Съвети за лечение на пациенти от двата края на натриевия спектър, от хипонатриемия до хипернатриемия.

балансиран

Пациентите, хоспитализирани с необичайни нива на натрий, могат да управляват гамата - от възрастни пациенти, които не могат да стигнат до чаша вода, до спортисти, които тренират толкова силно, че се изпотяват, необходим натрий.

На годишната среща на Американската академия на семейните лекари, проведена в Сан Диего през септември, д-р Еди Нийдъм даде съвети за лечение на пациенти в двата края на натриевия спектър, от хипернатриемия до хипонатриемия. Д-р Needham, който е програмен директор на програмата за семейна медицина в болница Флорида в Winter Park, Флорида, е видял своя дял от аномалии на натрия.

„Шегувам се с моите жители ... [ако има] пациент, който е приет от старчески дом, който има натрий по-голям от 135, трябва да има нещо нередно“, каза той. "Не виждам нормален натрий редовно."

Разпространението на хипонатриемия, особено сред пациенти в напреднала възраст, е въпрос, който трябва да се има предвид при вземането на решение за лечение, отбеляза той. „Ако пациентът се представя за нещо съвсем различно, а натрият им е във високите 120, в ниските 130, това може да е наред“, каза д-р Needham. „Виждаме 126 и искаме да ги ограничим и да ги коригираме до 135, след което ги изпращаме у дома и те се връщат в 126.“ Болести като пневмония също могат да причинят колебания в натрия, които се коригират, когато пациентът е отново добре, добави той.

По дефиниция хипонатриемията е всяко ниво на натрий под 135 mEq/L, като нивото между 120 и 130 се счита за умерена хипонатриемия и всичко под 120 тежко. Пациентите с леки или умерени случаи често нямат симптоми, а дори и да се появят, най-честите симптоми - главоболие, летаргия/умора и гадене - имат голяма разлика, отбелязва д-р Needham. „Специфичността вероятно е около 1% или 2%“, каза той.

При някои пациенти с хипонатриемия обаче се наблюдават тежки неврологични и/или стомашно-чревни симптоми. „Където виждаме симптоми, е когато има рязка промяна в нивото на натрий на пациента“, каза той. „Това ви дава огромни промени в психическото ви състояние.“

Такива пациенти се нуждаят от спешно лечение, въпреки че бързането за лечение на ниско съдържание на натрий не трябва да ви отвлича от необходимостта от събиране на полезни данни. „Първото нещо, което искате да направите, по всяко време, когато искате да излекувате лаборатория, което не е нормално, е да повторите лабораторията“, каза д-р Needham. В допълнение към кръвта, каза той, вие искате да събирате урината на пациентите възможно най-скоро.

„Извинете за каламбура, но тази първа урина е златна“, каза д-р Needham. Анализът на натрий в урината може да помогне да се установи ролята на бъбреците в хипонатриемията на пациента. „Ако натрият в урината е по-малък от 20 [mEq/L], бъбреците се опитват да абсорбират толкова натрий, колкото могат. Ако е по-високо от 30, те пускат натрия да кърви и вие искате да погледнете бъбреците “, каза той. Серумната осмоларност също може да бъде полезна, добави той. „Това е 320, 330 [mOsm/kg] - това е по-концентрирано. Ако е може би 250, 270 - това е претоварване с течност със свободна вода. "

Дилуционната хипонатриемия често се свързва с отказ на сърцето, черния дроб или бъбреците. „Имате увеличение на общата телесна вода, което надвишава увеличението, което може да имате в натрия. Това води до оток “, каза д-р Needham. Той също така разказа анекдот на психиатричен пациент, който разви дилуционна хипонатриемия след пиене на огромни количества вода от болничен душ поради психогенна полидипсия.

От друга страна, хипонатриемия с изчерпване може да се случи на онзи спортист, който е работил твърде усилено и е пил само вода. „Спортистите трябва да заменят не само с безплатна вода, но поне всяка друга напитка с хипотоничен разтвор“, каза д-р Needham.

Разнообразието с изчерпване може да се дължи и на загуба на течности от стомашно-чревната система (повръщане, диария) или третото пространство (тежки изгаряния, сепсис). Има и няколко бъбречни причини: болест на Адисън, загуба на сол на бъбреците (поликистоза на бъбреците, пиелонефрит) и диуретични лекарства. „Трябва да помним, когато ги даваме на нашите пациенти, трябва да проследим и да видим как се справят“, каза д-р Needham за последната категория.

Редовното проследяване също е от ключово значение за успешното лечение на хипонатриемия. "Каквото и да правите, независимо дали натрият е наистина, наистина нисък или наистина, наистина висок, вие искате да го направите само за кратък интервал и след това искате да се върнете, за да видите какво се е случило", каза д-р Needham.

Има ужасни последици както за недостатъчно, така и за прекомерно лечение на хипонатриемия. Пациенти, чиято капка натрий не е коригирана, могат да страдат от хипонатриемична енцефалопатия. „Ако вкарате повече течност в клетките на мозъка си, това може да причини оток, а ако стане твърде тежък, това може да причини неща като депресия на дишането, тенториална херния и смърт“, каза д-р Needham. „Ето защо, ако имате остра промяна в психичното състояние и някой има наистина много ниско съдържание на натрий, това са хора, на които трябва да погледнете да коригирате остро.“

От друга страна, прекалено бързата корекция на хипонатриемията може да причини осмотичен синдром на демиелинизация (известен по-рано като централна понтин миелинолиза). Щастливата среда е да коригира хипонатриемията с 10 mEq/L на ден.

„Вашата цел е не повече от 10 mEq/L покачване за 24 часа“, каза д-р Needham. Има редица начини за постигане на тази цел. В по-малко остри случаи на разреждане може да е достатъчно просто ограничаване на течността или контурни диуретици, комбинирани със солени таблетки.

Интравенозният физиологичен разтвор обаче често е най-доброто решение. Когато изчислявате колко физиологичен разтвор се нуждае от пациента, не забравяйте, че 0,9% физиологичен разтвор има 154 mEq/L натрий, каза д-р Needham. При пациенти с тежки недостатъци може да е изкушаващо да се използва 3% физиологичен разтвор, но бъдете много предпазливи с такива бързи корекции, препоръча той. "Горещи соли - правил съм го веднъж", каза той.

Който и физиологичен разтвор да изберете, проверете отново скоро, за да оцените ефектите му. "Повтарям електролитите след още няколко часа", каза д-р Needham. Имайте предвид, че пациентът с хипергликемия ще има много различна осмолалност, посъветва той.

Ако никоя от тези стратегии не отстрани проблема, антагонистите на антидиуретичния хормон (ADH) кониваптан и толваптан са одобрени за лечение на хипонатриемия, въпреки че д-р Needham никога не ги е използвал за това показание. „Има хора, които имат повтарящи се симптоми и често употребата на лекарствата може да бъде полезна“, каза той. Лечението в краен случай е бъбречна заместителна терапия.

И накрая, д-р Needham предложи някои формули, полезни при лечението на хипонатриемия (вж. Карето по-горе), и също така предложи на лекарите да проверят Интернет за повече ресурси. „Има отлични уеб калкулатори“, каза той.

Тези калкулатори също могат да бъдат полезни при лечението на пациенти с хипернатриемия. Високите нива на натрий могат да бъдат причинени от твърде малък достъп до вода и твърде голям достъп до сол. Това може да бъде и усложнение на стомашно-чревно заболяване или симптом на хипоталамусна лезия или безвкусен диабет, каза той.

Както при хипонатриемията, дефицитът на свободна вода на пациента трябва да бъде коригиран с не повече от 10 mEq/L на ден, отбеляза д-р Needham. "Когато поправяте тези неща, винаги се досещайте ниско", каза той. Очевидно, отбеляза той, корекцията трябва да се направи с помощта на 5% декстроза във вода (D5W), а не физиологичен разтвор. „Важно е също да се позволи достъп до вода“, каза д-р Нийдъм.

За да се определи дали безвкусният диабет е причина за хипернатриемия, той препоръчва събирането на първата урина на пациента за деня. "Ако можете да концентрирате тази първа урина, вероятно нямате безвкусен диабет", каза той.

Ако става въпрос за безвкусен диабет, ще трябва да разграничите дали проблемът е централен или нефрогенен. Това може да бъде постигнато с проба на десмопресин. Ако пациентът реагира, това е от основно значение; ако не, това е нефрогенно. След това този резултат ще насочи по-нататъшното лечение, каза д-р Needham.

Формули за натриев дисбаланс

Не е необходимо да се запомнят тези формули, но лекарите трябва да имат готов достъп до тях, посъветва д-р Еди Нийдъм.

  • Серумна осмоларност = 2 [Na +] + [BUN] /2,8 + [Глюкоза]/18
  • Натриев дефицит (при хипонатриемия) = 0,6 (тегло в kg) × (140 - измерен Na)
  • Дефицит на свободна вода (при хипернатриемия, измерено в L) = 0,6 (тегло в кг) × [(Измерено Na/140) - 1]
  • Коригиран Na + (при хипергликемия) = Измерен Na + [(Глюкоза - 100)/100] × 1,5