НОВ ПОГЛЕД НА ЛИМФЕДЕМА И ЗАТЪЛВАНЕ:
ПРЕКЪСВАНЕ НА ЦИКЛА

Част I: Изложение на проблема

от Леслин Кийт, OTD, OTR/L, CLT-LANA

част

Епидемията от затлъстяване

Честотата на затлъстяването нараства зашеметяващо и бързо в Съединените щати, както и в световен мащаб, през последните тридесет до четиридесет години. 7 Въздействието върху общественото здраве е значително. Връзките между затлъстяването и много показатели за лошо здраве, най-вече сърдечно-съдови заболявания, диабет тип 2 и някои видове рак, са добре установени. 9, 24 Поради уникалната взаимовръзка между лимфната система и мастната тъкан, последиците за индивиди с или в риск от лимфедем са дълбоки. Тъй като епидемията от затлъстяване продължава бързо да излиза извън контрол, терапевтите с лимфедем могат да вземат сърце. Изследванията за тези две телесни системи могат както да дадат представа за въпросите за причините и усложненията на затлъстяването, така и да насочат медицинските специалисти в грижите за хора с лимфедем и затлъстяване.

Връзката лимфа/мазнина

Увлекателно изследване на интимната връзка между лимфната система и мастната тъкан се е случило през последното десетилетие. Ролята на лимфната система с липидния метаболизъм е далеч по-сложна и много по-неразделна част от човешкото здраве, отколкото предполагахме преди. Последните изследвания показват, че функцията на мастната тъкан е активна, а не характеризираната преди това пасивна, процесът и дисфункцията могат да имат важна роля при възпаление, диабет и затлъстяване. 5 Терапевтите на лимфедема отдавна са наясно за склонността на лимфедематозния крайник да натрупва мазнини, както и привидно честата връзка между двустранния първичен лимфедем на долните крайници и затлъстяването. Ново изследване осветява механизма на тези феномени.

Мастната тъкан функционира като орган на ендокринната система чрез освобождаване на хормони и възпалителни агенти. Най-важното е, че С-реактивният протеин (CRP), известен възпалителен агент, се освобождава от мастната тъкан при лица със затлъстяване, особено тези с коремно затлъстяване. Това е признат рисков фактор за сърдечни заболявания. В допълнение, прекомерната секреция на мастни цитокини и/или повишеното присъствие на CRP изглежда предизвиква каскада от събития, започвайки с хронично възпаление, последвано от инсулинова резистентност и накрая води до диабет и сърдечни заболявания. 4 Това може да доведе до положителната корелация между инсулиновата резистентност и лимфното натоварване. 8 Aschen и сътр. 3 предположението, че тъй като проинфламаторните макромолекули могат да бъдат евакуирани само от по-големите лимфни капиляри, продължителното присъствие на тези молекули в мастната тъкан може допълнително да породи локални възпалителни ефекти.

Няколко проучвания отбелязват, че хроничното възпаление води до повишена пропускливост и намалена функция на лимфните съдове. 4,23 Отокът възниква при възпалителни състояния, когато скоростта на капилярна филтрация и последващото лимфно натоварване надвишава транспортния капацитет на лимфната система, но структурните дефекти и намаленият дренажен капацитет също са фактор. 17 Следователно не само затлъстелият човек развива оток на подбедрицата, но имунната му система е депресирана и те са изложени на висок риск от метаболитен синдром и сърдечни заболявания.

Несъмнено най-интересната връзка между лимфната система и мастната тъкан е тяхното сътрудничество за имунологична функция. Няколко проучвания отбелязват непосредствената близост на мастните натрупвания и лимфните възли и кръвоносните съдове. 4, 23 Лимфната система е в състояние да разгърне агенти, които могат да разграждат мастната тъкан, за да отделят мастни киселини като гориво и други агенти, които могат да насърчат адипогенезата за поддържане на леснодостъпен енергиен източник. Изследване на Miura et al. 14 през 1987 г. показва връзка между поглъщането на липиди и увеличеното движение на лимфоцитите от лимфната система. Над десет пъти по-голямо количество транспортиране на лимфоцити се наблюдава след усвояване на хранителни мазнини при плъхове. Авторите предполагат, че може да има механизъм на имунната система, който подготвя и поддържа имунната система чрез движение на лимфоцитите в отговор на метаболизма на липидите.

Дисфункцията при това иначе плодотворно сътрудничество между лимфните и мастните тъкани може да доведе до нездравословно натрупване на мастна тъкан в лимфедема и дори да предизвика затлъстяване. 10 Chakraborty et al. 4 предполага, че адипогенните свойства на лимфата са склонни да предизвикват затлъстяване поради комуникацията между лимфните и мастните тъкани. Иначе здравословната способност за култивиране на готов източник на гориво за улесняване на бързи имунни реакции вместо това става патологична с хроничния лимфен застой, който се появява при лимфедем.

Коремът, като депо на най-голямата концентрация на лимфни възли в тялото, е особено уязвим от пролиферацията на мастна тъкан в отговор на хронично възпалително състояние. Разширяването на мастната тъкан влияе отрицателно върху собствената микроциркулация поради хипоксия и фиброза. 2, 17 Тази циклична смърт на мастната тъкан също води до по-нататъшно разграждане на лимфната васкулатура. Деформираните лимфни съдове нямат подходяща дренажна способност и водят до оток, което от своя страна води до допълнително мастно разширяване. Полученото хронично възпаление провокира непрекъснатото набиране на мастна тъкан за подхранване на компрометирана имунна система, което води до по-нататъшно затлъстяване. 2, 17

Shimizu и сътр. 20 демонстрираха в своето проучване уникалната връзка между хормон, получен от мастна тъкан, адипонектин, лимфни съдове и лимфедем. Установено е, че нивата на този адипокин намаляват при наличие на затлъстяване. Наличието на адипонектин насърчава образуването и заздравяването на лимфните съдове, докато липсата му ще увеличи риска от или ще изостри лимфедема. Aschen и сътр. 3 установи временно увеличение на адипонектина в началните етапи на натрупване на мазнини с лимфедем, последвано от модел на намалена експресия, тъй като настъпва промяна в мастната тъкан при фиброза, хипоксия и възпаление. Чрез отслабване нивата на адипонектин се възстановяват и се възстановява значително подобрение на лимфната функция, което предполага, че управлението на теглото е най-добрият вариант за намаляване на риска и лечение на лимфедем, свързан със затлъстяването. 3, 19

Затлъстяване и риск от свързан с рака лимфедем

Въпреки че проучванията се фокусират предимно върху лимфедем, свързан с рака на гърдата, всички изглежда показват, че затлъстяването представлява значително повишен риск за развитието и тежестта на лимфедема, рецидив на рака и по-лоши резултати от лечението. В преглед на шестдесет проучвания, свързани с лимфедем, свързан с рака, мнозинството установява, че затлъстяването е важен рисков фактор за развитието на лимфедем. 15 Участниците в проучване на Ridner et al. 16 са повече от три пъти по-склонни да развият лимфедем, ако имат ИТМ от тридесет или повече по време на операция на рак на гърдата, докато друго проучване установява, че рискът се е удвоил. 11 В проучване на 455 жени, които са преживели рак на гърдата, 92% от тези с лимфедем също са били със затлъстяване. 21.

Huang et al. 12 установи, че рискът от лимфедем, свързан с рака на гърдата, е свързан с възрастта, радиационното лечение и затлъстяването. Затлъстяването може да е било фактор поради хирургични усложнения, дължащи се на затлъстяване, включително по-лошо и по-бавно заздравяване, повишено възпаление и по-голям стрес върху лимфната система с прекомерна мастна тъкан. 1 Освен това Schmitz et al. 18 установи, че затлъстяването представлява лоша прогноза за преживяемостта на рака, намалява ефикасността на лечението на рака и увеличава честотата на нежелани ефекти от лечението на рак като умора, периферна невропатия и лимфедем.

За щастие, справянето със затлъстяването на пациента с ефективна програма за управление на теглото може не само да намали риска от свързан с рака лимфедем, но и да улесни лечението му, когато се появи лимфедем. Значителна връзка между загубата на тегло и намаляването на обема в лимфедематозния крайник е установена в проучване на Shaw et al. 19 Тъй като в това проучване е настъпило намаляване на обема на двете ръце със загуба на тегло, макар и по-голямо намаляване на засегнатия крайник, те смятат, че е настъпило намаляване на течности, както и подкожни мазнини. Това проучване също така установява, че относително малкото количество загуба на тегло (едва седем килограма) оказва значително влияние върху обема на ръката. Техните открития показват, че планът за намаляване на теглото трябва да бъде част от лечението на лимфедем.

Заключение

Пациентите със затлъстяване със затлъстяване може да очакват, че доставчиците на здравни услуги ще осигурят помещения за настаняване, като бариатрични мебели и приспособления, които могат да поддържат много голям обхват или много голямо тегло, докато едновременно с това те могат да се съсредоточат върху отока като най-големия си проблем. 6 Ние, като терапевти на лимфедема, трябва да помогнем на нашите пациенти със затлъстяване да разберат не само спешността при справяне с теглото си, но и да ги насочим към успешна програма за управление на теглото. Изследванията, установяващи интимната връзка между лимфната и мастната системи, не само подчертават наложителната необходимост от тези телесни системи за здраве: много изследвания също показват, че патологията в която и да е от системите може да доведе до каскада от вредни събития с далечни и дълбоки последици.