Тамоцу Куроки, Сусуму Егучи

Катедра по хирургия, Висше училище по биомедицински науки, Университет Нагасаки, Нагасаки, Япония

* Автор-кореспондент: Tamotsu Kuroki
Отделение по хирургия
Висше училище по биомедицински науки
Университет Нагасаки, 1-7-1 Сакамото, Нагасаки 852-8501, Япония
Телефон +81-95-819-7316
Факс +81-95-819-7319
Електронна поща [имейл защитен]

Получено 28 юни 2015 г.-Прието 29 юли 2015 г.

Резюме

Хроничният панкреатит се характеризира със силна коремна болка и прогресираща недостатъчност на панкреатичната ендокринна/екзокринна функция. Панкреатичният канализационен дренаж е един от най-важните фактори за лечение на хроничен панкреатит. Надлъжната панкреатикоеюностомия е просто и радикално хирургично лечение за панкреатичен дуктален дренаж. През последните години обаче лапароскопските панкреатични процедури се развиват бързо и докладите относно лапароскопската резекция на панкреаса, включително лапароскопска надлъжна панкреатикоеюностомия, се увеличават. Независимо от това, ползите от лапароскопската надлъжна панкреатикоеюностомия за хроничен панкреатит в сравнение с конвенционалната отворена хирургия са неясни. В този преглед отбелязваме, че лапароскопската надлъжна панкреатикоеюностомия е технически осъществима, безопасна и ефективна хирургична процедура при избрани пациенти с хроничен панкреатит.

Ключови думи

Минимално инвазивни хирургични процедури; Панкреатикоеюностомия; Панкреатит, хроничен

ВЪВЕДЕНИЕ

Лапароскопската хирургия беше предложена като минимално инвазивна алтернативна хирургична процедура в областта на панкреатичната хирургия [23–27]. Надлъжната панкреатикоеюностомия е често срещана и подходяща хирургична процедура за лечение на пациенти с хроничен панкреатит с запушен и разширен главен панкреатичен канал [28–32]. Съобщени са много изследвания на ограничени серии от лапароскопска надлъжна панкреатикоеюностомия за лечение на хроничен панкреатит [33–43], но оценките на лапароскопската надлъжна панкреатикоеюностомия са ограничени и противоречиви. В този преглед обсъждаме текущото състояние на лапароскопската надлъжна панкреатикоеюностомия за хроничен панкреатит.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

лапароскопска

Фигура 1. Поставяне на петте троакара.

Фигура 2. За да се запази експозицията на панкреаса, стомахът се залепва с помощта на шевове на две места и след това стомахът се фиксира към коремната стена.

При процедурата на надлъжна панкреатикодуоденектомия при хроничен панкреатит, главният панкреатичен канал е широко отворен за пълно оттичане на главния панкреатичен канал. За идентифициране на основния канал на панкреаса е полезна тънка игла като игла за лумбална пункция [36,37]. Основният канал на панкреаса се потвърждава от аспириращ панкреатичен сок. Лапароскопският ултразвук също помага за идентифициране на разширения главен панкреатичен канал [43]. В допълнение, ултразвукът е полезен инструмент за откриване на камъни в панкреаса в панкреатичния канал. Използвахме гъвкава лапароскопска ултразвукова сонда (Hitachi Aloka, Ltd., Токио) (Фигури 3a, b). Камъните в панкреаса причиняват запушване на главния панкреатичен канал и след това предизвикват повишаване на налягането в главния панкреатичен канал. Отстраняването на панкреатичните камъни е необходимо, за да се освободи повишеното налягане в главния панкреатичен канал.

Фигура 3. (а.). Лапароскопският ултразвук е полезен за идентифициране на разширения главен канал на панкреаса, дуктусни стриктури, калцификация на панкреаса и камъни в панкреаса. (б.). Интраоперативен лапароскопски ултразвук, показващ разширен главен канал на панкреаса и камък на панкреаса.

Обикновено камъните на панкреаса се отстраняват при пряко виждане с помощта на лапароскопски захващащи форцепс. Sahoo et al. [43] съобщават, че ендоскопската ретроградна холангиопанкреатографска кошница, разгледана под цистоскоп, е полезна за отстраняване на остатъците от камъни на панкреаса както в главата на панкреаса, така и в края на опашката по време на лапароскопска надлъжна панкреатикоеюностомия. Въпреки това, идентифицирането на главния канал на панкреаса под лапароскопско ръководство е неочаквано трудно. Всъщност Tantia et al. [36] съобщава, че четирима пациенти се нуждаят от преобразуване в отворена хирургия и при три от тези процедури главният канал на панкреаса не може да бъде изолиран лапароскопски.

Khaled и сътр. [42] съобщава, че диаметърът на главния панкреатичен канал при петима пациенти, претърпели пълна лапароскопска надлъжна панкреатикодуоденектомия, е 6-11 mm. Те също така отбелязват, че използването на лапароскопски ултразвук улеснява идентифицирането на панкреатичния канал. Паланивелу и др. [37] съобщава, че добър кандидат диаметър на главния панкреатичен канал за лапароскопска надлъжна панкреатикодуоденектомия е приблизително. 10 mm или повече. Sahoo et al. [43] съобщават, че всички 12 от техните пациенти показват диаметър над 14 mm.

В повечето случаи е създаден цикъл на Roux от йеюнум, който се довежда до по-малката торбичка по ретроколичния път. Надлъжната надлъжна панкреатикоеюностомия се реконструира лапароскопски, като се използва един слой непрекъснати или прекъснати конци. Панкреатикоеюностомията трябва да обхваща почти цялата дължина на разширения главен панкреатичен канал; в противен случай недостатъчната дължина на панкреатикоеюностомията представлява риск от възпрепятстване на панкреатикоеюностомията и този резултат причинява рецидив на силната болка в панкреаса след операцията. Отворихме широко основния канал на панкреаса, използвайки SonoSurg (Olympus) (Фигура 4).

Фигура 4. Основният канал на панкреаса се отваря надлъжно.

По принцип е трудно да се зашие лапароскопски в панкреатикоеюнална анастомоза за хроничен панкреатит, тъй като хроничният панкреатит е придружен от твърд панкреатичен паренхим поради тежко възпаление и панкреатична фиброза. Santoro et al. [34] съобщават за лапароскопска асистирана надлъжна панкреатикоеюностомия с минилапаротомичната лява субкостална процедура за пациенти с хроничен панкреатит с тежък фиброзен панкреатичен паренхим. Стратегията за ръчна асистирана лапароскопска хирургия (HALS) е полезна и за панкреатикоеюнални анастомози при твърд панкреатичен паренхим. Работата с игла по време на панкреатикоеюнални анастомози за хроничен панкреатит е технически трудна поради твърдия панкреатичен паренхим. Все пак е добре известно, че следоперативният риск от панкреатична фистула на твърд панкреас, какъвто се наблюдава при хроничен панкреатит, е нисък [46–48].

Панкреатичната фистула е едно от най-честите и сериозни усложнения след операция на панкреаса [49–51]. Подозирахме, че лапароскопската надлъжна панкреатикоеюностомия при хроничен панкреатит ще изисква дълго оперативно време, но тази процедура е по-безопасна при хроничен панкреатит. Glaser et al. [35] съобщава за използването на лапароскопско линейно телбод устройство при лапароскопска надлъжна панкреатикоеюностомия. Анастомозата с помощта на лапароскопски линеен телбод е позната процедура за дрениране на панкреатичната псевдокиста. Тази техника е проста, лесна и полезна, когато основният канал на панкреаса е изключително разширен и няма остатъчни камъни в панкреаса или стеноза на основния канал на панкреаса.

ОПЕРАТИВНИ РЕЗУЛТАТИ

Основните публикувани серии от лапароскопска надлъжна панкреатикоеюностомия за хроничен панкреатит са изброени в маса 1. В този преглед са представени общо 60 пациенти в 11-те налични доклада. Преход към отворена операция се изисква при петима пациенти (8%). Причината за конверсията е невъзможност за откриване на главния канал на панкреаса под лапароскопско ръководство при трима от пациентите и кървене от клони на далачната вена при другите двама пациенти. Времето за работа варира от 103 до 390 минути. Случаят с най-дълго оперативно време е извършен чрез роботизирана хирургия. Нямаше оперативна смъртност. Следоперативни усложнения са наблюдавани при пет от 60 пациенти (8%).

Едно от най-честите и сериозни усложнения след операция на панкреаса е фистулата на панкреаса. В тази серия само един пациент (2%) е показал следоперативна фистула на панкреаса. Няколко проучвания показват, че нефибротичният панкреас, наречен „мек панкреас“, е един от най-важните рискови фактори за следоперативна фистула на панкреаса след операция на панкреаса [46–48]. Хроничният панкреатит се характеризира с тежка фиброза на панкреаса с разрушаване на ендокринната и екзокринната функция на панкреаса [1–7]. Както панкреатичната фиброза, така и ниската панкреатична функция са благоприятни за предотвратяване на панкреатична фистула при хроничен панкреатит. Nealon et al. [12] съобщават, че честотата на усложнения, включително фистула на панкреаса, при конвенционална анкреатикоеюностомия за хроничен панкреатит е 4% за 124 пациенти.

Продължителността на болничния престой може да осигури валидна мярка за инвазивността на оперативна процедура. При тази поредица от 60 пациенти диапазонът на продължителността на болничния престой е от 3 дни до 10 дни. Тези данни за продължителността на болничния престой вероятно се влияят от пристрастия, тъй като проучванията са били ретроспективни и размерите на пробите са били твърде малки. Друг параметър на инвазивност е интраоперативната загуба на кръв. Лапароскопските подходи, използващи увеличен изглед, имат потенциално предимство, тъй като има подобрена визуализация на анатомията за резекция на адхезивни тъкани и съдове по подходящи равнини по време на лапароскопска надлъжна панкреатикоеюностомия за хроничен панкреатит. Няма обаче рандомизирано контролирано проучване върху лапароскопска спрямо конвенционална отворена надлъжна панкреатикоеюностомия за хроничен панкреатит и поради това е трудно да се определи дали лапароскопската надлъжна панкреатикоеюностомия е по-малко инвазивна в сравнение с отворена конвенционална операция.

Облекчаването на болката е най-важната крайна точка при оценката на успеха на надлъжна панкреатикоеюностомия при хроничен панкреатит [1–7]. В настоящата поредица Tantia et al. [36] съобщават, че 82% от техните 17 пациенти са без болка. В доклади за повече от 10 случая Palanivelu et al. [37] съобщават за степента на 83% от пълното облекчаване на болката и Sahoo et al. [43] съобщава за степента на 100% облекчаване на болката. Въпреки това, консенсусно изявление на Американската гастроентерологична асоциация след преглед на проучвания за оценка на конвенционалната надлъжна панкреатикоеюностомия за хроничен панкреатит гласи, че 60% -70% от пациентите са постигнали продължително облекчаване на болката [31]. Тези открития предполагат, че няма съществени разлики между лапароскопските и конвенционалните процедури по отношение на контрола на болката.

Друга важна крайна точка е запазването на функцията на панкреаса. Едно от следоперативните предимства на надлъжната панкреатикоеюностомия в сравнение с резекцията на панкреаса при хроничен панкреатит е запазването на панкреатичната функция въз основа на запазването на панкреатичния паренхим. Паланивелу и др. [37] съобщават, че всички 10 пациенти (100%), които са претърпели лапароскопска надлъжна панкреатикоеюностомия, са постигнали значително наддаване на тегло поради подобряване на състоянието на хранене. Неотдавнашен системен преглед от Yang et al. [52] подкрепи ранно хирургично лечение на пациенти с хроничен панкреатит, не само за управление на болката, но и за намален риск от панкреатична недостатъчност. В близко бъдеще лапароскопската надлъжна панкреатикоеюностомия в ранния етап ще бъде оправдана като минимално инвазивно лечение на хроничен панкреатит.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лапароскопската надлъжна панкреатикоеюностомия е осъществима, безопасна и ефективна хирургична процедура за пациенти с хроничен панкреатит с разширен главен панкреатичен канал при липса на възпалителна маса на главата на панкреаса, както и конвенционална отворена хирургия. Понастоящем обаче лапароскопската надлъжна панкреатикоеюностомия е все още в ранната фаза на въвеждане и препоръчваме тази процедура да се извършва само при внимателно подбрани пациенти от висококвалифицирани лапароскопски хирурзи на панкреаса с опитен хирургичен екип при хирургична операция на панкреаса с голям обем център.

Противоречиви интереси

Няма конфликт на интереси, който да се докладва от който и да е автор.