Резюме

Определете проблема

Обхват.

Измерението на наличността/удобството на храната, което е получило значително внимание в последно време в литературата, е кварталният достъп до здравословни храни. Кварталите, които предлагат достъп до висококачествени храни, се теоретизират за подобряване на индивидуалното ниво на диета и резултатите от теглото на хората, живеещи в тези квартали. През последните няколко десетилетия имаше значителни промени в хранителната среда, които бяха широко свързани с диетичното поведение и затлъстяването (1, 2). В допълнение, съседските среди получиха значително внимание в последните местни, държавни и национални инициативи за предотвратяване на затлъстяването, с особен акцент върху хранителните пустини или районите с лош достъп до здравословни храни (3–6). Въпреки това, литературата с голямо напречно сечение се състои от проучвания, които се различават по географско покритие, в методи за оценка на експозицията на околната среда и в статистическо моделиране на асоциации, като правят сравнения между изследванията сложни. В допълнение, има хетерогенност в асоциациите между излагането на околната среда и здравните резултати по отношение на раса/етническа принадлежност, пол, регион и градско развитие, което също води до сложност при тълкуването на констатациите.

храна

Тежест.

Повсеместният достъп до енергийно гъсти храни и напитки засяга здравето на хората по целия свят (7). Относителните разходи за плодове и зеленчуци са се увеличили значително в сравнение с цените на рафинираните зърнени храни и захарта, което прави достъпа до всички видове преработени храни постепенно по-лесен в рамките на редица нива на доходите (7–9), въпреки че хората с ниски доходи са особено засегнати от тази ценова структура (10–13). Като цяло достъпът до храни и напитки е станал изключително лесен, с нарастващ брой продажби от различни източници, включително автомати, аптеки, книжарници, магазини за хардуер и големи магазини. Например данните от Scan Track на място за продажба от Nielsen показват, че през 2008 г. са били похарчени 10 милиарда долара за хранителни стоки в американските дрогерии, което възлиза на общо 3 трилиона калории (B.M. Popkin, непубликувани данни, 2011 г.).

Характеристики на засегнатите.

Въпреки че кварталните хранителни среди могат да имат някаква степен на влияние върху всички жители, уязвимите субпопулации могат да бъдат особено изложени на риск (14–16), като се има предвид наблюдаваният диференциран достъп до хранителни ресурси (17–23). И все пак има несъответствия в доказателствената база, което предполага нюансирана връзка между околната среда и затлъстяването (5, 16, 24). Различията в наличността и разходите за по-здравословни хранителни продукти, както и други фактори на индивидуално ниво могат значително да ограничат възможността за здравословно хранене сред по-заможните лица. Например, поради предполагаемите разходи или други бариери (25), хората с ниски доходи могат да бъдат по-чувствителни към сигнали, свързани с наличието на заведения за бързо хранене (26). И все пак, изборът на магазини, възприеманото качество на наличната продукция и моделите на купуване от потребителите също играят важна роля за наличието на храни в бедни квартали (27). Съществуват и значителни разлики в достъпа до здравословни храни в селските и градските условия (28), въпреки че това е относително недостатъчно проучена област. Тази относително малка литература предполага, че селските и по-малко градските райони са също толкова, ако не и по-малко, подслушвани (29–34). Ограничените изследвания върху хранителната среда на имигрантските и латино популациите предполагат, че и тези популации са проблем (35–37).

Критичен преглед

Малко проучвания включваха надлъжни измервания на социални, изградени и икономически фактори и тяхната връзка със здравето, въпреки призивите за жизнен курс и надлъжни проучвания (80–82). Наскоро проведена съвместна работна среща на Института по медицина и Националната академия на науките относно пустините с храни установи, че изследванията в напречно сечение предлагат достатъчно основание за целенасочено разполагане на нови супермаркети и фермерски пазари в градски квартали и квартали с нисък социално-икономически статус, но докладът от семинара също отбелязва липса на надлъжни изследвания, свързващи целевото настаняване с подобрената диета и здравето (81). И все пак политиката се придвижи напред като част от последните местни, държавни и национални инициативи за предотвратяване на затлъстяването, като се обърна специално внимание на хранителните пустини (3-5, 83, 84). Ясно е, че има интерес към намаляване на различията в затлъстяването, но концептуалните и методологичните предизвикателства, лежащи в основата на доказателствената база, затрудняват пълното разбиране на вероятното въздействие на тези промени в политиката (85).

Има много бариери пред постигането на здравословна диета предвид настоящата хранителна среда, но хората с расово/етническо малцинство и нисък социално-икономически статус са изправени пред особено силни бариери пред постигането на здравословна диета (19, 86–90). Независимо от това, концепцията за хранителните пустини е противоречива (91, 92). Въпреки че хората с по-ниски доходи плащат повече за храна (10), няколко проучвания показват, че доказателствата, че бедните райони имат по-голям достъп до бързи храни и намален достъп до супермаркети, са смесени (16, 23, 91, 93–95). Всъщност въпросът може да е по-сложен от простото осигуряване на допълнителни супермаркети и хранителни магазини, без допълнителна подкрепа за подобряване на поведението на индивидуално ниво. Възможно е подобни усилия да бъдат съчетани с промоция, образование и стимули за закупуване на по-здравословни храни (49).

Част от методологичните ограничения в тази област на изследване са свързани с измерването и характеризирането на хранителната среда. Повечето изследвания определят кварталите въз основа на административни граници, като окръзи (96), преброителни групи (97–99) или жилищни буфери (49, 100, 101). Въпреки че тези граници са лесно достъпни и евтини, те са донякъде произволни и може да не съответстват на това, което населението in situ може да счита за квартал. Кварталните граници са сложни за дефиниране и могат да се определят от транспортни модели, социални мрежи, близост до ресурси и др. Тази хетерогенност в определенията за квартали несъмнено допринася за смесени открития в литературата. По същия начин относително малкият географски обхват на много изследвания, както и липсата на вариации в мерките за околната среда (21, 22, 37, 55, 79, 102–106) може да са в основата на смесените констатации в литературата.

Съществува и значителна липса на последователност в статистическата корекция за фактори, корелирани със социодемографските характеристики на квартала и независимо свързани с наличието на хранителни ресурси (16, 102, 104, 107–109). Например броят и разпределението на хранителните ресурси (например ресторанти, супермаркети) са свързани с общото градско развитие. Мащабиране на ресурсите по население (т.е. броя на ресурсите на 10 000 население) (110) може да се обърне към разположението на търговски обекти според гъстотата на населението и социодемографските характеристики. Освен това мерките, мащабирани по пътищата (брой на ресурсите на миля на пътя) (4, 111, 112), могат да представляват концентрацията на ресурси по пътищата за достъп и могат да помогнат за адаптиране към цялостната търговска дейност, докато отчитането на собствеността на автомобила може да изясни използването на местните ресурси ( 113), а съотношението на заведенията за бързо хранене към другите ресторанти може да изясни избора на ресторанти (70, 76). Необходимо е подобряване на мерките за околна среда за по-добро изолиране на влиянието на кварталните хранителни ресурси.

Друго методологично ограничение се отнася до взаимозависимостта на кварталите, хранителните ресурси и индивидите, което в голяма степен е игнорирано. Изследванията на околната среда в напречно сечение са особено проблематични, тъй като кварталите и индивидуалното поведение се развиват с течение на времето чрез сложни, взаимосвързани процеси (114). Сложността е свързана с вземането на решения на жилищно ниво на индивидуално ниво, както и целенасоченото разположение на ресурсите на хранителната среда в социалното и географското пространство. И двата процеса са слабо проучени (115).

От индивидуална страна финансовите или социалните ограничения и предпочитанията за обитаване определят избора и движението на жилищата (116). Изборът на жилища се случва последователно и целенасочено и е възможно предпочитанията на индивидуално ниво за здравословен начин на живот (включително диета и физическа активност) да участват в процеса на вземане на решения в жилищата (117, 118). Изборът на жилищно място е функция на потреблението на удобства, като наличие на паркове, пътеки и съоръжения за отдих (119, 120); хедонистични стойности на собствеността и заплати (121, 122); и образователни ресурси, престъпност и близост до магазини в непосредствена близост (123). Повечето изследвания предполагат, че не се случва селективна миграция, която да се възползва от такива удобства (115, 124, 125). Като цяло изследванията в напречно сечение игнорират тези динамични взаимодействия и по този начин могат да доведат до пристрастни оценки на връзките между хранителната среда и поведението, свързано със затлъстяването (126).

Въпреки че тези жилищни предпочитания на индивидуално ниво са важни, целенасоченото разположение на ресурсите на хранителната среда в социалното и географското пространство е изключително уместно, но недостатъчно проучено. Градоустройствениците сами избират местата, където ще бъдат разположени съоръжения, въз основа на сложен набор от фактори, някои от които се определят от търсенето (127, 128); местоположението на ресторантското благоприятства естетически приятните места за ресторанти с пълен набор от услуги и зони с голям трафик за заведения за бързо хранене (129), както и характеристиките на близките жители (130). И все пак в рамките на този процес приемът на храна на индивидуално ниво обикновено не се разглежда (131). Въпросът е от значение, тъй като ресторантите и супермаркетите могат да бъдат разположени в райони с голямо търсене, като по този начин се създава потенциал за обратна причинно-следствена връзка. По същия начин районите с инфраструктура и ресурси могат да привлекат жители, които са по-склонни да използват тези съоръжения и ако тези механизми не бъдат отчетени, констатациите могат да бъдат замърсени по такъв начин, че или да надценят или да подценят въздействието си.

Предложена бъдеща програма за научни изследвания

Както отбелязват прегледите по тази тема, много от пречките пред напредъка са свързани с естеството и качеството на данните на ниво квартал (135–137). Като се има предвид липсата на данни за надлъжна хранителна среда, свързани с висококачествени надлъжни здравни данни на индивидуално ниво, има ясна нужда от по-добри ретроспективни данни за въвеждането, обновяването и затварянето на хранителните ресурси. В допълнение, висококачествените данни от хранителни магазини и ресторанти, свързани с модели на закупуване, решения за местоположение и общи продажби, също биха били много полезни за разбирането на тези асоциации. Като се има предвид настоящият фокус върху адресите на жилищата, има малко разбиране за множество среди (например квартали около работното място или училище, коридори за пътуване между дома и работата), които оказват влияние върху затлъстяването и свързаното със затлъстяването поведение. Необходими са по-широки проучвания на места, различни от жилищната среда.

Като се има предвид, че по-голямата част от публикуваните данни за хранителната среда се основават на търговски бази данни, които се фокусират по-скоро върху присъствието или отсъствието, отколкото върху качеството на предоставяните услуги или храни, съществува голяма разлика в пълното разбиране как хората използват хранителните ресурси. В допълнение, търговските бази данни предоставят временни снимки на съоръжения; има ограничени подробности относно точния график на отваряне и затваряне на съоръженията и валидността на тези търговски източници варира от добри до съмнителни (138–140). Освен това разчитането на традиционни съоръжения за хранителни ресурси може да пропусне възможностите за закупуване на пресни плодове и зеленчуци на други места, като доларови магазини (141), ъглови магазини (64, 65, 142) или tiendas (36), или от заведения за бързо хранене извън традиционните локални вериги (143), както и от различни недостатъчно проучени хранителни ресурси, като магазини за железария или дрогерии. Всъщност политиката надминава научните изследвания на тази сцена; например усилията на Белия дом с Walgreens имат за цел да превърнат поне 1000 от своите магазини в магазини за хранителни оазиси, като продават цели плодове и зеленчуци, готови плодови салати, зелени салати, хляб и готови ястия (84).

Изследванията върху хранителната среда и поведението на индивидуално ниво се ограничават от липсата на информация за процеса на вземане на решения, в основата на моделите на закупуване. Настоящата литература идентифицира връзките между магазините и ресторантите и поведението, свързано със затлъстяването или затлъстяването, но малцина идентифицират качеството на предлаганите храни (56, 144–148), моделите на закупуване (149) и видовете храни, закупени и приготвени след закупуване. Тази липса на внимание може също да лежи в основата на смесените констатации за близост до супермаркети и диета на индивидуално ниво (81, 150). Неотдавнашната работа с внимание както на общността, така и на хранителната среда на потребителите предоставя много по-големи подробности за измеренията на достъпа и наличността на храни (151) и представлява силна насока за бъдещата работа. Също така има голяма нужда от статистически методи, които могат да отчетат процеса, чрез който се създават и разширяват съоръженията за храна и дейности, както и селективната миграция, 2 източника на пристрастия, които не са адресирани в настоящата литература.

Предвид сложността, свързана с връзката между хранителната среда, диетичното поведение на индивидуално ниво и затлъстяването, се препоръчва системно ориентирана многостепенна рамка (152). В идеалния случай рандомизираните експериментални проучвания биха предоставили подробностите, необходими за разбиране на въздействието на околната среда върху здравето, но такива изследвания са неетични или невъзможни (153–155). Иновативните дизайни на проучвания, като естествени експерименти или рандомизирани проучвания, също са от решаващо значение за разбирането на причинно-следствените ефекти на кварталите върху здравето (126, 156). Въпреки призивите за строги експериментални проекти (1) и някои рандомизирани контролирани проучвания в Обединеното кралство (91, 157–159), има много малко такава литература. В 1 от малкото квазиекспериментални проучвания Cummins et al. (160) изследва промените в консумацията на плодове и зеленчуци след откриването на магазин от тип супермаркет в Обединеното кралство и открива подобни модели в сравнение с контролния квартал. Cummins et al. (157) отчита най-големите подобрения в приема на плодове и зеленчуци сред тези, които са приели нов супермаркет като основен магазин за храни, предполагайки, че популяризирането на съществуващи, нови или подобрени хранителни ресурси е важен компонент на успешните политики.

Наблюдателните подходи, които могат да имитират рандомизирани контролирани проучвания, са друга потенциална посока (155, 161). С по-добри методи за прецизно измерване на промените в хранителната среда с течение на времето, може да е възможно да се прецени дали подкрепата за околната среда за здравословно диетично поведение се превръща в подобрения в резултатите от поведението и теглото. Справянето с ключови неизмерени предиктори на избора на местоположение, които се различават във времето, като промяна в семейния или трудовия статус (162), изисква инструментални променливи (163) или едновременни стратегии за уравнение (115), които използват надлъжни данни, които могат да дадат по-задълбочено разбиране на тези сложни отношения. По същия начин иновативните симулационни проучвания могат да бъдат полезни при прогнозиране на промените в теглото с прилагането на политиката, насочена към достъпа до храна (164).

Съществуват обаче ограничения на иновативните методи, като базирани на агенти модели, тъй като тези изчислителни модели зависят от теоретични или симулирани данни и връзки и обикновено предоставят набор от възможни резултати, а не конкретни прогнози (155, 165, 166). Освен това тези методи може да не се справят със селективността на жилищата и грешката при измерване и по този начин могат да доведат до подвеждащи резултати (133). Хибриден подход, който използва симулационни методи за проследяване на въздействието на ключови обяснителни променливи върху резултатите във времето и включва внимание към параметризиране, калибриране на уравнения и алгоритми и прозрачност на модела (т.е. стандарти за отчитане и валидиране), може да увеличи полезността на модели, базирани на агенти.

С всички методологични постижения все още е критично да се обърне внимание на хетерогенността в екологичните ефекти. Очевидно има субпопулации с висок риск от затлъстяване, особено с ниски доходи, етнически малцинства, имигранти и жители на вътрешния град. Например за супермаркетите за успешно подобряване на диетите може да е необходимо насърчаване на съществуващите ресурси в целевите групи (158), както се вижда от последните усилия в Ню Йорк с програмата Healthy Bodegas (167) и във Филаделфия с инициативата Healthy Corner Store ( 168). Освен това подобряването на кварталните ресурси трябва да се прецени спрямо (или в допълнение към) алтернативни подходи, като данъчно облагане, субсидиране или стимули [напр. Програми за упражнения с намалени разходи, подсладена захар данък (169)] Прякото сравнение на различни политически стратегии с използването на общи здравни показатели може да улесни изготвянето на политики, основани на факти (170).

Тъй като политиките като инициативата за финансиране на здравословни храни (83) и въвеждането на нови хранителни магазини и промените в настоящите хранителни магазини (84) продължават напред, това е критично важно за стриктна оценка на тези промени. Такива оценки липсват (81). Екип от експерти наскоро представи редица препоръки за подобряване на методологиите за изследване на околната среда и политиката, като оценката на „естествените експерименти“ получи особено висока препоръка (171). В друга статия набор от изследователи предложи набор от въпроси, предназначени да оценят сложното обществено здраве и по-широките социални интервенции по отношение на процеса и въздействието на промените в политиката (172). В крайна сметка тези подходи са необходими за пълно разбиране на въздействието на политиките и промените в областта на околната среда и за максимално използване на оскъдните ресурси, особено в кварталите с ниски доходи.

В обобщение, съществува голяма нужда от висококачествени надлъжни данни и строги аналитични методологии, за да се разбере напълно връзката между наличността/удобството на храната и затлъстяването. Очевидно са необходими подобрения в качеството и дълбочината на данните, свързани с достъпа и наличността на храни, както и поведенчески данни за модели на закупуване и взаимодействия с хранителната среда, заедно с по-голямо внимание към хетерогенността между субпопулациите. Съществува също така голяма нужда от иновативни аналитични инструменти за моделиране на тези отношения в многостепенен и системен подход, който може да отчете селективността на жилищата и целенасоченото разположение на съоръженията. Тъй като политическите промени в хранителната среда се придвижват напред, стриктната и научна оценка на промените в околната среда и тяхното въздействие върху избора и поведението на индивидуално ниво на хранене и по-нататъшното влияние върху телесното тегло е необходим компонент.

Благодарности

Единственият автор носи отговорност за всички части на ръкописа.