Дейвид А. Еделман, хирургичен резидент; Чоичи Сугава, професор по хирургия; Хироми Оно, сътрудник по ендоскопия; Джеймс Тибурски, доцент и директор на програмата за резиденция, Катедра по хирургия, държавен университет Уейн, Детройт, Мичиган

панкреаса

Дейвид А. Еделман, д-р

Чоичи Сугава, д-р

Професор по хирургия

Хироми Оно, д-р

Джеймс Тибурски, д-р

Доцент и резидентура

Отделение по хирургия

Държавен университет Уейн

Панкреас дивизум е най-честият вроден вариант на развитието на панкреасния канал. В симптоматични случаи се смята, че основният механизъм е относителна обструкция на изтичане на мястото на малката папила. Терапевтичните интервенции за симптоматично разделяне на панкреаса имат за цел да облекчат обструкцията на малката папила чрез подобряване на дренажа на панкреаса. Авторите съобщават за случай на симптоматично разделяне на панкреаса, който е бил успешно лекуван с помощта на комбиниран подход.

Панкреас дивизум възниква, когато вентралните и гръбните канали на ембрионалния панкреас не се сливат. Това е най-честият вроден вариант на развитието на панкреатичния канал. 1,2 Малка част от пациентите с това състояние стават симптоматични, изпитват повтарящ се остър панкреатит, хроничен панкреатит или хронична коремна болка. 3 Основният механизъм в тези симптоматични случаи се смята за относително препятствие на изтичане на мястото на малката папила. 4 Съобщаваме за случай на симптоматична панкреасна дивизия, която е била лекувана с помощта на комбиниран подход на ендоскопска сфинктеротомия, хирургична трансдуоденална сфинктеропластика и многократно стентиране на малката папила в продължение на 5-годишен период.

Доклад за случая

33-годишна жена е приета в болница заради панкреатит в жлъчката, който е лекуван без усложнения с помощта на лапароскопска холецистектомия. Постоперативно болката на пациента никога не се разрешава и нейният панкреатит продължава. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), извършена 1 месец по-късно, показва дивизия на панкреаса и дуоденит около областта на малката папила, които сами по себе си не могат да бъдат идентифицирани (Фигура 1). Състоянието на пациента се влоши; тя не можеше да понася редовна диета и изискваше големи количества наркотици за контрол на болката. Тя е започнала с дългосрочно общо парентерално хранене (TPN) и е поставен катетър на Hickman.

Приблизително 1 месец по-късно нашата институция се опита и не успя да извърши ендоскопска малка сфинктеротомия на папила. Малката папила не може да бъде канюлирана поради отока и възпалението около нея. Пациентът продължава да се нуждае от значителни наркотици и отслабва въпреки домашния TPN. В крайна сметка тя отиде в регионален третичен център за препращане и се подложи на успешна ендоскопска сфинктеротомия и поставяне на стент в малката си папила. Регионалният център успя да канюлира незначителната папила само след използване на метиленово синьо багрило, последвано от инжектиране на секретин. 5

Тази процедура облекчи симптомите на пациента за 2 месеца, след което тя се върна в нашата институция поради запушен стент, повтарящ се панкреатит и белези от папила. Стентът беше отстранен и пациентът беше подложен на хирургическа трансдуоденална малка папиларна сфинктеропластика няколко месеца по-късно. Безплатен панкреатичен сок от папилата беше отбелязан при завършване на процедурата.

Симптомите на пациента изчезват напълно в продължение на 208 дни след тази процедура. След като тя се върна в болницата с повтарящ се панкреатит и непоносимост към диета, ERCP показа белези на предишното незначително място на сфинктеротомия на папила, но гръден канал с нормален размер (Фигура 2). Друга сфинктеротомия и поставяне на стент са извършени ендоскопски. Пациентът се справя добре през следващите 6 месеца и стентът е отстранен. През следващите 2 години обаче пациентът се нуждае от шест болнични приема. По време на всяко приемане, тя не е допускала нищо през устата в продължение на няколко дни, след което симптомите й се подобряват и тя е изписана вкъщи на редовна диета. Най-дългата й хоспитализация през това време беше в продължение на 7 дни.

Приблизително 3 месеца след премахването на последния ѝ стент, пациентът се върна в нашата институция, съобщавайки, че се премества в друго състояние. Въпреки че е била безсимптомна, по нейно искане е извършен повторен ERCP и е поставен нов френски стент № 7. По това време малката папила не е била стенозирана и дорзалният панкреатичен канал е бил по-голям, отколкото преди 5 години.

Дискусия

Панкреатичната дивизия често е случайна находка и обикновено не причинява симптоми, въпреки че може да е отговорна за до 25% от необясними случаи на повтарящ се панкреатит. 3,6 ERCP е златният стандартен тест за диагностициране на панкреаса дивизия. Канюлацията на голямата папила разкрива къс вентрален канал (дължина от 1 до 4 cm), който не пресича средната линия. Обикновено има бърз дренаж на контраста и морфологията на канала, включително дукталните клонове, изглежда нормална. 7 Терапевтичните интервенции за симптоматична панкреасна дивизия имат за цел да облекчат обструкцията на малката папила чрез подобряване на дренажа на панкреаса. Warshaw и сътрудници установиха, че пациентите със симптоматично разделяне на панкреаса и остър рецидивиращ панкреатит са се възползвали най-много от хирургичната сфинктеропластика. 4 В това проучване средният период на проследяване е 53 месеца и интраоперативното идентифициране на стенотична папила е свързано с 85% степен на подобрение след сфинктеропластика.

В проучване, оценяващо ендоскопска малка папилотомия, Gerke и колеги отбелязват незабавно подобрение при 60% от пациентите след тази процедура; 53% от пациентите обаче са имали повтарящи се симптоми след 6 месеца. 8 Процентът на дългосрочен отговор на ендоскопска малка папилотомия е само 33% след средно време за проследяване от 29 месеца. Авторите съобщават, че ендоскопската малка папилотомия е най-успешна при пациенти със симптоматичен панкреатичен дивизум и остър рецидивиращ панкреатит. Те предполагат, че продължителното стентиране на дорзалния канал на панкреаса може да доведе до необратими дуктални увреждания и трябва да се избягва.

Ретроспективно проучване на Lehman и колеги показва 43% подобрение при 51 пациенти със симптоматична панкреатична дивизия след незначителна папилотомия над дорзален стент след средно проследяване от 20 месеца. 9 Рандомизирано контролирано проучване от Lans и сътрудници показва, че симптоматичните пациенти с панкреатичен дивизум се справят по-добре със стентиране на гръбначния канал в сравнение с контролите 12 месеца след извличането на стент. 10 Heyries и колеги съобщават, че поставянето на стент в дорзалния канал изглежда повишава ефикасността на първоначалната сфинктеротомия. 11 В случаите, когато е поставен стент, не се забелязва разлика в подобрението между тези, които са претърпели сфинктеротомия и тези, които не са. В проучването на Heyries и колеги средният период на проследяване е бил 39 месеца и стентовете са оставени на място за 1 година и са разменени на всеки 4 месеца.

Ертан лекува пациенти с рецидивиращ панкреатит, вторичен по отношение на панкреас дивизум, като се използва ендоскопско поставяне на стент на панкреаса без панкреатична папилотомия. 12 Стентовете бяха оставени на място за 2 до 3 месеца и след това бяха разменени два пъти на всеки 2 до 3 месеца. Отбелязана е 40% степен на запушване на стента, което предполага, че стентовете може да са били поставени твърде дълго. Ikenberry и сътрудници показват, че степента на запушване на панкреасните стентове се увеличава по почти линеен начин въз основа на продължителността на времето, през което стентовете са оставени в канала. 13 До 6 седмици 50% от стентовете бяха запушени и всички стентове бяха запушени след 9 седмици. Като цяло тези проучвания предполагат, че терапевтичните интервенции за симптоматично разделяне на панкреаса могат да подобрят симптомите на пациентите чрез облекчаване на обструкцията на малката папила.

Нашият пациент е имал симптоматично панкреатично разделение, което е причинило повтарящи се пристъпи на панкреатит. Въпреки че първоначалното ендоскопско лечение подобрява нейните симптоми, те продължават да се повтарят. В крайна сметка пациентът е лекуван успешно, като се използва комбинация от хирургична трансдуоденална малка папиларна сфинктеропластика, последвана от серийно поставяне на ендоскопски стент за 5-годишен период. Гръбният канал на пациента през това време се разширява само минимално. Ако тя беше станала по-разширена и пациентът беше симптоматичен, тя щеше да се подложи на открита процедура за отводняване на канал. Този случай показва, че стентирането на дорзалния канал на панкреаса за продължителен период от време може да доведе до диктация на дукта.

Заключение

Нашият случай илюстрира успеха на използването на комбиниран подход за лечение на тежък панкреатит, вторичен по отношение на панкреас дивизум, който включва ендоскопска малка папилотомия и стентиране, хирургична трансдуоденална сфинктеропластика и 5 години повторно стентиране на дорзалния панкреатичен канал. Нашият доклад изглежда първият, който описва използването на стент в дорзалния панкреатичен канал за дългосрочно лечение на тази вродена аномалия. Не са провеждани рандомизирани, контролирани проучвания, сравняващи отворени хирургични процедури с ендоскопски за лечение на симптоматична панкреасна дивизия. Въпреки че са необходими по-изчерпателни проучвания относно лечението на симптоматичен панкреатичен дивиз, изглежда, че ендоскопското стентиране на дорзалния панкреатичен канал може да причини дилатация на канала и може да се използва като благоприятно дългосрочно лечение.

Препратки