от 2-ри LT Solomon Tong, MS; LCDR Джеси Бандъл, д-р; и CDR Gordon G. Wisbach, MD, MBA

коремна

СЪДЪРЖАНИЕ НА АВТОРА: 2-ра LT Solomon Tong, MS, е от Университетски Университет по здравни науки, Bethesda Maryland. LCDR Джеси Бандъл, д-р, е асистент по хирургия, Университетски университет, Университет по здравни науки/F. Медицински факултет на Едуард Хебърт в Бетесда, Мериленд. Д-р Бандъл също е от американската военноморска болница Окинава, Япония. CDR Гордън Г. Уисбах, д-р, MBA, е асистент по хирургия, Университетски университет, Университет по здравни науки/F. Медицински факултет на Едуард Хебърт в Бетесда, Мериленд. Д-р Уисбах също е от Военноморския медицински център Сан Диего в Сан Диего, Калифорния.

ФИНАНСИРАНЕ: Не е осигурено финансиране.

ОПОВЕСТЯВАНИЯ: Авторите съобщават за никакви конфликти, свързани със съдържанието на тази статия.

Бариатрични времена. 2016; 13 (3): 10–12.

РЕЗЮМЕ
Бариатричната хирургия е най-ефективната терапия за затлъстяване, като лапароскопският стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB) е една от най-често извършваните операции. Въпреки че късните усложнения на RYGB са необичайни, трудно е да се диагностицират точно. Представяме случай на късна коремна болка след RYGB поради йеюно-йеюностомичен волвулус. Обсъждаме предизвикателствата на диагнозата и препоръки за лечение.

Въведение
Затлъстяването е епидемия с нарастващо разпространение в световен мащаб. В Съединените щати над една трета от възрастните имат затлъстяване. [1] Доказано е, че бариатричната хирургия е най-ефективната терапия за постигане на клинично значима загуба на тегло сред населението с морбидно затлъстяване. [2] С над 460 000 процедури, извършвани в световен мащаб годишно, стомашният байпас все още остава един от най-често срещаните. [3]

Стомашният байпас Roux-en-Y (RYGB) се счита за бариатрична операция, с която се сравняват други процедури за отслабване. Лапароскопската техника се превърна в доминиращ подход поради по-кратката продължителност на хоспитализацията, по-бързото възстановяване и намаляването на усложненията на раната. [4] Въпреки че лапароскопският RYGB може ефективно да се бори със затлъстяването и свързаните с него съпътстващи заболявания, не е без усложнения.
Тъй като се извършват повече операции за отслабване, повече пациенти вероятно ще развият усложнения и въпреки подходящото образование имат спешни нужди, изискващи оценка в спешното отделение. Късните усложнения на RYGB са необичайни, но могат да бъдат животозастрашаващи. Късните усложнения след RYGB включват обструкция, вътрешна и инцизионна херния, маргинална язва, анастомотична стеноза, инвагинация и чревен волвулус. [5,6] Тези усложнения могат да бъдат трудни за диагностициране неоперативно и предизвикателни за разграничаване от други стомашно-чревни разстройства. [7] Вариацията на чревния волвулус с йеюно-йеюностомията като водеща точка вероятно е недостатъчно диагностицирана. По-долу е даден случай на йеюно-йеюностомичен волвулус след стомашен байпас.

Доклад за случая
След одобрението на институционалния съвет за преглед (IRB) беше направен следният доклад за случая.

34-годишна жена, която е претърпяла RYGB през 2010 г., е преживяла 96% загуба на излишно тегло (EWL), с промяна на индекса на телесна маса (BMI) от 44,3 kg/m2 до 22,15 kg/m2. Тя представи на спешното отделение в нашата институция с няколкодневна история на остро начало на централна коремна болка. Тя съобщи, че болката изгаря в природата, излъчва се към гърба и след прандиала. Тя призна, че има подобни периодични болки в корема повече от година, но каза, че болката е по-малко интензивна и ще отшуми спонтанно. Възможно поради несигурната етиология на коремната й болка, пациентът е претърпял множество процедури, включително лапароскопска холецистектомия със съпътстващо възстановяване на вътрешна херния през декември 2013 г. и проучвателна лапароскопия с дрениране на тубоовариален абсцес през януари 2014 г., последвано от дясна салпингоооферектомия с лява салпингектомия . Докато болката временно би се разрешила след тези процедури, симптомите й постоянно се повтаряха. Прегледахме нейните симптоми и установихме, че тя съобщава за гадене без повръщане и периодична интензивна централна коремна болка без обстипация.

Дискусия
Причината за късна коремна болка след RYGB може да бъде диагностично предизвикателство. Пациентите могат да представят периодични, неспецифични коремни оплаквания заедно с гадене и повръщане. [6] Симптомите на обструкция могат да напомнят на холелитиаза, синдром на раздразнените черва или да се интерпретират като неспазване от страна на пациента на диетични препоръки. Ако не се срещне пълна обструкция на червата, симптомите могат да бъдат рядко епизодични, поради което пациентите може дори да не ги разкрият на своя лекар. [8] Образците на изображения, макар и полезни, често са неясни и неубедителни. [9] Освен това, дългият диференциал може да доведе до забавяне на правилната диагностика и лечение. Нашият доклад за случая включва забавяне на диагнозата; пациентът има болки в корема, които се повтарят периодично след множество изследователски лапароскопии, включващи холецистектомия и затваряне на вътрешен херния дефект, както и гинекологични процедури.

Клиничното представяне на йеюно-йеюностомичния волвулус не е ясно и може да имитира това на вътрешна херния или обструкция. Симптомите, като коремна болка със или без гадене и повръщане, обикновено са неясни. КТ с контраст може да демонстрира вихрен знак, показващ усукване на мезентерията. Хирургичната оценка е от съществено значение, тъй като волвулусът може да доведе до исхемия на тънките черва и последваща некроза, ако не се лекува. Окончателната диагноза трябва да се определя интраоперативно. Важно е да се отбележи, че вълната може да не е очевидна по време на операцията; може да се разреши и да се повтори, като по този начин доведе до забавяне на диагнозата. Поради тази причина ние вярваме, че йеюно-йеюностомичният волвулус е недостатъчно диагностицирана причина за коремна болка след стомашен байпас, дори след изследване, и трябва да бъде включен в диференциала на тази популация пациенти. Ако бъде открита или силно подозирана по време на изследването, резекцията на йеюно-йеюностомията с реконструкция на тънките черва трябва да се разглежда като окончателно лечение.