантинурия

Дискриминация между ксантинурия тип I (-) и II (=) по метаболитния път на ксантин-уричната киселина

AMP: аденозин монофосфат; IMP: инозин монофосфат; GMP: Гуанозин монофосфат; PRPP: 5-фосфорибозилпирофосфат; АТФ: аденозин трифосфат

Повечето от пациентите с класическа ксантинурия са безсимптомни и в 30% от случаите се развива уролитиаза. [1,9] Поради ензимен дефицит, ксантин дехидрогеназата не може да се превърне в пикочна киселина, което води до повишаване на нивата в кръвта и екскреция на хипоксантин и ксантин с урината. Тъй като тези вещества имат по-ниска разтворимост в урината, те се натрупват в отделителната система, което води до образуване на камъни. [11] Симптомите им могат да се проявят от неонаталния период като постоянни повръщане, неуспех на наддаване на тегло, нервност, инфекции на пикочната система, кристалурия и хематурия. Клиничният му ход може да прогресира от обструктивна остра бъбречна недостатъчност до хронична бъбречна недостатъчност. Поради забавена диагноза и лечение, повтарящи се инфекции на пикочните пътища и камъни от стагхорн, може да се развие напреднало бъбречно увреждане, което налага нефректомия. [6,7]

С изключение на уролитиазата, може да се наблюдава миопатия (6,9%), рецидивиращ полиартрит (5,1%). Съобщава се за връзката му с пептична язва. [1] Възрастта на появата на бъбречно увреждане може да се промени от педиатрична възраст до 80-годишна възраст. Въпреки това, повече от 50% от тях са диагностицирани преди 10-годишна възраст. [2] Роднините на пациентите с класическа ксантинурия трябва да бъдат изследвани за уролитиаза и хипоурикемия. В нашия случай нашият пациент имаше симптоми на загуба на апетит, неуспех да наддаде на тегло и нервност от 3-месечна възраст. Той е страдал от инфекция на пикочните пътища и е имал микроскопична хематурия. На сонограмите на пикочната система са били наблюдавани множество бъбречни камъни. Фамилната анамнеза не разкрива никакви доказателства за уролитиаза или хипорикемия.

При класическата ксантинурия нивата на пикочната киселина в кръвта и урината са много ниски ([11] Нивата на хипоксантин и ксантин обаче могат да бъдат измерени с помощта на високоефективни течни хроматографски методи (HPLC), използвани за откриване на аминокиселини в урината и кръвта) нива. [7] Нормалните стойности на ксантин и хипоксантин в 24-часови проби от урина са съответно под 40 mol/L и 70 mol/L. [11] Ензимният дефицит може да бъде демонстриран чрез измерване на нивата на XDH в проби, взети от дуоденална лигавица или черен дроб. [6] Тъй като това е инвазивна процедура, тя не се използва често за диагностични цели. Мутационен анализ може да се извърши върху ДНК последователности, изолирани от периферни кръвни левкоцити. Тази процедура обаче може да бъде постигната само в оскъден брой случаи. [ 3,7] Поради трудности при изпълнението на други методи, използването на метод на рентгенова дифракция за демонстриране на хипоксантин-ксантинов състав на камъка има диагностична стойност. [2,3] В нашия случай нивата на ксантин-хипоксан в кръвта вашите не бяха измерени. Въпреки това, в присъствието на хипоурикемия, хипоурикозурия и непрозрачен бъбречен камък, демонстрацията на неговото съдържание на ксантин-хипоксантин при анализ на камъни установява диагнозата на класическата ксантинурия.

При диференциалната диагноза на хиперурикемия, първичен или вторичен синдром на Фанкони може да се вземе предвид наследствен дефект на транспортер на анионообменния урат (URAT I). [7,12] Освен това, по време на терапията с алопуринол може да възникне синдром на Lesch-Nyhan с увеличаване на производството на пикочна киселина. [9] Въпреки това, в тези случаи анализът на камъни разкрива присъствието на пикочна киселина, калциев оксалат и фосфат в допълнение към ксантин. При нашите пациенти клиничните и лабораторни находки не подкрепят тези диагнози.

Няма специално медицинско лечение. Препоръчва се повишен прием на течности и диета с ограничено съдържание на пурин. Преобладават противоречиви мнения относно ефикасността на лечението при алкализиране на урината и цитратната терапия. [9,11] Нина Арикянц и сътр. [11] посочва, че разтворимостта на ксантин не зависи от рН на урината и в резултат на това алкализиращата терапия е неефективна. [7,9] Подходът за лечение варира в зависимост от размера на камъните и запушването. Ние също така започнахме терапия с цитрат след ESWL и през 18 месеца от периода на проследяване нашият пациент се възползва от алкализиране и камъните в пикочната система не се повтаряха.

В заключение, по-малко от 1% от случаите с детска уролитиаза са ксантино-хипоксантинови камъни. В случаите на детска уролитиаза с фамилна анамнеза за каменна болест, метаболитните причини трябва да бъдат изследвани. В случай на непрозрачен камък, хипоурикемия и хипоурикозурия, трябва да се има предвид ксантинурия и да се изследва наличието на каменна пикочна система в САЩ. Използвайки надеждни методи като рентгенов дифракционен метод, трябва да се направи анализ на камъни, водещ до ранна диагностика. По този начин с ранна диагностика и лечение на бъбречно увреждане може да се предотврати.

Бележки под линия

Информирано съгласие: Писмено информирано съгласие е получено от пациенти, участвали в този случай.

Рецензия: Външно рецензиран.

Принос на автора: Концепция - A.Ö .; Дизайн - N.A .; Надзор - А.О .; Финансиране - N.A., A.Ç .; Анализ и/или тълкуване - A.Ö., N.A .; Преглед на литературата - N.A., A.Ç .; Писател - Н.А .; Критичен преглед - A.Ö.

Конфликт на интереси: Не е деклариран конфликт на интереси от авторите.

Финансово оповестяване: Авторите декларират, че това проучване не е получило финансова подкрепа.