От Питър Лейрд, д-р

хронична

Ако някога сте изпитвали подагра, това е нещо, което никога не забравяте. Описано е като чувство, подобно на намушкване с игли в крайниците. Най-често се проявява като подуване на краката или ставите, което може да го направи мъчително да ходите. Разказът на д-р Томас Сидънъм през 1683 г. за остра атака на подагра се използва и до днес като едно от най-добрите описания, които имаме.

„Жертвата си ляга и спи в добро здраве. Около два часа през нощта той се събужда от силна болка в палеца на крака; по-рядко в петата, глезена или супинатора. Тази болка е като при дислокация и въпреки това частите се чувстват така, сякаш ги е изляла студена вода. След това следва студени тръпки и треперене и малко треска. Болката, която отначало е умерена, става по-силна След известно време това достига пълната височина. . . Междувременно толкова изящно и оживено е усещането за засегнатата част, че то не може да понесе тежестта на спалното бельо, нито бурканът на човек, който се разхожда в стаята. "

Последните проучвания дават надежда на пациентите с хронични бъбречни заболявания, че можем да предотвратим и лекуваме високи нива на пикочна киселина и симптоматични пристъпи на подагра.

В продължение на векове онези, страдащи от мъка на подагра, са документирали естествената история на това заболяване, без да се възползват от някакви ефективни лечения. При пациенти с хронично бъбречно заболяване, трудностите, представени от по-ниските прагове за лекарствена токсичност, ограничават възможностите за лечение на тази специална популация, които също са изложени на по-висок риск от развитие на симптомите на подагра.

Едва през 1962 г. учените откриват, че подаграта се причинява от излишното натрупване на кристали на мононатриев урат (MSU) в тъканите около ставите. Пикочната киселина (известна още като урат) се образува в тялото като естествен процес на разграждане на протеините. Нормалните нива са под 7,0 mg/dL. Много хора, които имат хронично бъбречно заболяване, изпитват първата си атака, тъй като бъбречната им функция прогресивно намалява поради намалената екскреция на пикочна киселина с урината.

Някои пациенти развиват повишени нива на урат над 7,0 mg/dL без симптомите на подагра. Това се нарича хиперурикемия. След като нивото на урат достигне 9,0 mg/dL обаче, има 5% шанс всяка година да се развият симптоматични епизоди на подагра с болка, подуване и зачервяване в засегнатата става. Студените температури, увеличената консумация на червено месо и морски дарове заедно с приема на алкохол могат да предизвикат остър пристъп на подагра, който също е по-вероятно да се появи в средата на нощта. За съжаление, диуретиците като Lasix, използвани за намаляване на отока при пациенти с намалена бъбречна функция, също могат да предизвикат остър пристъп. Ниската доза аспирин парадоксално увеличава епизода на подагра, докато високата доза аспирин може да предотврати атаки. Ежедневните ниски дози аспирин за профилактика на инфаркти не изглежда да влияят на риска от пристъпи на подагра.

Диагнозата подагра не е пряка, тъй като има много други състояния, които се проявяват със същите симптоми дори при пациенти с предходни епизоди на потвърдена подагра. Класическото представяне е това при острото начало на една болезнена, зачервена и подута става при липса на известна травма. Двата най-често срещани смутители, които се появяват като подагра, са кристалите на калциев пирофосфат (CPP) в ставата (известен също като псевдоподагра) и бактериална инфекция в ставата. От двете диагностицирането и правилното лечение на заразена става, известна още като септична става, е от първостепенно значение за предотвратяване на трайно нараняване на ставата, както и възможността за разпространение на по-широка инфекция в кръвния поток, която наричаме сепсис, която може да доведе до хоспитализация и дори смърт, ако не се лекува своевременно.

Единственият начин за окончателно диагностициране на подагра при наличие на подагра като симптоми е да се извърши артроцентеза, която по неспециалистически начин е просто поставяне на игла с малък габарит в ставното пространство и изтегляне на част от възпалената ставна течност. Под микроскоп общият брой на белите кръвни клетки, наличие или отсъствие на уратни кристали и отрицателни тестове за бактерии потвърждават диагнозата подагра. За съжаление, специалният микроскоп, необходим за диагностика на подагричните кристали, не се предлага в повечето лекарски кабинети и повечето пациенти отказват да позволят на лекар да вкара игла в и без това болезнена става.

За съжаление, просто разчитането на клиничния преглед и тестовете за периферна кръв може да доведе до погрешно диагностициране на заразена става като остър нюх на подагра в до 5% от случаите в някои доклади. Повишеното ниво на пикочна киселина в кръвта не е достатъчно, за да се потвърди само диагнозата. В допълнение, някои от лекарствата, използвани за лечение на подагра, имат потенциално тежки странични ефекти, което прави правилната диагноза задължителна. Просто казано, правилната и бърза оценка на ставната течност, получена чрез аспирация, остава единственият златен стандарт за диагностика на остър пристъп на подагра дори при пациенти с предварително потвърдени случаи. Получаването на съгласие от пациент със силна болка да забие игла в ставата е една от най-трудните дискусии, които лекарят може да проведе с пациент, но към днешна дата нямаме друг потвърдителен диагностичен тест, който да замести тази проста процедура.

След като диагнозата подагра бъде потвърдена, диетичните ограничения на храни, за които е известно, че повишават риска от подагра, могат да се опитат с променлив успех. Морските дарове и червеното месо с високо съдържание на пурини и протеини могат значително да увеличат риска от по-нататъшни епизоди. Интересното е, че вегетарианските храни с високо съдържание на пурини като грах, фасул, карфиол, гъби и спанак може да не увеличат риска от пристъпи на подагра, но хората могат да открият, че някои храни предизвикват техните атаки, но не и при други пациенти. За хората с хронично бъбречно заболяване диетичните промени, за да се избегне подагра, успоредно с диетичните ограничения за избягване на сърдечно-съдови заболявания. Млечните продукти с високо съдържание на мазнини при някои пациенти също са проблематични. Най-важната диетична промяна обаче е пълното избягване на дори малки количества алкохол, които в миналото са били свързани с появата на подагрозен артрит и остри пристъпи.

Много лекарства, използвани за лечение на подагра, са по-малко ефективни при хронично бъбречно заболяване, особено след като креатининовият клирънс е под 30 ml/min. За тези, които напредват към диализа, добрата новина е, че почти всички от тези пациенти с епизоди на подагра ще имат пълно разрешаване на симптомите си. Въпреки това, до 13% от пациентите, които избират бъбречна трансплантация като предпочитан вариант, те ще получат пристъпи на подагра, особено при пациентите с трансплантация, лекувани с циклоспорин А (CyA). Възможен подход е да се премине към Такролимус, който има значително намален шанс да причини подагра, но подобна ефективност като Циклоспорин А. Въпреки това, много трансплантационни нефролози ще изберат да продължат Циклоспорин А при добре контролирани пациенти с трансплантация и вместо това просто да лекуват епизодите на подагра с лекарства, които понижават нивата на пикочна киселина.

Друг успешен подход за пациента, лекуван с циклоспорин А, е да се използва лекарството за кръвно налягане Амлодипин за обръщане на съдовата стеснение, причинено от циклоспорин А, което води до намалена екскреция на пикочна киселина при пациенти с бъбречна трансплантация. Този подход може не само да намали риска от хиперурикемия и подагра, но също така може да намали бъбречната токсичност, свързана с циклоспорин А, която причинява прогресираща дисфункция на присадения бъбрек.

Няколко лекарства могат да се използват успешно при пациенти с бъбречна трансплантация, включително колхицин, но в по-ниска доза, отколкото при пациенти с нормална бъбречна функция. Това лекарство може да се използва и за предотвратяване на бъдещи атаки, когато се използва ежедневно. Кортикостероидите, които са широко използвани в повечето протоколи против отхвърляне, също могат да се използват успешно за лечение на остри пристъпи на подагра при по-високи дози, отколкото се използват за антирежекция, и след това се намаляват до нивата на атака преди подагра в продължение на няколко дни. Нестероидни противовъзпалителни средства като Motrin, Naprosin и Indocin често се използват за остри пристъпи на подагра, но трябва да се обърне специално внимание за предотвратяване на вторични странични ефекти на хипертония и повишаване на калия при пациенти с бъбречна трансплантация.

Алопуринол се използва от няколко десетилетия за понижаване на нивата на пикочна киселина чрез инхибиране на последния етап на разграждане на протеините, което значително намалява риска от симптоматични пристъпи на подагра. Въпреки това при пациенти с бъбречна трансплантация, Allopurinol също пречи на метаболизма на азатиоприн, често използван за имуносупресия, което може да причини опасно ниски нива на белите кръвни клетки, които се борят срещу инфекциите. Много лекуващи лекари или понижават нивото на азатиоприн, или заместват микофенолат мофетил, ако решат да използват алопуринол за предотвратяване на пристъпи на подагра. Някои нефролози обаче избягват всякакви промени в успешния имуносупресивен режим и вместо това използват ниски дози колхицин, който намалява възпалителния отговор на подагра кристали в ставите, но не намалява нивата на пикочната киселина в кръвта.

Колхицинът има много странични ефекти, включително диария, повръщане и коремна болка при до 80% от пациентите. Въпреки това, дългосрочните нежелани реакции могат да бъдат по-сериозни, включително обратимо увреждане на нервите и мускулите, алергични реакции, косопад, кожни обриви и дерматит, намален брой на сперматозоидите и бъбречна недостатъчност при продължителна употреба. Най-опасната реакция е потискане развитието на белите кръвни клетки в костния мозък, което може да доведе до животозастрашаващи инфекции, особено при пациенти с имунна супресия от лекарства против отхвърляне, използвани при бъбречна трансплантация. Трудността при лечението на пациенти с бъбречна трансплантация с обичайните лекарства за подагра провокира много изследователи да търсят нови и по-малко токсични възможности за лечение.

New England Journal of Medicine наскоро публикува проучвания за ново и по-ефективно лекарство, свързано с алопуринол, което може да промени начина на лечение на подаграта в близко бъдеще. Фебуксостат е мощна алтернатива на алопуринол дори при пациенти с лека до умерена бъбречна недостатъчност. Фебуксостат не може да се използва при пациенти с бъбречна трансплантация, лекувани с азатиоприн, тъй като има същото взаимодействие с алопуринол, който след това ще трябва да премине към микофенолат мофетил или да избере друга възможност за лечение на пристъпите на подагра. И все пак за тези с рефрактерни епизоди на подагра и хиперурикемия, надеждата е, че това ново лекарство може не само да облекчи една от най-болезнените болести, познати на човечеството, но също така може да помогне за забавяне на прогресията в спада на бъбречната функция, която може да бъде неблагоприятно засегната от високи нива на урат.

В обобщение, важно е правилно да се диагностицира и управлява подаграта, за да се предотвратят дългосрочни усложнения, които са още по-разпространени при пациенти с хронично бъбречно заболяване и още повече при пациенти, лекувани чрез бъбречна трансплантация поради лекарствени взаимодействия и намаляване на бъбречната функция през целия живот дарения орган. Възможностите за лечение на пациенти с бъбречна трансплантация са смекчени от многото лекарствени взаимодействия с най-широко използваните лекарства против подагра и обичайните схеми против отхвърляне. Последните проучвания дават надежда на пациентите с хронични бъбречни заболявания, че можем да използваме ново лекарство, наречено Febuxostat, за предотвратяване и лечение на високи нива на пикочна киселина и симптоматични пристъпи на подагра. Допълнителна информация по тази сложна тема може да се намери в статиите, изброени в края на тази статия. Предотвратяването и лечението на симптоматична подагра навлиза в нова ера на надежда, че тази страшна болест може не само да бъде овладяна, но и обърната.

4) Управление на хиперурикемия и подагра при ХБН
AJKD том 52, брой 5, страници 994-1009 (ноември 2008 г.)

6) Подагра и псевдоподагра
eMedicine Автор: д-р Джоузеф Каплан, доктор по медицина, FACEP, лекуващ лекар, отделение по спешна медицина, Общинска болница Мартин, Форт Бенинг, Джорджия
Актуализирано: 27 август 2009 г.

за автора
Д-р Питър Лейрд е пациент с бъбречно заболяване, започнал хемодиализа през 2007 г., който също е опитен лекар по вътрешни болести, което му дава уникална гледна точка за проблемите, свързани с бъбреците, от тази на лекаря и в същото време като пациент. Понастоящем д-р Laird е на разширена доза домашна хемодиализа с NxStage System One и той също е редовен сътрудник в блога за бъбречните проблеми - Диализа от острия край на иглата.