Целта на това проучване е да опише перспективите на лекарите от първичната медицинска помощ (PCP) относно причините и решенията на грижите за затлъстяването и дали тези перспективи се различават по брой години от завършването на медицинското училище.

американските

Ние предположихме, че PCP с по-кратък период от време след завършване на медицинско училище (по-малко от 20 години) е по-вероятно да идентифицират факторите на околната среда (а не биологични или индивидуални фактори) като причина за затлъстяването, да се чувстват по-компетентни при предоставяне на грижи, свързани със затлъстяването и е по-вероятно да идентифицират повишеното обучение и промените, основани на практиката, като възможни решения на проблема със затлъстяването.

Ключови съобщения

Има малко разлики в перспективите на PCP относно причините за затлъстяването или решенията за подобряване на грижите, независимо кога са завършили медицинско училище, което предполага, че свързаното със затлъстяването медицинско образование се е променило малко с течение на времето.

PCP, завършили по-скоро медицинско училище, съобщават, че се чувстват по-успешни, като помагат на затлъстелите пациенти да отслабнат.

Независимо кога PCP завършват медицинско училище, те в по-голямата си част подкрепят допълнително обучение и промени, основани на практиката, за да им помогнат да подобрят грижите си за затлъстяването.

Силни страни и ограничения на това проучване

Ключовото ограничение на това проучване е, че нашите измерители на нагласите на лекарите не представляват пълния възможен спектър от нагласи в литературата (като възприемани умения или комфорт в грижата за затлъстели пациенти), което може да пристрасти резултатите ни към нула

Ключовата сила на това проучване е, че то използва национална извадка от PCP.

Затлъстяването засяга една трета от възрастното население на САЩ1 и се очаква да струва 147 милиарда долара годишно.2 Въпреки националните насоки за лекарите от първичната помощ (PCP) да съветват своите пациенти със затлъстяване да отслабнат, 3, 4 само една трета от пациентите със затлъстяване получаване на диагноза затлъстяване или свързано с теглото консултиране.5

Въпреки че има все по-голям брой изследвания, документиращи перспективите на лекарите за причините за затлъстяването, 6-8 малки изследвания са изследвали перспективите на PCP за възможни решения за подобряване на грижите за затлъстяването. Това е важна област на изследване, като се има предвид, че PCP са в уникална позиция за лечение на затлъстяване и подпомагат поддържането на здравословно тегло. През 2008 г. има около 455 милиона посещения на PCP9. Предвид проникването на епидемията от затлъстяване, дори умереното намаляване на телесното тегло на индивидуално ниво може да доведе до значителни ползи за здравето и намаляване на разходите на населението. 11.

Бариерите на ниво лекар пред грижите за затлъстяването са широко изследвани в литературата. Много от бариерите на ниво лекар са свързани с клиничните знания и отношението към пациентите със затлъстяване, включително: неадекватно обучение по консултиране на тегло, лошо познаване на инструментите, необходими за диагностициране и лечение на затлъстяването. 7, 12–14 отрицателни нагласи на лекарите (напр. Стигматизиране на теглото, песимизъм относно желанието/способността на пациента да отслабне; убеждението, че консултирането за отслабване е неефективно, 15–18) съмнение, че консултирането ще окаже влияние върху поведението на пациента, 19, 20 и чувството, че затлъстяването е отговорност на пациента.21

Някои от тези лекарски бариери може да са свързани с това как наскоро PCP са завършили медицинско училище или ординатура. Малко изследвания са изследвали връзката между години след завършване на медицинското обучение и перспективите на лекарите за затлъстяването. Наличните данни показват положителна връзка между годините след пребиваването и отрицателното очакване на резултатите за пациентите със затлъстяване сред интернисти, педиатри и психиатри.22 Предишни изследвания също така показват, че години от медицинското училище предвиждат видовете лечение, предлагани на пациенти със затлъстяване, където лекарите, завършили медицинско училище ≥20 години преди проучването, са по-склонни да предоставят общи консултации, специфични диетични консултации, специфични консултации за физическа активност и да проследяват систематично пациентите от тези, които са завършили обучението си 8, както и предоставя на лекарите перспективи за решения на грижи за затлъстяването с акцент върху това дали перспективите се различават в зависимост от това кога лекарите са завършили медицинско училище.

Методи и процедури

Уча дизайн

Национално напречно сечение, базирано на интернет, на PCP в САЩ.

Разработване и изпълнение на проучването

Консултирахме се с SSRS/Social Science Research Solutions, за да разработим и приложим проучването. Инструментът за изследване беше прегледан за съдържание от лекари и експерти в областта на затлъстяването и след това беше проверен за продължителност и разбираемост. Проучването е преразгледано въз основа на тези пилотни тестове и окончателната версия включва 49 въпроса. Проведени са общо 10 предварителни интервюта, като са поканени членове на панела да участват в проучването и са им поискани коментари, които са имали по някой от въпросите. След предварителния тест няколко промени бяха включени във финалния въпросник. Например сменихме категориите отговори за някои въпроси и основния въпрос за други. Пилотните интервюта бяха проведени от анкетираната компания (Social Science Research Solutions), която е външна за Хопкинс. Двама експерти от социологическите проучвания също направиха преглед на проучването за разбираемост. Четирима експерти по затлъстяването, вътрешни за Хопкинс, коментираха съдържанието на въпросите от проучването. Теренната работа за това проучване беше проведена чрез интернет от компанията The Epocrates Honors Web Panel Company, която се състои от 145 000 лекари.

Проучихме 500 общопрактикуващи лекари, семейни лекари и общопрактикуващи лекари между 9 февруари и 1 март 2011 г. Тези лекари бяха назначени от панела The Epocrates Honors. Панелът Epocrates Honors е включен панел от 145 000 лекари в САЩ, проверен от основния файл на Американската медицинска асоциация (AMA). Лекарите бяха проверени чрез сравняване на собственото и фамилното им име, датата на раждане, медицинското училище и датата на завършване спрямо основното досие на AMA по време на регистрацията на панела. Случайна извадка от панела беше поканена да участва в проучването. Тази извадка е изтеглена, за да съответства на пропорциите на главния файл на AMA за възраст, пол и регион. Всеки лекар получи стимул от 25 долара за попълване на проучването. Съгласието за участие бе получено от лекари, избрали да попълнят анкетата.

Това проучване беше одобрено от Борда на институтите за обществено здраве на Johns Hopkins Bloomberg и беше решено да бъде освободено.

Мерки от гледна точка на лекаря за грижата за затлъстяването

Оценихме перспективите на лекарите по следните теми: (1) причини за затлъстяването, (2) компетентност при лечението на пациенти със затлъстяване, (3) перспективи за здравния специалист, който е най-квалифициран да помогне на пациентите със затлъстяване да загубят или поддържат тегло и (4) решения за подобряване грижа за затлъстяването.

Ние оценихме вярванията на лекарите за причините за затлъстяването с въпроса: „Колко важна е всяка от следните възможни причини за затлъстяване за вашите пациенти?“ За всяка причина (прекомерна консумация на храна, хранене в ресторант/заведения за бързо хранене, консумация на подсладени напитки (SSB), генетика/фамилна анамнеза и метаболитен дефект) лекарите посочват дали е много важно, донякъде важно, не много важно или не изобщо важно. Разделихме променливи за всяка причина, където 1 беше „много/донякъде важно“, а 0 не беше „много/изобщо не беше важно“. Ние категоризирахме всички причини за затлъстяването в три категории (биологично, индивидуално поведение и физически/социални фактори на околната среда) въз основа на концептуалните рамки, описани в докладите на Медицинския институт за затлъстяване от 2005 г. и 2012 г. 25, 26 Физически/социални фактори на средата се отнасят към неща, които влияят на индивидуалното поведение, но които обикновено са извън контрола на човека.

Въпроси за компетентност на лекарите, оценени от въпроса: „Моля, кажете ми дали сте съгласни или не със следните твърдения: чувствам се компетентно да давам диетични консултации на моите затлъстели пациенти; Чувствам се компетентно да давам консултации за упражнения на моите затлъстели пациенти; и обикновено успявам да помогна на пациентите си със затлъстяване да отслабнат. " За всяко твърдение лекарите посочват дали са категорично съгласни, донякъде са съгласни, донякъде не са съгласни или категорично не са съгласни с твърденията. Разделихме променливи за всяка компетентност, където 1 беше „категорично/донякъде съгласен“, а 0 беше „силно/донякъде несъгласен“.

статистически анализи

Извършихме описателни анализи за всички променливи. Т-тестовете бяха използвани за тестване на разлики по години след завършване на медицинското училище. Използвахме претегляне за справяне със систематичното недостатъчно представяне или свръхпредставяне на лекарските субпопулации в панела, отчитане на систематичен отказ по известни демографски характеристики на PCP и коригиране за отклонения от извадката поради разликите в процентите на липса на отговор.

Всички анализи бяха стратифицирани въз основа на години след завършване на медицинско училище, сравнявайки лекарите, завършили медицинско училище преди по-малко от 20 години (т.е. 1991 или по-късно), с PCP, завършили медицинско училище преди 20 или повече години (т.е. 1990 или по-рано). Среднопретеглената година на завършване на медицинското училище в нашата извадка е 1993 г. Ние избрахме да се разслоим по 20-годишния праг въз основа на предишни изследвания, които предполагат разлики в консултирането и проследяването на пациентите със затлъстяване сред тези две групи лекари.23 Проведохме и чувствителност анализи, използвайки 10 и 15 години от медицинското училище като прагове. Тези резултати не са включени, тъй като те не се различават съществено от 20-годишните точки. Те се предоставят от авторите при поискване. Статистическите анализи бяха извършени с помощта на софтуерния пакет STATA, V.11.0 (StataCorp LP, College Station, Тексас, САЩ), като бяха използвани SVY функции за адаптиране към сложния дизайн на проучването. Претеглената граница на грешка за проучването е ± 5,3%.

Резултати

От 145 000 лекари, 2010 бяха изпратени имейл адреси, покани 58 бяха върнати като неизпълними. Процентът на отговорите, изчислен като завършени интервюта за общия брой изпратени покани, е 25,6%.

Характеристики на пробата

Таблица 1 показва характеристиките на анкетираните. Характеристиките на ниво лекар са сравними с характеристиките на национално ниво, докладвани за семейните лекари/интернисти/общопрактикуващи лекари от AMA, с изключение на разпределението на годините след завършване на медицинско училище. Разпределението на нашата извадка имаше малко повече респонденти, завършили медицинско училище наскоро (през 2000 г.), отколкото националната извадка, докладвана от AMA (22% срещу 21%). По-конкретно, 49% от лекарите в извадката на AMA са завършили медицинско училище през 1990 г. или по-късно, в сравнение с 69% в нашата извадка. Голямо мнозинство от PCP (84%) съобщават, че около половината от пациентите в тяхната практика са били със затлъстяване, а 10% съобщават, че почти всички пациенти в тяхната практика са със затлъстяване. Почти всички лекари съобщават, че височината и телесното тегло на пациента са включени в диаграмите на пациентите, а 76% съобщават, че индексът на телесна маса (ИТМ) е включен в диаграмите на пациентите. Когато са помолени да оценят качеството на обучението, свързано със затлъстяването, 23% съобщават, че са получили добро обучение в медицинското училище, 35% съобщават, че са получили добро обучение в ординатурата и 60% съобщават, че са получили добро обучение за продължаващо медицинско образование.

Характеристики на изследваната проба (N = 500)

PCP перспективи за причините за затлъстяване

Таблица 2 описва перспективите на PCP за причините и решенията на грижите за затлъстяването, както и разликите в тези перспективи по брой години от завършването на медицинското училище (≥20 срещу Преглед на тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Възприемане на лекаря от първичната помощ за важността на възможните причини за затлъстяване, като цяло и по години след завършване на медицинско училище, N (%)

Наблюдавахме малко разлики в перспективите относно възможните причини за затлъстяване между лекари, завършили медицинско училище преди ≥20 години, в сравнение с тези, завършили медицинско училище. Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Перспективи на лекаря за здравен специалист, който е най-квалифициран да помогне на пациентите със затлъстяване да отслабнат или да поддържат тегло, от години след завършване на медицинско училище N (%)

PCP перспективи за решения за подобряване на грижите за затлъстяването

Таблица 4 показва перспективите на PCP за решения за подобряване на грижите за затлъстяването, свързани с обучението на лекари и промените, основани на практиката. По отношение на обучението, PCP, които са преминали известно обучение по грижи, свързани със затлъстяването (n = 313), обикновено съобщават, че това е полезно. По отношение на решения, базирани на практика за подобряване на грижите, 93% съобщават, че включването на ИТМ като пети жизненоважен знак би било полезно; 89% съобщават, че включването на съвети за диета/упражнения в диаграмите на пациентите би било полезно; 85% съобщават, че наличието на везни, отчитащи ИТМ, би било полезно; и 69% съобщават, че добавянето на ИТМ към диаграмите на пациентите би било полезно. Не са наблюдавани значителни разлики по години от завършването на медицинско училище с едно изключение. По-малко PCP, завършили медицинско училище в рамките на 20 години, се съгласиха, че ИТМ, докладван чрез везни, би бил полезен при лечението на пациенти със затлъстяване (81% срещу 89%; p = 0,02).

Перспективи на лекаря за първична помощ за решения за подобряване на грижите за затлъстяване, като цяло и по години след завършване на медицинско училище, N (%)

PCP съобщават за компетентност за грижа за пациенти със затлъстяване

Таблица 5 показва компетентността на PCP за лечение на пациенти със затлъстяване, общо и стратифицирана по години след завършване на медицинско училище. Почти всички PCP съобщават, че се чувстват компетентни, като предоставят консултации, свързани с диетата (90%) и консултации, свързани с упражнения (92%) на пациенти със затлъстяване. По-малко от половината (44%) обаче съобщават, че обикновено са успели да помогнат на пациентите със затлъстяване да отслабнат. PCP, завършили медицинско училище Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Лекарят съобщава за компетентност при лечението на пациенти със затлъстяване, общо и по години след завършване на медицинско училище, N (%)

Дискусия

Ограничените разлики между PCP, които наблюдавахме, може да предполагат, че обучението, свързано със затлъстяването, се е променило малко с течение на времето. Открихме малко доказателства, че неотдавнашен акцент върху свързаното със затлъстяването обучение в медицинския факултет е довело до значителни разлики в самооценяваната компетентност. Интересното е, че докато повечето PCP съобщават за компетентност в диетата и консултирането на физически упражнения при пациенти със затлъстяване, по-малко от половината отчитат успех в подпомагането на тези пациенти да отслабнат.

Необходими са бъдещи изследвания, за да се разбере по-добре кои компоненти на грижата за затлъстяването биха били най-добре обработени от PCP и кои компоненти на грижата за затлъстяването биха били най-добре обработени от диетолозите/диетолозите. Неотдавнашната работа идентифицира успешни модели, които включват предоставяне на подкрепа за отслабване от обучени треньори чрез дистанционни средства (например телефон, имейл и уеб-базирани модули, инструменти за самоконтрол и обратна връзка), заедно с PCP поддръжка31 и начин на живот, както и заместване на храненето или тегло -загуба на лекарство, избрано след консултация с PCP.32

Независимо от годините след завършване на медицинското училище, повечето лекари желаят базирани на практиката промени, за да улеснят подобрените грижи за затлъстяването. Лекарите одобриха използването на подходящо медицинско оборудване за настаняване на пациенти със затлъстяване, както и документиране на ИТМ в таблицата като важни промени в практиката. Такива промени биха осигурили точна идентификация и правилни грижи за пациентите със затлъстяване. И накрая, практиката би могла да подпомогне по-добре консултирането при затлъстяване, като включи съвети за диета и упражнения в таблицата, които лекарят да използва.

Има няколко ограничения за този анализ. Първо, нашите измерители на нагласите на лекарите не представляват пълния възможен спектър от измерители на нагласите в литературата (като възприемани умения33 или комфорт при грижа за затлъстели пациенти34), които могат да пристрастят резултатите ни към нула. Второ, някои от включените PCP може да са преминали задълбочено допълнително обучение по затлъстяване (считайки се за „специалисти по затлъстяването“), което би могло да повлияе положително на нашите резултати. Годините след завършване на медицинското училище са пример за вида на образованието, което са получили, но ние не можем да обясним огромните различия в учебните програми в медицинските училища. Трето, въпреки че проучването беше прегледано от експерти в областта на затлъстяването и първичната помощ, както и пилотно, тествано за разбираемост, възможно е лекарите да интерпретират диференцирано някои от въпросите. Четвърто, степента на отговор може да ограничи обобщеността на тези резултати до всички PCP в САЩ.

В заключение, това проучване предполага малко разлики в перспективите на PCP относно причините за затлъстяването или решенията за подобряване на грижите за пациентите със затлъстяване, независимо кога са завършили медицинско училище. Наблюдаваните от нас разлики предполагат, че лекарите с по-малко от 20 години след завършване на медицинското училище по-често признават социалните детерминанти като причини за затлъстяването и също така съобщават, че се чувстват по-успешни, помагайки на пациентите със затлъстяване да отслабнат. Резултатите от наскоро завършеното проучване POWER предполагат, че наличието на PCPs играе поддържаща роля за здравните треньори за отслабване - като например преглед на напредъка на пациентите и използване на тази информация за предоставяне на основни насоки и мотивация - може да бъде един ефективен модел.31 За да започнете подобряването на грижите за затлъстяването, медицинското образование трябва да се съсредоточи върху подобряването на тези умения, свързани със затлъстяването, PCPs се чувстват най-квалифицирани за предоставяне, както и промяна на състава на здравните екипи и практическите ресурси.