Коловезикуларна фистула

Въведение

Фистулата е неправилна връзка между две епителизирани повърхности. Тя може да бъде класифицирана или наименувана въз основа на кои органи се свързва. Връзката между дебелото черво и пикочния мехур се нарича „коловезикуларна фистула“. За да разберат този болестен процес и оперативното планиране, клиницистите трябва да разберат сложната анатомия на таза и органите, които той съдържа.

пикочния мехур

Анатомия

Сигмоидно дебело черво

Сигмоидното дебело черво започва, когато низходящото дебело черво пресича тазовата периферия. Сигмоидното дебело черво е относително подвижно в сравнение с по-фиксираното низходящо дебело черво. Дължината на сигмоидното дебело черво варира от 15 до 50 cm (средно 38 cm). Ректосигмоидната връзка (дефинирана от [1], разположена на нивото на сакралния нос или [2], където се сближават таениите) маркира прехода от сигмоидното дебело черво към ректума. Ректумът граничи отпред с фасцията на Denonvilliers, която отделя ректума от простатата/семенните мехурчета при мъжете и отделя ректума от вагината при жените.

Хистологично дебелото черво има четири слоя, от дълбок до повърхностен:

  1. Лигавица (колонен епител)
  2. Субмукоза (съдържа по-голямата част от колагена в стената на червата и е здравият слой)
  3. Muscularis Propria (съдържа вътрешни кръгови и външни надлъжни слоеве) - външният надлъжен слой е разделен на трите taenia coli на дебелото черво
  4. Сероза

Кръвоснабдяване

Кръвоснабдяването на ректума и сигмоидното дебело черво е предимно от долната мезентериална артерия (IMA). IMA отделя лявата колика към възходящото дебело черво, сигмоидалните клонове към сигмоидното дебело черво и горната ректална артерия към проксималния ректум. Крайните клонове на тези артерии образуват анастомозна аркада със съседните клони.

Пикочен мехур

Пикочният мехур е разположен в ретропубисното пространство (Retzius) и се счита за извънперитонеален. При пациент от мъжки пол задната стена на пикочния мехур се намира в непосредствена близост до предната сигмоидна дебело черво и ректума. При пациентката, горният пикочен мехур опира долната матка и основата на пикочния мехур се намира в непосредствена близост до предната част на вагиналната стена. Матката отделя дебелото черво от пикочния мехур, което прави фистула между тях много по-рядко срещана при жените.

Уретери

Уретерите напускат бъбречното легенче и преминават отпред на псоасния мускул. Те се разминават медиално в тазовата периферия, пресичайки отпред на илиачните съдове близо до тяхното раздвояване. Те се движат по тазовата странична стена и преминават под маточната артерия при жените и накрая навлизат в пикочния мехур в страничния аспект на основата.

Етиология

Като цяло причините за фистули могат да бъдат запомнени с прости мнемонични ПРИЯТЕЛИ. Чуждо тяло, радиация, възпалителна болест на червата, епителизация, новообразувание, дистална обструкция, сепсис (инфекция).

Най-честата причина за коловезикуларните фистули са последствията от усложнен дивертикулит и представляват над две трети от случаите [1]. Втората по честота причина е злокачествено заболяване в 10% до 20% от случаите и обикновено е аденокарцином на дебелото черво. Колитът на Crohn е третата най-честа причина (5% до 7% от случаите) и обикновено е резултат от дългогодишно заболяване [1].

Други по-рядко срещани причини за коловезикуларните фистули са ятрогенни наранявания вследствие на операция или процедури, тазова радиация, коремна травма и туберкулоза (ТБ).

Епидемиология

Дивертикуларната болест, най-често срещаната етиология за развитието на коловезикуларни фистули, е много често срещано заболяване на западното общество. Пациентите на възраст над 60 години имат 30% шанс да развият дивертикулоза, а пациентите на възраст над 80 години имат приблизително 70% шанс. Петнадесет до 25% от пациентите с дивертикулоза ще развият дивертикулит през целия си живот [2], но в ретроспективен преглед от 2013 г. те демонстрират само 4% риск през целия живот [3]. Честотата на наличие на коловезикуларна фистула при наличие на дивертикуларна болест е 2% до 23% [4].

Средната възраст при представяне за коловезикуларни фистули е между 55 и 75 години. Преобладаването на мъжете е вторично при жените с матка [5], а по-голямата част от жените, които развиват коловезикуларни фистули, са имали предишна хистеректомия [6].

Патофизиология

Патофизиологията, водеща до развитие на коловезикуларни фистули, може да се различава в зависимост от конкретната етиология.

Дивертикуларна болест

Патофизиологията зад образуването на коловезикуларна фистула започва с образуването на дивертикули в сигмоидното дебело черво. Това са фалшиви дивертикули, характеризиращи се с изпъкване на лигавицата и субмукозата през muscularis propria в точката на влизане на vasa recta (кръвоснабдяване на лигавицата/субмукозата и точка на относителна слабост в стената на дебелото черво от мезентериалната страна). Тези изхвърляния се случват главно вторично на високото интралуминално налягане, което се влошава от мускулната хипертрофия, променената подвижност на дебелото черво и стесняването на лумена. Теорията, че фекалитите пречат на лумена на дивертикулите, водещи до раздуване и перфорация, вече е остаряла. По-разумната теория е, че повишеното интралуминално налягане с абнормна перисталтика насочва силата радиално в дивертикулите и причинява микро или макро перфорации, които се характеризират като дивертикулит. Това може да доведе до дивертикуларен абсцес или флегмон, който се разкъсва в съседен орган (т.е. пикочния мехур) и създава фистула.

Злокачественост

Най-честата злокачествена етиология на коловезикуларните фистули е аденокарцином на дебелото черво, директно нахлуващ в пикочния мехур и образуващ анормална връзка.

Болест на Крон

Дълготрайното трансмурално възпаление води до образуване на фистули между дебелото черво и други органи (пикочен мехур, черва, матка, вагина). До 35% от пациентите с болестта на Crohn развиват фистули. Най-често те включват тънките черва, водещи до ентеро-ентеро, ентеро-дебело черво, илео-сигмоидни и ентеро-кожни фистули, наред с други. Рядко дългогодишният колит на Крон на сигмоидното дебело черво може да доведе до коловезикуларни или коловагинални фистули.

Хистопатология

Хистологичното изследване също зависи от етиологията.

  • Болест на Crohn’s: Лимфоидни агрегати, трансмурално възпаление, неказеозни грануломи
  • Аденокарцином: Вероятни възпалителни агрегати, съседни на присъстващия тумор
  • Дивертикуларна болест: Хипертрофия на мускулните слоеве, стесняване на лумина и излишък от мастоцити в слоевете на чревната стена

История и физика

Знаци и симптоми

Пациентът може да се представи с повтарящи се инфекции на пикочните пътища (обикновено трети симптоми на MC)

По-конкретно те се проявяват с пневматурия и/или фекалурия (въздух и/или изпражнения в пикочния канал, обикновено в края на уринирането). Това е налице при около 70% до 90% (пневматурия) и 50% до 70% (фекалурия) от пациентите с CVF [7] [4] [8]. На практика патогномоничен за CVF. Клиницистите трябва да изключат други причини за пневматурия, като скорошна апаратура на пикочния мехур или емфизематозен цистит/ИМП с газообразуващи организми.

По-рядко пациентите могат да получат дизурия, хематурия, спешност, честота, надпубисна болка.

Интересното е, че по-малко от 50% от пациентите с дивертикуларна CVF съобщават за анамнеза за дивертикулит [9].

Оценка

Целите на оценката са да потвърдят диагнозата и да определят основната етиология.
Всички пациенти получават CT сканиране и по-ниска ендоскопска оценка [10].

CT сканиране

Първият и най-добрият тест е CT сканиране с орален или ректален контраст без IV контраст (с точност над 90%) [1]. Това ще покаже контраст или въздух в пикочния мехур с удебеляване на дебелото черво и везикуларната стена. Може да не показва действителния фистулен тракт, но точно предсказва местоположението. CT сканирането е полезно и за очертаване на анатомията, откриване на тумори и помага за определяне на основната етиология.

Колоноскопия

Колоноскопията има ниска чувствителност (11% до 89%) за откриване на фистулен тракт. Използва се за предоперативно изключване на злокачествено заболяване [10].

Цистоскопия

Този тест също така има ниска чувствителност (под 50%) спрямо CT сканиране за откриване на CVF. Клиницистите обикновено не виждат фистулен тракт, но виждат оток на мястото. Посочва се, ако има подозрение за злокачествена фистула на пикочния мехур, например анамнеза за рак на пикочния мехур, маса на пикочния мехур при КТ или отсъствие на патология на дебелото черво.

Бариева клизма

Днес по-рядко се прави бариева клизма; КТ и ендоскопията до голяма степен са го заменили. Може да бъде полезен при диагностицирането на CVF (само 30% Sn) и основната етиология, например рак на дебелото черво или дивертикулоза.

Тест за маково семе

При този тест пациентът поглъща макови семена и урината им се изследва за 48 часа. Той има 100% степен на откриване на CVF, но предоставя малко информация относно местоположението на заболяването или етиологията [4].

ЯМР

ЯМР е полезен при сложни фистули при пациенти на Crohn; висока цена
обикновена рентгенография.

Лечение/управление

Ако има клинични данни за инфекция, лекувайте със системни антибиотици.

За хирургически негодни пациенти или пациенти с неоперабилно метастатично заболяване (не е хирургически кандидат) са подходящи следните:

    Консервативно управление: Исторически се смята, че не е вариант поради високи нива на уросепсис и смъртност; неотдавнашните анализи на данните обаче показват, че има минимална заболеваемост и смъртност, свързани с неоперативното управление [11] [12].

Експерименталните лечения включват ендоскопско инжектиране на фибриново лепило [13] във фистулния тракт (използва се за доброкачествена фистула), както и покрит стент на дебелото черво (полезен при съпътстваща злокачествена фистула и стриктура) [14].

Хирургично годни пациенти трябва да имат оперативен ремонт на CVF (отворен или минимално инвазивен).

  • Повечето пациенти трябва да получат едноетапна операция (без повишен риск от заболеваемост или смъртност в сравнение с поетапни операции) [15]: Мобилизирайте лявото дебело черво, отделете прилепналия сигмоид от пикочния мехур, инжектирайте метиленово синьо в Foley, за да идентифицирате дупката на пикочния мехур, близо до дупка на пикочния мехур, ако е достатъчно голяма, за да го оправдае, резецирайте болното дебело черво с първична анастомоза, поставете оментума между пикочния мехур и дебелото черво. Ако се дължи на злокачествено заболяване, изисквайте отстраняване на реколтата на засегнатия пикочен мехур и лимфни възли
  • Пациентите, които са изложени на висок риск от анастомотичен теч, например замърсено поле с изпражнения или абсцес, настояща употреба на стероиди, анамнеза за тазова радиация, хемодинамична нестабилност, трябва да получат поетапна операция. Първи етап: Хирургията е както по-горе, както при първична анастомоза, така и при илеостомия на проксимална отклоняваща верига, или при процедура на Хартман (крайна колостомия). Вторият етап е обръщане на стомията. В редки случаи (обикновено не се прави) Hartmann се обръща и също така се защитава с отклоняваща илеостомия, това ще изисква операция от трети етап за обръщане на илеостомията.

Всички пациенти ще се нуждаят от катетър Foley за пикочен мехур за период от 7-10 дни следоперативно [16].

Чисто отклоняваща стома за отклоняване на фекалния поток от CVF е отпаднала поради вторичните нива на разделителна способност, постоянните инфекции на пикочните пътища и високата честота на рецидиви.

Диференциална диагноза

Малко други процеси се проявяват с пневматурия. Те включват:

  • Последните инструменти на пикочния мехур могат да бъдат определени с подробна история
  • Инфекция на пикочните пътища (UTI) с газообразуващ организъм (емфизематозен цистит): Повишен риск при хора с диабет и пациенти с обструкция на изтичането на пикочните пътища. Човек ще види въздух в стената на пикочния мехур при изображения. Лечението е основно с антибиотици, съобразени с пикочните култури.

Етиологията на коловезикуларната фистула трябва да е ясна преди лечението. Това се оценява първо с КТ на корема/таза, последвано от колоноскопия. Ако има съмнение за злокачествено заболяване на пикочния мехур, тогава е оправдана цистоскопия.

Прогноза

Прогнозата на коловезикуларните фистули до голяма степен се основава на основната етиология. Най-честата причина за CVF е доброкачествено дивертикуларно заболяване с благоприятна прогноза. Последните публикации показват, че има малка или никаква разлика в честотата на септицемия, бъбречна недостатъчност и смъртност при сравняване на хирургичното лечение с нехирургичното, консервативно лечение на CVF [17].

  • Усложнено дивертикуларно заболяване (абсцес, образуване на фистула, стриктури и свободна перфорация) е свързано с по-висок риск от злокачествено заболяване на дебелото черво. Има около 3% до 5% честота на съпътстващо злокачествено заболяване при пациенти с неусложнен дивертикулит и около 11% честота на прикриване на злокачествено заболяване за усложнен дивертикулит.
  • Пациентите, които имат симптоматично дивертикуларно заболяване, трябва да бъдат изследвани с колоноскопия след отзвучаване на острата инфекция. Това важи особено за сложни дивертикуларни случаи.
  • По-рано клиничните лекари бяха учили, че пациентите, които страдат от пристъпи на неусложнен дивертикулит, впоследствие ще имат повишен шанс за рецидив и увеличен шанс за усложнено заболяване с всяка следваща атака. Това е доказано невярно. Последните анализи на данни показват, че пациентите са по-склонни да имат усложнен дивертикулит с първата си атака и с всяка повтаряща се атака рискът от усложнен дивертикулит намалява.
  • Избирателната резекция на дебелото черво е показана при усложнен дивертикулит, тъй като те имат висока честота на рецидиви до 40%. Други показания за елективна сигмоидектомия са по-противоречиви.

Усложнения

Усложнения след планова резекция на дебелото черво при коловезикуларна фистула [8]:

  • Смъртност: 1% до 2,3%
  • Заболеваемост: 6,4% до 49% при медиана от 19%
  • Повторяемост: 2,6% до 12,5%

Следоперативни и рехабилитационни грижи

Foley трябва да остане в пациента общо 7 до 10 дни.

Много центрове по света прилагат подобрено възстановяване след операции, което се оказа безопасно, като същевременно съкращава средната продължителност на престоя, която сега е 3 дни за планови резекции на дебелото черво.

Консултации

Някои консултанти, които може да са необходими при лечението на пациент с коловезикуларна фистула, включват:

  1. Уролог за цистоскопия
  2. Гастроентеролог: Ако хирургът не се чувства комфортно при ендоскопия, може да се наложи да се консултира с лекар от стомашно-чревния тракт (GI) за по-ниска ендоскопия
  3. Специалист по инфекциозни болести за пациент, който развива мултирезистентни бактерии в урината си вторично спрямо фистулата

Перли и други въпроси

  • Основната причина за коловезикуларната фистула е сложният дивертикулит
  • Пневматурията е силно чувствителна и специфична за диагностицирането на CVF
  • Всички пациенти се нуждаят от КТ (потвърждава диагнозата) на корема и таза с орален или ректален контраст и долна ендоскопия (определя етиологията)
  • Лечението е предимно хирургично (за предпочитане е да се използват минимално инвазивни техники) и повечето пациенти са податливи на едноетапна хирургична сигмоидна колектомия и първична анастомоза с възстановяване на пикочния мехур

Подобряване на резултатите на здравния екип

Управлението на коловезикалната фистула се извършва най-добре с междупрофесионален екип от общ хирург, уролог, онколог, сестра по стома и колоректален хирург. Тъй като обаче много пациенти имат оставен пикочен катетър, ролята на медицинската сестра е жизненоважна. Медицинската сестра ще наблюдава урината и ще поръчва култури при съмнение за инфекция. Ако пациентът има хематурия, хирургът и рентгенологът трябва да бъдат уведомени за образни изследвания. Пациентите трябва да бъдат обучени за симптомите на коловезикална фистула, в случай че има рецидив. Ако причината е от дивертикулит, препоръчва се диетична консултация, за да се обучи пациента за важността на диетата с високо съдържание на фибри. И накрая, медицинската сестра трябва да гарантира, че пациентът има профилактика срещу дълбока венозна тромбоза и е амбулаторен. [18] [19] (Ниво V)

Резултати

За пациенти, които се подлагат на възстановяване на фистулата от доброкачествени причини, резултатите са отлични. Ако причината обаче е свързана с радиация или злокачествено заболяване, резултатите се пазят. Други проучвания разкриват, че едноетапният ремонт не е свързан с по-лоши резултати в сравнение с многоетапния ремонт. Общата прогноза е по-лоша за пациенти с злокачествено заболяване на дебелото черво и преди дори да се предприеме поправка, е необходима метастатична обработка. Най-високият риск от рецидив е след облъчване. Когато фистулата продължава, качеството на живот също е лошо. [18] [20] (Ниво V)